2015德州醫保新政解讀
2015德州醫保新政解讀 20多項病癥納入報銷(xiāo)范疇
從2015年1月1日起，我市將執行新的城鄉居民醫療保險政策。新政策在保險費的籌集標準、住院結算手續、報銷(xiāo)比例、藥品目錄、醫療保險關(guān)系轉換和銜接等均有調整，將為參保居民帶來(lái)更多實(shí)惠。“我想問(wèn)一下生育住院費用能夠補助多少?”12月1日，德州市人社局、德城區人社局在市中心廣場(chǎng)就城鄉居民社會(huì )保險現場(chǎng)宣傳，很多市民駐足“研究”新政或是咨詢(xún)自身遇到的問(wèn)題。
當天現場(chǎng)宣傳包括城鄉居民養老保險政策和城鄉居民醫療保險政策，養老保險方面2014年已陸續實(shí)行一些新政策。新農合與城鎮居民醫療保險正式并軌為城鄉居民醫療保險，2015年開(kāi)始實(shí)施。
據了解，我市規定，本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、國家和省市規定的其他人員，都應參加居民醫療保險。居民醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實(shí)行市級統籌，全市統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經(jīng)辦流程、統一信息管理。通過(guò)實(shí)行市級統籌，既增強了抗風(fēng)險能力，也有利于全市居民享受平等的醫療保險待遇。
據介紹，對2015年以后的個(gè)人繳費和政府補助標準，由市人社局會(huì )同市財政局進(jìn)行調整。每年9月1日至12月31日為下一醫療年度繳費期。居民以家庭為單位由其戶(hù)籍所在地鄉鎮政府(街道辦事處)負責代收代繳;在校學(xué)生(含托幼機構兒童)由學(xué)校負責代收代繳(已經(jīng)以家庭為單位參保的學(xué)生學(xué)校不再繳納);全日制大中專(zhuān)院校的學(xué)生以繳費時(shí)年度個(gè)人繳費標準按學(xué)制繳費，已經(jīng)按學(xué)制繳費的，學(xué)制內個(gè)人繳費標準提高時(shí)不再補繳。新生兒自出生之日起隨母親參保狀態(tài)享受本年度醫療保險待遇;母親未參加居民醫保的，在新生兒出生6個(gè)月內辦理參保繳費手續后，享受自出生之日起本年度內的居民醫療保險待遇。
政策解讀>>
本報記者就城鄉居民醫保新政中，關(guān)注度較高的問(wèn)題進(jìn)行詳細了解，現對其進(jìn)行詳細解讀。
20個(gè)病種實(shí)行特殊疾病門(mén)診政策
我市規定，享受醫療保險待遇期為下一年1月1日至12月31日(按學(xué)制繳費的全日制大中專(zhuān)院校學(xué)生，按學(xué)制享受醫療保險待遇)。參保居民應享受的醫療保險待遇包括：住院待遇、特病門(mén)診待遇、普通門(mén)診待遇、大病待遇。
1、政策范圍內住院費用的醫療待遇：三級醫院起付標準700元，報銷(xiāo)比例60%;二級醫院起付標準500元，報銷(xiāo)比例75%;一級醫院起付標準實(shí)施基本藥物制度的`一級醫療機構200元，未實(shí)施的500元，報銷(xiāo)比例為85%。
其中，一個(gè)醫療待遇年度內第2次(含以后)住院起付標準降低100元�；踞t療保險統籌基金年度最高支付限額為15萬(wàn)元。
2、特病門(mén)診待遇：參保居民患肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎(活動(dòng)期)、股骨頭壞死、高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥)、肺心病、系統性紅斑狼瘡(合并癥)、再生障礙性貧血、器官或組織移植術(shù)后、白血病、重性精神病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、重癥肌無(wú)力、骨髓增生異常綜合征、兒童腦癱等20個(gè)病種，實(shí)行特殊疾病門(mén)診政策，享受住院報銷(xiāo)待遇。
3、普通門(mén)診待遇：鄉鎮(社區衛生服務(wù)中心)級定點(diǎn)醫療機構，門(mén)診觀(guān)察(輸液)無(wú)起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例50%，每人每日基金支付不超30元，每人每年封頂1000元。普通門(mén)診無(wú)起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例50%，每人每年70元封頂。辦理了異地居住就醫手續的參保人員，不納入普通門(mén)診統籌范圍。
病情危急轉院住院7日內到社保機構辦手續
在本地醫院就醫，參保人員應持身份證、戶(hù)口簿、社�？ǖ认嚓P(guān)證件資料到定點(diǎn)醫院辦理住院手續。醫療終結后，參保人員與醫院結算個(gè)人自負部分，其余費用由社保經(jīng)辦機構與醫療機構結算。
轉外就醫時(shí)，參保人員因病情需要轉外地醫院住院治療的，須經(jīng)當地最高級別的定點(diǎn)醫院出具轉院手續，并報社保經(jīng)辦機構備案，轉入醫院一般應為當地三級醫保定點(diǎn)醫院。病情危急，未按規定辦理轉院手續的，住院7日內(須在出院前)報社保經(jīng)辦機構辦理轉院、備案手續。在市外非聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準1000元，個(gè)人先自付10%，剩余部分與市內三級醫院住院報銷(xiāo)比例相同。在市外聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)生的政策范圍內住院費用即時(shí)結算，起付標準、報銷(xiāo)比例按省有關(guān)規定執行。
異地就醫的，辦理異地居住就醫手續的參保人員，在居住地選定2家居民醫保定點(diǎn)醫療機構，作為本人就醫的醫療機構，并填寫(xiě)《居民異地居住就醫定點(diǎn)醫院登記表》，憑臨時(shí)居住證、證明等資料，報參保地社會(huì )保險經(jīng)辦機構備案�；疾∽≡汉髴谧≡�7日內(出院前)將住院日期、醫院名稱(chēng)、病區床位、疾病診斷等住院信息報參保地社保經(jīng)辦機構備案。醫療終結后，在市外聯(lián)網(wǎng)醫院的即時(shí)結算;在市外非聯(lián)網(wǎng)醫院住院的，到參保地社保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。(注：未聯(lián)網(wǎng)結算需辦理上述報銷(xiāo)手續時(shí)，需持發(fā)票原件、費用明細匯總清單、住院病歷復印件、身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證明材料到當地社保經(jīng)辦機構報銷(xiāo))
熱點(diǎn)問(wèn)題解答>>
記者：參保女性人員生育費用報銷(xiāo)標準是多少?
女性參保居民的生育住院費用，自然分娩補助800元，剖宮產(chǎn)補助1000元。
記者：對意外傷害費用報銷(xiāo)是如何規定的?
參保居民因無(wú)責任方造成的意外傷害，政策內的住院醫療費用，起付線(xiàn)以上部分按30%報銷(xiāo)，轉外地治療的按規定辦理轉院手續，治療終結后，回參保地報銷(xiāo)。
記者：對困難群體如何收繳保費?
農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)縣(市、區)政府批準的其他人員，個(gè)人繳費部分通過(guò)城鄉醫療救助等渠道予以資助，以減輕困難群眾的繳費負擔。
記者：對連續繳費的有什么優(yōu)惠政策?
2015年起居民連續繳費滿(mǎn)5年的，報銷(xiāo)比例提高1個(gè)百分點(diǎn);滿(mǎn)10年以上的，提高2個(gè)百分點(diǎn)。
記者：對居民醫保的藥品目錄是怎樣規定的?
按照省規定，居民醫保執行全省統一的藥品目錄，約2400種。
記者：對居民醫療保險關(guān)系如何轉換和接續?
自2015年起，參保人成年以后的繳費年限按4折1的比例，退休時(shí)折算為職工醫保繳費年限，使居民醫保和職工醫保實(shí)現了順暢銜接。
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