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《淮安市基本醫療保險門(mén)診特定項目管理辦法》2015施行
《淮安市基本醫療保險門(mén)診特定項目管理辦法》今年起施行
1月8日訊 昨日，記者從市醫保中心了解到，我市自今年1月1日起施行《淮安市基本醫療保險門(mén)診特定項目管理辦法》，對基本醫療保險門(mén)診特定項目實(shí)行統一管理，門(mén)診特定項目的范圍擴大，全市統一增至15類(lèi)，同時(shí)對門(mén)診特定項目的起付標準和費用額度也作了統一規定。
門(mén)診特定項目增至15類(lèi)
什么是門(mén)診特定項目?“是不是‘門(mén)特項目’，首先要經(jīng)過(guò)參保地醫療保險經(jīng)辦機構審核。”據市醫保中心工作人員金大勇介紹稱(chēng)，“門(mén)特項目”是指，經(jīng)確認在門(mén)診治療的費用可以列入職工或城鎮居民基本醫療保險統籌基金(含補充醫療保險基金)的疾病。”一般情況下，門(mén)診特定項目有診斷明確、治療周期長(cháng)、醫療費用高等特點(diǎn)。
從今年起，屬于我市門(mén)診特定項目的疾病有15類(lèi)，分別是：惡性腫瘤門(mén)診放化療、系統性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術(shù)后抗排異反應治療、慢性肝炎(含肝硬化)、支架術(shù)后抗凝治療(一年)、冠心病、高血壓(很高危)、重度糖尿病、精神類(lèi)疾病、惡性腫瘤術(shù)后、結核病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤內分泌治療、帕金森病。
“新辦法最大的變化就是進(jìn)一步擴大了門(mén)診特定項目的范圍。”金大勇以市區舉例稱(chēng)，原管理辦法中規定的是12類(lèi)“門(mén)特”項目，新辦法在原來(lái)基礎上新增了再生障礙性貧血、惡性腫瘤內分泌治療、帕金森病這3類(lèi)病種。
患者就醫實(shí)行“三定”管理
新辦法中規定，門(mén)診特定項目患者，門(mén)診就醫需要“定醫療機構、定診療范圍、定費用額度”。
其中，“定醫療機構”是指，參�；颊咝枰诨踞t療保險定點(diǎn)醫療機構范圍內就醫，若參�；颊咴诋惖鼐幼』蚬ぷ�，在一個(gè)自然年度內，應到備案時(shí)指定的一家異地定點(diǎn)醫療機構就診;“定診療范圍”是指，花費的藥品費、治療費、檢查費等醫療費用，應在江蘇省基本醫療保險藥品目錄的規定內，如不在目錄內，其費用醫療保險統籌基金不予支付;“定費用額度”則意味著(zhù)，參�；颊咴陂T(mén)診特定項目政策規定內的醫療費用，在起付標準以上、定額標準以?xún)鹊�，可以由醫療保險統籌基金按照本地相應等級醫療機構住院報銷(xiāo)比例予以支付;當年超過(guò)定額標準的部分，醫療保險統籌基金則不給予支付。
那么，新辦法中規定的，門(mén)診特定項目的起付標準和定額標準分別是多少?據介紹，門(mén)診特定項目的起付標準統一為：精神類(lèi)疾病300元，其他病種750元。在一個(gè)自然年度里，再生性障礙性貧血的定額標準是15000元，支架術(shù)后抗凝治療(一年)是10000元，惡性腫瘤內分泌治療是8000元，冠心病、高血壓(很高危)、重度糖尿病、精神類(lèi)疾病、惡性腫瘤術(shù)后均是3000元，結核病是2000元。而對于惡性腫瘤門(mén)診放化療、系統性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術(shù)后抗排異反應治療，以及在傳染病醫院或縣(區)醫院傳染科收治的慢性肝炎(含肝硬化)等“門(mén)特項目”醫療費用與住院醫療費用之和，在醫療保險統籌基金最高支付限額之內，按照規定比例給予支付。
如何申請門(mén)診特定項目待遇?
“參保者首先要向參保地的定點(diǎn)醫療機構提出書(shū)面申請，并由定點(diǎn)醫療機構相關(guān)科室的醫生填寫(xiě)診斷依據、治療用藥方案，經(jīng)醫院醫療保險科初審同意，報參保地醫療保險經(jīng)辦機構。”金大勇告訴記者，醫療經(jīng)辦機構將會(huì )對申報的材料進(jìn)行評審鑒定，建立門(mén)診特定項目管理檔案。“原則上，門(mén)診特定項目在每年底評審鑒定一次。”
另?yè)私�，如果參保人患有其他診斷明確、治療周期長(cháng)、門(mén)診費用高但不在規定的15類(lèi)病種的特殊疾病，可以按規定程序申報，在年度評審時(shí)提交專(zhuān)家鑒定。“原則上，市直參保人在三級以上綜合醫院申報，縣區參保人在二級以上綜合醫院申報。”經(jīng)過(guò)鑒定、審核確認后，政策范圍內門(mén)診醫療費用的定額標準是3000元。
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