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江蘇農村醫療保險報銷(xiāo)范圍規定
江蘇農村醫療保險報銷(xiāo)范圍
參合農民可以在區內所有定點(diǎn)醫療機構自主擇醫，村衛生室由村醫向鎮衛生院提出申請，鎮衛生院按鎮村衛生服務(wù)管理一體化要求進(jìn)行考核確認，方可納入合作醫療的服務(wù)機構。
轉診者應經(jīng)區二級定點(diǎn)醫療機構轉至市級以上醫療機構就診。危、急、重病人可先轉院救治，7天內補辦手續;轉院手續一次有效，再次轉院需重新辦理。
第十七條新型農村合作醫療用藥報銷(xiāo)范圍：村醫依據《江蘇省鄉村醫生基本用藥目錄》使用的藥費;鎮級(含)以上定點(diǎn)醫療機構的住院及門(mén)診、區級限定專(zhuān)科門(mén)診依據《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫》(2005年版)使用的藥費。
第十八條新型農村合作醫療費用的補償分為門(mén)診定額補償、住院補償和大病統籌補償等。
(一)門(mén)診定額補償:新型農村合作醫療費用門(mén)診定額補償標準為以戶(hù)為單位，按每人每年20元標準建立家庭門(mén)診統籌資金，家庭參合人員可統籌使用。
補償范圍及比例為：村衛生室藥費的40%、鎮衛生院藥費、治療費、檢查費的40%;區級專(zhuān)科中兒科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費的30%、中醫科中草藥藥費的30%，區疾病預防控制中心結核病門(mén)診藥費及婦保所婦女病查治期間藥費的30%。
上述補償費用在家庭門(mén)診統籌資金中列支，家庭門(mén)診統籌資金結余不退還，可結轉下年度使用;對全家戶(hù)口遷出本區以外的，余額可以退還。
家庭門(mén)診統籌資金用完后每人可繼續享受最高300元的門(mén)診補償，用于在區、鎮級定點(diǎn)醫療機構規定范圍內門(mén)診費用的補償，補償范圍同家庭門(mén)診統籌補償，比例為30%。
(二)住院補償：可報銷(xiāo)住院醫療醫藥費累計5000元以?xún)鹊牟糠址旨壈床煌壤o予補償：鎮級定點(diǎn)醫療機構為50%，區級定點(diǎn)醫療機構為40%，市級以上轉診醫院為35%。鼓勵參合人員就近治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，節約資金。
(三)大病統籌補償：在區內定點(diǎn)醫療機構及符合轉診程序的市以上轉診醫院，年度內累計可報銷(xiāo)住院醫藥費用超過(guò)5000元的參合者可享受大病統籌補償，其可報銷(xiāo)住院醫藥費用5000元以上的部分以下比例給予補償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。
(四)特殊病種的補償：腎功能不全血透治療、腫瘤門(mén)診放化療以及器官移植的門(mén)診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報銷(xiāo)規定的門(mén)診費用憑門(mén)診處方、發(fā)票，按照住院及大病統籌有關(guān)規定給予補償。
參合對象必須在確診后的七日內持二級以上(含二級)定點(diǎn)醫療機構的正規確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮合管辦登記。
(五)大額費用慢性病門(mén)診補償：慢性病患者當年度在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診藥費累計1000元以上部分按照20%比例補償，每年度內最高補償限額為1500元，以上補償費用先從門(mén)診統籌賬戶(hù)列支。
(六)單病種定額補償：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，符合轉診程序區級及以上補1000元、鎮級補1200元，不符合轉診程序補750元;白內障超聲乳化術(shù)，符合轉診程序補500元;不符合轉診程序補375元。
不符合轉診程序自行住院治療的，按照上述住院補償及大病統籌補償同檔標準下降十個(gè)百分點(diǎn)補償。
住院一次性檢查、治療及材料費用超過(guò)200元以上部分按30%折算納入可報銷(xiāo)范圍補償。
住院及大病統籌補償每人每年度內最高補償限額為60000元，住院與大病統籌分段按比例報銷(xiāo)，不重復補償，大病統籌按季結算。
第十九條合作醫療資金補償的程序：
(一)門(mén)診報銷(xiāo)：憑村醫合作醫療專(zhuān)用處方(處方發(fā)票合一)、鎮衛生院及區級定點(diǎn)醫療單位專(zhuān)科門(mén)診正規收費收據、合作醫療證、用藥清單(處方)到鎮合管辦報銷(xiāo)。
(二)住院報銷(xiāo)：憑合作醫療證、出院小結、正規住院收費收據、住院費用清單和轉診證明在出院一月內到鎮合管辦辦理報銷(xiāo)，其中可報銷(xiāo)費用5000元以?xún)仍阪偤瞎苻k直接補償，超過(guò)5000元的部分由鎮合管辦初審報區合管辦審核累計，納入大病統籌，每季度進(jìn)行一次報銷(xiāo)。
(三)特殊病種的補償：憑合作醫療證、門(mén)診收費收據、用藥清單和二級以上定點(diǎn)醫療機構疾病診斷證明原件，由鎮合管辦對其材料進(jìn)行初審后報區合管辦審核，按照住院及大病統籌有關(guān)規定在鎮區分別給予補償。
(四)大額費用慢性病門(mén)診補償：憑合作醫療證、門(mén)診收費收據、清單和二級以上定點(diǎn)醫療機構疾病診斷證明原件，由鎮合管辦對其材料進(jìn)行初審后報區合管辦審核，按有關(guān)規定給予補償。
第六章非補償范圍
第二十條在就醫過(guò)程中發(fā)生的下列費用，不屬于新型農村合作醫療統籌基金補償范圍：
(一)非合作醫療管理部門(mén)組織的體檢和預防保健用藥、預防接種(注射)費用;在各級醫療機構發(fā)生的非基本醫療(主要指高檔病房、特種病房、特需護理、家庭病床等)和康復性醫療的費用;
(二)城鎮職工基本醫療保險規定的自費藥品和不予報銷(xiāo)的診療費用等;未經(jīng)物價(jià)和衛生部門(mén)批準的醫療機構醫療服務(wù)、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發(fā)生的一切費用;
(三)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、自殺、自傷自殘、群體性食物中毒、醫療事故(糾紛)、工傷、分娩、剖宮產(chǎn)及計劃生育所需的一切費用;
(四)掛號費、病歷工本費、出診費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、中藥煎藥費、就醫差旅費、救護車(chē)費、陪客床費、包床費、會(huì )診費、伙食(營(yíng)養)費、生活用品費、證書(shū)費、保健檔案袋費、擔架費、空調(含取暖)費、電視費、電話(huà)費、個(gè)人生活料理費、護工費等;
(五)各種整容、矯形、減肥、健美及糾正生理缺陷(包括治療雀斑、色素沉著(zhù)、口吃、兔唇、白發(fā)等)的費用;隆鼻，隆胸，矯治斜視近視，改雙眼皮，脫痣，穿耳，平疣，鑲牙，潔牙，矯治牙列不整，治療色斑牙，配眼鏡以及裝配假眼、假發(fā)、假肢的費用;助聽(tīng)器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等費用;
(六)各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定和健康預測(含人體信息診斷)費用，商業(yè)醫療保險費，體療費，男女不育、性功能障礙等的檢查治療費等;
(七)掛名住院或明顯不符合住院條件的醫療費用;住超標準病房，其超過(guò)普通床位標準的費用;
(八)自購藥品、輸血及血液制品。
(九)跨年度2個(gè)月內未申請補償的醫療費用�？缒甓茸≡褐委�，應分年度結賬，分別根據當年報銷(xiāo)標準核算。
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