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關(guān)于紅河州城鎮居民基本醫療保險政策的知識解答
下面是yjbys小編收集的紅河哈尼族彝族自治州城鎮居民基本醫療保險政策知識解答：
一、哪些人可以參加城鎮居民基本醫療保險?
1、凡在本州行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍內的非從業(yè)城鎮居民、學(xué)生、少年兒童(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生、大學(xué)生以及長(cháng)期隨父母在城市上學(xué)生活的進(jìn)城務(wù)工人員子女)，都可以單位(學(xué)校、園、所)、家庭或個(gè)人的方式按規定參加城鎮居民基本醫療保險。
2、被征地農村居民中全部失地或大部分失地的未從業(yè)人員，可選擇參加新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險。
二、如何參加城鎮居民基本醫療保險?
1、在校的學(xué)生、兒童，由學(xué)校(園、所)統一組織填報《紅河州城鎮居民基本醫療保險參保申請登記表》和《紅河州城鎮居民基本醫療保險參保人員明細表》，經(jīng)屬地醫保經(jīng)辦機構審核確認后辦理參保手續并出具參保確認繳費通知。
2、其他城鎮居民(包括不在校、園、所的未成年人)參加城鎮居民基本醫療保險，到戶(hù)籍所在地的鄉鎮、街道社區勞動(dòng)保障工作所(站)填報《紅河州城鎮居民基本醫療保險參保申請登記表》，辦理參保登記手續。屬地醫保經(jīng)辦機構核實(shí)確認身份后，出具參保確認繳費通知。
三、辦理參保時(shí)需提供哪些證明材料?
城鎮居民(包括學(xué)生、兒童)在辦理參保登記手續時(shí)，需攜帶戶(hù)口簿、身份證、免冠近期五分彩色照片1張。以下人員參保時(shí)還需要提供相關(guān)證明材料：
1、城市低保對象，需提供《城鎮居民最低社會(huì )保障金領(lǐng)取證》。
2、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，需提供《中華人民共和國殘疾人證》。
四、籌資標準是多少?
2014年城鎮居民醫�；I資標準為每人每年390元，其中：人均財政補助320元(中央財政補助220元，省財政補助58元、州和縣﹝市﹞補助42元)，個(gè)人繳費70元。
五、報銷(xiāo)標準是如何規定的?
2014年參保居民住院，符合規定的起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個(gè)人按比例負擔。
1、住院起付標準：
一、二、三類(lèi)定點(diǎn)醫院起付線(xiàn) 分別為500元、300元、100元，參保居民中的特殊群體(城市低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人)及學(xué)生、兒童中的城市低保對象或重度殘疾人員，住院起付標準減半。
參保居民在一個(gè)保險結算年度內多次住院，住院起付標準從第二次起依次降低100元，降至100元為止。特殊群體(城市低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人)、屬城市低保對象或重度殘疾的學(xué)生、兒童住院起付標準在此基礎上減半。
2、城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為每人每年3萬(wàn)元;大病保險最高支付9萬(wàn)元。
3、城鎮居民基本醫療保險住院報銷(xiāo)比例：一級醫院為90%、二級醫院為80%、三級醫院為60%。
4、城鎮居民基本醫療保險實(shí)施門(mén)診醫療費用統籌：參保人員在政府舉辦的基層醫療機構就診，醫療費的報銷(xiāo)比例為50%，基本醫療保險統籌基金門(mén)診報銷(xiāo)費用每年累計不超過(guò)400元。
5、城鎮居民基本醫療保險生育醫療費用具體報銷(xiāo)標準為：順產(chǎn)800元，側切難產(chǎn)1200元，剖腹產(chǎn)2000元。生育醫療費用達不到規定報銷(xiāo)標準的，按實(shí)際發(fā)生金額報銷(xiāo)。
6、城鎮居民醫療保險8種特殊病門(mén)診醫療費納入基金支付范圍，這8種特殊病分別為：惡性腫瘤(包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓、黑色素瘤、生殖細胞瘤、白血病、及其他需要放、化療的顱內腫瘤)、慢性腎功能衰竭、器官移植(包括腎移植、肝移植、血液系統疾病的骨髓移植和干細胞移植、心肺移植)、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神分裂癥及雙相情感障礙癥、血友病、癲癇�；踞t療保險和大病補充醫療保險統籌基金最高支付限額為12萬(wàn)元。
六、轉診、轉院和異地就醫有無(wú)特殊規定?
參保居民原則上應在首診定點(diǎn)醫療機構和本地就醫。確因病情危重和醫療條件限制需要轉院的，按逐級轉診、轉院的規定執行。轉診、轉院先由定點(diǎn)醫療機構主管醫師提出轉診轉院意見(jiàn)，經(jīng)分管院長(cháng)同意后，到縣市醫療保險經(jīng)辦機構辦理審批手續，獲批準后方可轉診轉院。轉診審批意見(jiàn)三天內有效，轉院審批意見(jiàn)七天內有效。因病情危重來(lái)不及辦理轉診、轉院手續的，應在轉診、轉院七天內補辦手續，否則不予報銷(xiāo)醫療費。
參保居民因急診在異地住院治療的，應在住院三天內向參保屬地縣市醫保經(jīng)辦機構申報，經(jīng)批準同意并備案后，方能報銷(xiāo)相關(guān)住院醫療費用。
轉診、轉院或異地就醫的醫療費用先由個(gè)人墊付，出院后由參保居民本人或委托人到當地醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。報銷(xiāo)時(shí)需提供轉診、轉院批準單、醫療保險證、社會(huì )保障卡、出院證明、收費發(fā)票、住院費用明細清單等有效單據。轉診、轉院或異地就醫醫療費的報銷(xiāo)時(shí)限為出院后30日，超過(guò)30日的不予報銷(xiāo)。因報銷(xiāo)材料不全需要補充或遭遇意外災害等特殊原因造成的延誤除外。
七、參保居民不得享受城鎮居民基本醫療保險待遇的行為和城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的費用有哪些?
1、參保人員有下列情形之一的，不得享受城鎮居民基本醫療保險待遇：
(1)不到定點(diǎn)醫療機構就醫(急診除外)，未經(jīng)批準轉院或其他不符合城鎮居民基本醫療保險規定的就醫行為。
(2)自殺自殘、違法犯罪、斗毆、酗酒、吸毒等屬個(gè)人行為不當所發(fā)生的就醫行為。
(3)施行美容及整容整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫療行為。
2、下列費用，不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：
(1)超出城鎮居民基本醫療保險藥品目錄規定之外的藥品費用。
(2)超出城鎮居民基本醫療保險診療項目規定之外的醫療費用。
(3)超出基本醫療保險服務(wù)設施支付標準之外的服務(wù)費用。
(4)門(mén)診病歷工本費、病人住院護工費、救護車(chē)費、院外會(huì )診費、醫務(wù)人員出診費和差旅費、氣功費、減肥費、戒煙費、戒毒治療費、性病(艾滋病除外)治療費等。
(5)交通事故所發(fā)生的醫藥費用。
(6)醫療事故所發(fā)生的醫藥費用。
(7)法醫鑒定、勞動(dòng)傷殘鑒定費用。
(8)在境外(含港澳臺地區)發(fā)生的醫藥費用。
(9)屬其他保險和其他賠付責任范圍內支付的醫療費用。
(10)其他按規定不予支付的費用。
八、參保人在什么情況下，終止城鎮居民基本醫療保險關(guān)系?
1、參保居民戶(hù)籍從本州遷移到州外的，城鎮居民基本醫療保險關(guān)系和待遇至本參保年度結束時(shí)終止。
2、參保居民死亡的，由其家屬或委托人持死亡證明及其本人的社會(huì )保障卡、醫療保險證到醫保經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)并終止醫療保險關(guān)系。醫療費用尚未結算完結的，應及時(shí)辦理，再辦理注銷(xiāo)手續，終止醫療保險關(guān)系。
3、被國家機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)和其他用人單位錄用的，城鎮居民基本醫療保險關(guān)系終止，轉入城鎮職工基本醫療保險。
4、參保居民被判刑正在收監執行的，醫療保險關(guān)系自行中止，已繳納的醫療保險費不予退還。
九、什么叫城鎮居民大病補充醫療保險?
(一)城鎮居民大病補充醫療保險，是指在一個(gè)自然年度內，對超過(guò)城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，給予一定經(jīng)濟補償的醫療保障制度。
(二)參保范圍是哪些?
凡參加我州城鎮居民基本醫療保險的人員，應同時(shí)參加紅河州城鎮居民大病補充醫療保險。
(三)繳費標準是多少?
從2014年起，我州城鎮居民參加大病保險個(gè)人不再繳費，在確保城鎮居民基本醫療保險收支平衡的前提下，根據我州城鎮居民大病保險近三年的收支情況測算，從城鎮居民基本醫療保險基金中按人均28元的標準劃出建立城鎮居民大病保險，以保障參保居民大病醫療需求。
(四)城鎮居民大病補充醫療保險報銷(xiāo)標準是怎樣規定的?
1、在一個(gè)自然年度內，參保人發(fā)生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費，累計超過(guò)城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的，大病補充醫療保險基金統一支付80%，個(gè)人負擔20%。
2、在一個(gè)自然年度內，繳納大病補充醫療保險費的參保人員，享受大病補充醫療保險基金的最高支付限額為9萬(wàn)元。
3、學(xué)生在保險年度內，因意外傷害事故導致死亡最高給付2萬(wàn)元保險金;意外傷殘最高給付2萬(wàn)元保險金;因疾病導致的死亡最高給付1萬(wàn)元保險金。
(五)如何報銷(xiāo)?
參保人員持紅河州城鎮居民醫療保險證(卡)、住院醫療費用收據、出院證明、費用明細清單、基本醫療結算單、身份證等相關(guān)資料的復印件，向承保的商業(yè)保險公司申請賠付。商業(yè)保險公司要按規定及時(shí)審核，在接到申請的十個(gè)工作日內辦理賠付手續。
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