北京市2016醫保定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議細則
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實(shí)施行政審批事項的決定》(國發(fā)〔2015〕57號)、《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于完善基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理的指導意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號)精神，進(jìn)一步規范本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理，現就取消社會(huì )保險行政部門(mén)實(shí)施的“基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店資格審查”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定資格審查”)、完善基本醫療保險經(jīng)辦機構與醫療機構和零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫藥機構)協(xié)議管理，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
北京市2016醫保定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議細則
一、目標任務(wù)
按照“簡(jiǎn)政放權、強化監督、優(yōu)化服務(wù)”的要求，取消社會(huì )保險行政部門(mén)實(shí)施的“兩定資格審查”項目后，基本醫療保險經(jīng)辦機構研究完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理制度，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求。
二、基本要求
基本醫療保險經(jīng)辦機構要根據醫療保險管理和服務(wù)的需要，選擇行政區域內服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議，努力營(yíng)造公開(kāi)透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類(lèi)別的醫藥機構公平參與競爭;要進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。
三、保障措施
(一)要積極組織開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理工作�；踞t療保險經(jīng)辦機構要根據國家和本市定點(diǎn)醫藥機構管理的有關(guān)規定，適時(shí)公布實(shí)行協(xié)議管理的定點(diǎn)醫藥機構應具備的`條件。有關(guān)條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務(wù)能力、內部管理、財務(wù)管理、信息系統以及醫療費用支出管理等方面內容。
(二)要規范服務(wù)協(xié)議內容。服務(wù)協(xié)議除應包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、費用結算、違約處理等基本內容外，還要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價(jià)格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，根據醫保政策和管理的需要及時(shí)補充完善。
(三)要規范工作程序�；踞t療保險經(jīng)辦機構要簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量;要制定醫藥機構評估規則和程序，積極探索參保人員和社會(huì )多方參與的評估機制，保證程序公開(kāi)透明，結果公正合理;對協(xié)議管理的醫藥機構條件及簽約流程、規則、結果等向社會(huì )公開(kāi)(相關(guān)文件另行發(fā)布)。
在本市行政區域內依法設立的有關(guān)醫藥機構可根據基本醫療保險醫藥服務(wù)的需要和條件，根據自身服務(wù)能力，自愿向基本醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費等方面的材料，配合基本醫療保險經(jīng)辦機構做好評估工作。
(四)要完善協(xié)商簽約�；踞t療保險經(jīng)辦機構要根據評估結果，統籌考慮醫藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫療保險基金的支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，與醫藥機構平等溝通、協(xié)商簽約。
要通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確基本醫療保險經(jīng)辦機構和醫藥機構協(xié)議雙方的權利義務(wù)，規范醫藥機構服務(wù)行為，完善退出機制，提高管理效率。
雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應報同級社會(huì )保險行政部門(mén)備案。
(五)要積極完善動(dòng)態(tài)管理�；踞t療保險經(jīng)辦機構可通過(guò)長(cháng)期協(xié)議與短期協(xié)議相結合的辦法完善動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。
(六)要及時(shí)更新信息。如定點(diǎn)醫藥機構在醫療保險信息系統中登記的項目發(fā)生變化，應及時(shí)到基本醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理變更�；踞t療保險經(jīng)辦機構對于重要信息發(fā)生變更的定點(diǎn)醫藥機構需要進(jìn)行評估，并根據評估結果決定是否繼續履行協(xié)議。定點(diǎn)醫藥機構醫保變更的辦法、程序以及評估的辦法等由基本醫療保險經(jīng)辦機構另行制定，并向社會(huì )公開(kāi)。
四、監督管理
(一)基本醫療保險經(jīng)辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。
(二)社會(huì )保險行政部門(mén)根據社會(huì )保險法等相關(guān)法律法規的規定，通過(guò)調查、抽查等多種方式，對基本醫療保險經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監管制度落實(shí)情況進(jìn)行監督檢查。發(fā)現違法違規行為的，應提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門(mén)職責的，移交相關(guān)部門(mén);涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。
(三)拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)參保人員滿(mǎn)意度調查、聘請社會(huì )監督員、探索引入第三方評價(jià)等方式，動(dòng)員社會(huì )各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。
五、其他事項
本《實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)前已取得本市醫療保險定點(diǎn)資格、工傷醫療機構資格并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫藥機構，其服務(wù)協(xié)議繼續履行;服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)后，續簽服務(wù)協(xié)議按基本醫療保險經(jīng)辦機構相關(guān)規定執行。
本市生育保險醫藥服務(wù)機構的管理辦法參照本意見(jiàn)執行。
根據工傷保險醫療服務(wù)需要，醫療保險定點(diǎn)醫療機構愿意提供工傷醫療服務(wù)且具備工傷醫療實(shí)時(shí)結算條件的，可自愿申請，根據工傷保險及協(xié)議管理有關(guān)規定執行;雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應報同級社會(huì )保險行政部門(mén)備案。
工傷醫療機構監督管理參照本實(shí)施意見(jiàn)執行。
各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要統一思想，提高認識，做好組織領(lǐng)導工作，加強與有關(guān)部門(mén)的協(xié)調合作;各醫療保險相關(guān)部門(mén)要各負其責，各盡其職，相互配合，積極做好定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理工作。同時(shí)要注意做好政策宣傳解釋?zhuān)侠硪龑пt藥機構預期;各定點(diǎn)醫藥機構要自覺(jué)遵守衛生、發(fā)改、食藥等有關(guān)法律法規要求，自覺(jué)規范醫療行為，控制醫療費用不合理支出，為參保人員提供必要、合理的基本醫療服務(wù)，提高醫療保險基金使用效率。
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