2017湖北城鄉居民醫保整合方案

　　從湖北政府辦公廳發(fā)布《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》獲悉，要求2017年全省城鎮居民醫保和新農合完成合并，實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度。以下是詳細介紹!歡迎閱讀!

　　2017湖北城鄉居民醫保整合方案

　　省政府辦公廳日前發(fā)布《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)方案)，要求2017年全省城鎮居民醫保和新農合完成合并，實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度，住院報銷(xiāo)比例統一在75%左右。

　　根據方案：

　　1. 今年8月底前，完成機構、職能、人員整合和資產(chǎn)移交工作;

　　2. 9月底前，研究制定城鄉居民醫保相關(guān)政策;

　　3. 年底前，完成對城鎮居民醫�；�金和新農合基金的審計、城鄉居民醫保信息系統開(kāi)發(fā)和與醫療機構系統對接工作;

　　4. 2017年，全省實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度。

　　管理體制方面，將衛生計生部門(mén)承擔的新農合管理職能及人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔。將衛生計生部門(mén)有關(guān)新農合的機構、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會(huì )保障部門(mén)。機構整合后至新制度運行之前，城鎮居民醫保和新農合統一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。

　　具體內容整理如下：

　　整合內容

　　(一)統一管理體制。將衛生計生部門(mén)承擔的新農合管理職能及人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔。將衛生計生部門(mén)有關(guān)新農合的機構、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會(huì )保障部門(mén)。機構整合后至新制度運行之前，城鎮居民醫保和新農合統一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。

　　(二)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。各地要全面推進(jìn)全民參保登記計劃，不斷完善參保方式，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。

　　(三)統一籌資政策。統一全省城鄉居民醫�；I資政策和籌資標準。繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全省城鄉統一的籌資標準。整合后的城鄉居民醫保實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。

　　(四)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權利義務(wù)對等的原則，統一城鄉居民醫保起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額等政策。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。探索建立繳費與待遇動(dòng)態(tài)調整機制。

　　(五)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的'基礎上，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整，有增有減、有控有擴，做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。醫保目錄由省人力資源和社會(huì )保障廳依據國家規定統一管理，并落實(shí)好國家基本藥物制度。

　　(六)統一定點(diǎn)管理。按照先納入、后規范的原則，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)機構全部納入城鄉居民醫保定點(diǎn)范圍。統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統籌地區醫保經(jīng)辦機構負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管。省級管理機構負責制訂定點(diǎn)機構的準入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強對統籌區域外定點(diǎn)醫療機構的指導與監督。

　　(七)統一基金管理。合并城鎮居民醫�；�金和新農合基金，建立城鄉居民醫�；�金。合并前完成對城鎮居民醫�；�金和新農合基金的審計工作，基金缺口由當地政府負責解決。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫�；�金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理�；�金獨立核算、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制�；�金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。

　　強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。

　　提升經(jīng)辦服務(wù)效能

　　(一)提高統籌層次。城鄉居民醫保制度按照統一待遇政策、服務(wù)管理標準、基金預決算、經(jīng)辦流程、信息系統的要求實(shí)行市(州)級統籌。做好醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)。完善基金的分級管理辦法，明確市(州)與所屬縣(市、區)政府城鄉居民醫�；�金管理責任，充分調動(dòng)縣(市、區)政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。

　　(二)完善信息系統。要高度重視信息化建設，充分利用現代科技手段，做好醫保管理服務(wù)工作。要在充分調研和廣泛聽(tīng)取城鄉居民意見(jiàn)的基礎上，按照標準統一、數據集中、服務(wù)延伸的原則，統一城鄉居民醫保信息管理系統，建立覆蓋全省市、縣、鄉、村的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，為群眾提供便捷服務(wù)。推動(dòng)城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。實(shí)現城鄉居民醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統一由城鄉居民醫保經(jīng)辦機構匯總上報參保人員信息和財務(wù)數據。實(shí)行省內異地就醫即時(shí)結算，提供就醫、查詢(xún)、結算一體化服務(wù)。

　　(三)完善支付方式。系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和基金管理水平，防止控費簡(jiǎn)單化，避免形成總額包干。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，加強與藥品集中采購工作的銜接，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。

　　(四)加強醫療服務(wù)監管。要明確監管責任，創(chuàng )新監管機制，全面加強醫療服務(wù)管理，規范醫療服務(wù)行為。建立健全醫療服務(wù)評價(jià)監管體系，完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控。切實(shí)加強對醫保醫療服務(wù)行為的監督檢查，對違法行為，要及時(shí)依法處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的，要移送司法機關(guān)追究刑事責任。

　　(五)創(chuàng )新醫保管理。探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專(zhuān)業(yè)研究相結合的醫療保險社會(huì )治理體系，完善醫療保險重大事項決策機制，建立健全醫療保險運行第三方評估機制和醫療服務(wù)社會(huì )評價(jià)機制，推進(jìn)醫療保險事業(yè)發(fā)展的科學(xué)化和現代化。創(chuàng )新經(jīng)辦管理體制機制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。完善經(jīng)辦機構內外部監督制約機制，加強業(yè)務(wù)培訓和績(jì)效考核。鼓勵有條件的地區創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競爭機制，在確�；�金安全和有效監管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

　　整合后的醫保制度覆蓋現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。另外，還要統一保障待遇，包括起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額等，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。

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