2017年湖南省醫療保險

　　城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）工作通知如下：

　　一、加強參保繳費工作

　　2017年度城鄉居民醫保個(gè)人繳費標準統一為150元/人。各統籌地要按照湖南省人力資源和社會(huì )保障廳、湖南省財政廳、湖南省民政廳《關(guān)于做好2017年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費有關(guān)工作的通知》（湘人社發(fā)〔2016〕78號）要求，強化政府責任，廣泛宣傳發(fā)動(dòng)，落實(shí)特困人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口個(gè)人繳費補助政策，將城鄉居民醫保參保率穩定在95%以上。因戶(hù)籍變動(dòng)等客觀(guān)原因或特殊情形（具體指當年新遷入戶(hù)口、復轉軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專(zhuān)畢業(yè)生、新生兒未在28天內參保繳費、社會(huì )福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿(mǎn)釋放人員、因勞動(dòng)關(guān)系終止導致職工醫保斷保后需要參加城鄉居民醫保的人員）未能在統籌地規定時(shí)間內辦理參保繳費手續的，可以按當年度城鄉居民醫�；I資標準（含個(gè)人繳費部分和財政補助部分）一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的下個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。

　　二、統一醫保目錄管理

　　（一）統一城鄉居民醫保用藥范圍

　　統一全省城鄉居民醫保用藥范圍，執行《湖南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》（簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）和相應“凡例”解釋?zhuān)�以及湖南省人力資源和社會(huì )保障廳《關(guān)于統一城鄉基本醫療保險藥品目錄的通知》（湘人社發(fā)〔2016〕83號）公布的增補品種、增補劑型以及限定支付范圍修訂。城鄉居民醫保用藥管理、待遇標準統一按照湖南省人力資源和社會(huì )保障廳《關(guān)于印發(fā)湖南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（湘人社發(fā)〔2011〕36號）文件有關(guān)規定執行。

　�。�二）統一城鄉居民醫保診療項目范圍

　　統一全省城鄉居民醫保診療項目范圍，具體支付標準暫參照統籌地原城鎮居民醫保有關(guān)規定執行。

　　（三）統一醫療服務(wù)設施項目范圍

　　統一全省城鄉居民醫保醫療服務(wù)設施項目范圍，具體支付標準暫參照統籌地原城鎮居民醫保有關(guān)規定執行。

　　三、明確待遇支付政策

　　（一）統一城鄉居民醫保住院最高支付限額

　　2017年度全省城鄉居民醫保住院累計最高支付限額統一為15萬(wàn)元。

　　（二）統一省級定點(diǎn)醫療機構住院支付標準

　　全省城鄉居民醫保參�；颊咭虿∏樾枰�到省級定點(diǎn)醫療機構住院，醫療費用統一按省級定點(diǎn)醫療機構支付標準進(jìn)行結算。2017年度城鄉居民醫保省級定點(diǎn)住院起付標準和支付比例詳見(jiàn)附件1、2。各統籌地要按照平穩有序的原則做好參�；颊咴谑〖壎�點(diǎn)醫療機構住院即時(shí)結報工作，避免參�；颊弋惖鼐歪t“墊資、跑腿”報銷(xiāo)問(wèn)題。

　　（三）規范特殊病種門(mén)診管理

　　按照城鄉居民醫�；�金總額的15%左右的比例，用于保障參保居民特殊病種門(mén)診和普通門(mén)診醫療需求。各統籌地要按照“基金安全可控、合理確定病種，統一納入標準、嚴格準入程序，實(shí)行限額支付、費用合理分擔”的原則，規范特殊病種門(mén)診管理。城鄉居民醫保特殊病種的納入標準和核準程序，暫參照統籌地原城鎮居民醫保規定執行。各統籌地在制定支付比例時(shí)要注意待遇政策銜接，確保原城鎮居民特殊門(mén)診和原新農合重大疾病門(mén)診補助標準不降低。

　　（四）規范普通門(mén)診統籌管理

　　城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌實(shí)行按人頭付費方式，堅持定點(diǎn)管理，主要依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務(wù)成本，提高資金使用效率。普通門(mén)診統籌管理辦法和具體支付標準，暫參照統籌地原城鎮居民醫保普通門(mén)診統籌政策執行。暫不具備開(kāi)展普通門(mén)診統籌的縣市區，可結合實(shí)際情況，在過(guò)渡期內實(shí)行門(mén)診家庭賬戶(hù)，并切實(shí)加強門(mén)診家庭賬戶(hù)資金的規范管理。

　�。�五）嚴格落實(shí)城鄉居民大病保險政策

　　要按照《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉居民大病保險實(shí)施方案>的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）精神做好城鄉居民大病保險工作，切實(shí)有效地減輕參保居民重大疾病患者個(gè)人醫療費用負擔。城鄉居民大病保險起付標準原則上不高于本地區統計部門(mén)公布的上年度全體城鄉居民人均可支配收入，低保困難群眾和特困人員大病保險補償起付線(xiàn)降低50%。要按照湖南省人力資源和社會(huì )保障廳、湖南省衛生和計劃生育委員會(huì )《關(guān)于印發(fā)<湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法（試行）>的通知》（湘人社發(fā)〔2016〕27 號）和《關(guān)于湖南省大病保險特藥管理服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》（湘人社發(fā)〔2016〕44 號）要求，落實(shí)大病保險特藥待遇政策，加強大病保險特藥服務(wù)管理，保障大病患者特藥醫療服務(wù)需求。

　　四、妥善做好政策銜接

　　（一）繼續實(shí)行部分疾病救治單病種包干結算

　　對兒童先心病、兒童白血病等24種疾病救治繼續實(shí)行單病種定額包干結算，通過(guò)城鄉居民醫�；�金與民政醫療救助資金、參保居民適當自付相結合的方式解決定額包干結算費用。

　　（二）做好特困人員基本醫療保障工作

　　各統籌地城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要加強與民政部門(mén)銜接，做好特困人員基本醫療保障工作。對經(jīng)民政部門(mén)審定發(fā)證、已參加城鄉居民醫保的特困人員，因病住院首診原則上應選擇戶(hù)籍所在地的基層醫療衛生機構（定點(diǎn)的鄉鎮衛生院或社區衛生服務(wù)中心）就近就醫，確因病情需要轉診到縣級定點(diǎn)醫療機構住院的，須按有關(guān)規定辦理轉診手續。在縣、鄉級定點(diǎn)醫療機構住院的，按照統籌地城鄉居民基本醫保、大病保險政策規定報銷(xiāo)后的自負費用（含起付線(xiàn)以下的部分），由民政醫療救助資金統籌解決；在縣級以上定點(diǎn)醫療機構或縣域外住院的，按各縣市區民政部門(mén)現有醫療救助政策規定執行。

　　（三）做好建檔立卡貧困人口基本醫療保障工作

　　按照《中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深入貫徹<中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏(yíng)脫貧攻堅戰的決定>的實(shí)施意見(jiàn)》（湘發(fā)〔2017〕7號）要求，開(kāi)展醫療保險和救助脫貧，對建檔立卡貧困人口（含特困人員）提供基本醫療保障、大病保險、醫療救助“三重醫療保障”，努力防止因病致貧、因病返貧。

　　五、切實(shí)加強管理監督

　　（一）深化醫保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)方面的`積極作用，加強與公立醫院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng)，同步推進(jìn)醫療、醫藥領(lǐng)域的供給側改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫�；�金預算管理，優(yōu)化付費總額控制辦法，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式，建立復合式付費方式，促進(jìn)醫療機構之間良性競爭，激勵醫療機構加強自我管理，發(fā)揮醫保支付對醫療機構和醫務(wù)人員的激勵約束作用。

　�。�二）全面加強醫療服務(wù)監管。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要探索建立城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構省、市、縣三級聯(lián)動(dòng)稽核工作機制，加強對定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)的監管、考核。各級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要完善醫療服務(wù)協(xié)議，加強對定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)議管理，逐步實(shí)現將監管對象從醫藥機構向醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為延伸。依托信息化監控手段，提高費用審核和監管效率。暢通舉報投訴渠道，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機制，加大對違約、違規醫療行為的查處力度。

　�。�三）加強大病保險運行的監管。要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。完善大病保險統計分析，加強大病保險運行監測，強化動(dòng)態(tài)管理。

　　六、確保信息系統正常運行

　　各市州、縣市區人力資源社會(huì )保障局要高度重視城鄉居民醫保信息化建設工作，明確責任分工，抓好工作落實(shí)。要按照湖南人力資源和社會(huì )保障廳、湖南省衛生和計劃生育委員會(huì )、湖南省財政廳《關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉居民醫療保險信息系統整合過(guò)渡期工作方案>的通知》（湘人社函〔2016〕207號）要求，做好信息系統運行維護工作，確保整合過(guò)渡期信息系統安全、平穩運行，確保城鄉居民醫保各項政策得以落實(shí)，確保城鄉居民就醫結算不受影響。

　　2017年是我省整合城鄉居民基本醫療保險制度全面啟動(dòng)實(shí)施的第一年。城鄉居民基本醫保和大病保險政策涉及廣大群眾切身利益，關(guān)乎社會(huì )和諧穩定。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要高度重視，相關(guān)部門(mén)要密切配合，形成合力，認真做好城鄉居民基本醫療保險制度組織實(shí)施工作。各級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、大病保險承辦機構要采取多種形式加強城鄉居民醫保政策宣傳引導，既要準確解讀政策，又要合理引導預期。各地在城鄉居民醫保工作中遇到的重大問(wèn)題要及時(shí)向省人力資源和社會(huì )保障廳報告。

　　省級定點(diǎn)醫療機構普通住院政策范圍內醫藥費用的支付比例分50%、55%、60%三個(gè)檔次，具體如下：

　�。ㄒ唬┸饺貐^、天心區、岳麓區、開(kāi)福區、雨花區、望城區、長(cháng)沙縣、寧鄉縣、瀏陽(yáng)市、攸縣、岳塘區、雨湖區、臨湘市、岳陽(yáng)樓區、資陽(yáng)區、南縣、桃江縣、雙清區、大祥區、北塔區、邵東縣、新邵縣、邵陽(yáng)縣、婁星區、雙峰縣、新化縣、永定區、保靖縣、隆回縣、漣源市、醴陵市、湘陰縣、益陽(yáng)高新區、赫山區、云溪區、湘潭縣、湘鄉市、韶山市等縣市區政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為50%。

　�。ǘ�）蘆淞區、石峰區、天元區、株洲縣、茶陵縣、岳陽(yáng)縣、汨羅市、安化縣、洞口縣、綏寧縣、城步縣、新寧縣、武岡縣、冷水江市、吉首市、瀘溪縣、鳳凰縣、花垣縣、古丈縣、永順縣、龍山縣、衡南縣、衡陽(yáng)縣、衡山縣、衡東縣、祁東縣、常寧市、耒陽(yáng)市、南岳區、雁峰區、石鼓區、珠暉區、蒸湘區、沅江市、大通湖區、武陵區、鼎城區、安鄉縣、漢壽縣、桃源縣、臨澧縣、石門(mén)縣、澧縣、津市市、零陵區、冷水灘區、雙牌縣、祁陽(yáng)縣、東安縣、道縣、寧遠縣、新田縣、藍山縣、江永縣、江華縣、回龍圩管理區、金洞管理區、武陵源區等縣市區的政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為55%。

　�。ㄈ�）其他縣市區政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為60%。

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