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湖南省醫療保險

時(shí)間:2020-11-21 19:56:37 醫療保險 我要投稿

2017年湖南省醫療保險

  城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)工作通知如下:

  一、加強參保繳費工作

  2017年度城鄉居民醫保個(gè)人繳費標準統一為150元/人。各統籌地要按照湖南省人力資源和社會(huì )保障廳、湖南省財政廳、湖南省民政廳《關(guān)于做好2017年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費有關(guān)工作的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕78號)要求,強化政府責任,廣泛宣傳發(fā)動(dòng),落實(shí)特困人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口個(gè)人繳費補助政策,將城鄉居民醫保參保率穩定在95%以上。因戶(hù)籍變動(dòng)等客觀(guān)原因或特殊情形(具體指當年新遷入戶(hù)口、復轉軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專(zhuān)畢業(yè)生、新生兒未在28天內參保繳費、社會(huì )福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿(mǎn)釋放人員、因勞動(dòng)關(guān)系終止導致職工醫保斷保后需要參加城鄉居民醫保的人員)未能在統籌地規定時(shí)間內辦理參保繳費手續的,可以按當年度城鄉居民醫;I資標準(含個(gè)人繳費部分和財政補助部分)一次性足額繳納基本醫療保險費,從繳費的下個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。

  二、統一醫保目錄管理

  (一)統一城鄉居民醫保用藥范圍

  統一全省城鄉居民醫保用藥范圍,執行《湖南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》)和相應“凡例”解釋?zhuān)约昂鲜∪肆Y源和社會(huì )保障廳《關(guān)于統一城鄉基本醫療保險藥品目錄的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕83號)公布的增補品種、增補劑型以及限定支付范圍修訂。城鄉居民醫保用藥管理、待遇標準統一按照湖南省人力資源和社會(huì )保障廳《關(guān)于印發(fā)湖南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》(湘人社發(fā)〔2011〕36號)文件有關(guān)規定執行。

 。二)統一城鄉居民醫保診療項目范圍

  統一全省城鄉居民醫保診療項目范圍,具體支付標準暫參照統籌地原城鎮居民醫保有關(guān)規定執行。

  (三)統一醫療服務(wù)設施項目范圍

  統一全省城鄉居民醫保醫療服務(wù)設施項目范圍,具體支付標準暫參照統籌地原城鎮居民醫保有關(guān)規定執行。

  三、明確待遇支付政策

  (一)統一城鄉居民醫保住院最高支付限額

  2017年度全省城鄉居民醫保住院累計最高支付限額統一為15萬(wàn)元。

  (二)統一省級定點(diǎn)醫療機構住院支付標準

  全省城鄉居民醫保參;颊咭虿∏樾枰绞〖壎c(diǎn)醫療機構住院,醫療費用統一按省級定點(diǎn)醫療機構支付標準進(jìn)行結算。2017年度城鄉居民醫保省級定點(diǎn)住院起付標準和支付比例詳見(jiàn)附件1、2。各統籌地要按照平穩有序的原則做好參;颊咴谑〖壎c(diǎn)醫療機構住院即時(shí)結報工作,避免參;颊弋惖鼐歪t“墊資、跑腿”報銷(xiāo)問(wèn)題。

  (三)規范特殊病種門(mén)診管理

  按照城鄉居民醫;鹂傤~的15%左右的比例,用于保障參保居民特殊病種門(mén)診和普通門(mén)診醫療需求。各統籌地要按照“基金安全可控、合理確定病種,統一納入標準、嚴格準入程序,實(shí)行限額支付、費用合理分擔”的原則,規范特殊病種門(mén)診管理。城鄉居民醫保特殊病種的納入標準和核準程序,暫參照統籌地原城鎮居民醫保規定執行。各統籌地在制定支付比例時(shí)要注意待遇政策銜接,確保原城鎮居民特殊門(mén)診和原新農合重大疾病門(mén)診補助標準不降低。

  (四)規范普通門(mén)診統籌管理

  城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌實(shí)行按人頭付費方式,堅持定點(diǎn)管理,主要依托基層醫療衛生資源,嚴格控制醫療服務(wù)成本,提高資金使用效率。普通門(mén)診統籌管理辦法和具體支付標準,暫參照統籌地原城鎮居民醫保普通門(mén)診統籌政策執行。暫不具備開(kāi)展普通門(mén)診統籌的縣市區,可結合實(shí)際情況,在過(guò)渡期內實(shí)行門(mén)診家庭賬戶(hù),并切實(shí)加強門(mén)診家庭賬戶(hù)資金的規范管理。

 。五)嚴格落實(shí)城鄉居民大病保險政策

  要按照《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉居民大病保險實(shí)施方案>的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號)精神做好城鄉居民大病保險工作,切實(shí)有效地減輕參保居民重大疾病患者個(gè)人醫療費用負擔。城鄉居民大病保險起付標準原則上不高于本地區統計部門(mén)公布的上年度全體城鄉居民人均可支配收入,低保困難群眾和特困人員大病保險補償起付線(xiàn)降低50%。要按照湖南省人力資源和社會(huì )保障廳、湖南省衛生和計劃生育委員會(huì )《關(guān)于印發(fā)<湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法(試行)>的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕27 號)和《關(guān)于湖南省大病保險特藥管理服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕44 號)要求,落實(shí)大病保險特藥待遇政策,加強大病保險特藥服務(wù)管理,保障大病患者特藥醫療服務(wù)需求。

  四、妥善做好政策銜接

  (一)繼續實(shí)行部分疾病救治單病種包干結算

  對兒童先心病、兒童白血病等24種疾病救治繼續實(shí)行單病種定額包干結算,通過(guò)城鄉居民醫;鹋c民政醫療救助資金、參保居民適當自付相結合的方式解決定額包干結算費用。

  (二)做好特困人員基本醫療保障工作

  各統籌地城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要加強與民政部門(mén)銜接,做好特困人員基本醫療保障工作。對經(jīng)民政部門(mén)審定發(fā)證、已參加城鄉居民醫保的特困人員,因病住院首診原則上應選擇戶(hù)籍所在地的基層醫療衛生機構(定點(diǎn)的鄉鎮衛生院或社區衛生服務(wù)中心)就近就醫,確因病情需要轉診到縣級定點(diǎn)醫療機構住院的,須按有關(guān)規定辦理轉診手續。在縣、鄉級定點(diǎn)醫療機構住院的,按照統籌地城鄉居民基本醫保、大病保險政策規定報銷(xiāo)后的自負費用(含起付線(xiàn)以下的部分),由民政醫療救助資金統籌解決;在縣級以上定點(diǎn)醫療機構或縣域外住院的,按各縣市區民政部門(mén)現有醫療救助政策規定執行。

  (三)做好建檔立卡貧困人口基本醫療保障工作

  按照《中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深入貫徹<中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏(yíng)脫貧攻堅戰的決定>的實(shí)施意見(jiàn)》(湘發(fā)〔2017〕7號)要求,開(kāi)展醫療保險和救助脫貧,對建檔立卡貧困人口(含特困人員)提供基本醫療保障、大病保險、醫療救助“三重醫療保障”,努力防止因病致貧、因病返貧。

  五、切實(shí)加強管理監督

  (一)深化醫保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫改的突出位置,發(fā)揮支付方式在規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)方面的`積極作用,加強與公立醫院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng),同步推進(jìn)醫療、醫藥領(lǐng)域的供給側改革,為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫;痤A算管理,優(yōu)化付費總額控制辦法,加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式,建立復合式付費方式,促進(jìn)醫療機構之間良性競爭,激勵醫療機構加強自我管理,發(fā)揮醫保支付對醫療機構和醫務(wù)人員的激勵約束作用。

 。二)全面加強醫療服務(wù)監管。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要探索建立城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構省、市、縣三級聯(lián)動(dòng)稽核工作機制,加強對定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)的監管、考核。各級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要完善醫療服務(wù)協(xié)議,加強對定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)議管理,逐步實(shí)現將監管對象從醫藥機構向醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為延伸。依托信息化監控手段,提高費用審核和監管效率。暢通舉報投訴渠道,完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機制,加大對違約、違規醫療行為的查處力度。

 。三)加強大病保險運行的監管。要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系,加強監督檢查和考核評估,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。完善大病保險統計分析,加強大病保險運行監測,強化動(dòng)態(tài)管理。

  六、確保信息系統正常運行

  各市州、縣市區人力資源社會(huì )保障局要高度重視城鄉居民醫保信息化建設工作,明確責任分工,抓好工作落實(shí)。要按照湖南人力資源和社會(huì )保障廳、湖南省衛生和計劃生育委員會(huì )、湖南省財政廳《關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉居民醫療保險信息系統整合過(guò)渡期工作方案>的通知》(湘人社函〔2016〕207號)要求,做好信息系統運行維護工作,確保整合過(guò)渡期信息系統安全、平穩運行,確保城鄉居民醫保各項政策得以落實(shí),確保城鄉居民就醫結算不受影響。

  2017年是我省整合城鄉居民基本醫療保險制度全面啟動(dòng)實(shí)施的第一年。城鄉居民基本醫保和大病保險政策涉及廣大群眾切身利益,關(guān)乎社會(huì )和諧穩定。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要高度重視,相關(guān)部門(mén)要密切配合,形成合力,認真做好城鄉居民基本醫療保險制度組織實(shí)施工作。各級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、大病保險承辦機構要采取多種形式加強城鄉居民醫保政策宣傳引導,既要準確解讀政策,又要合理引導預期。各地在城鄉居民醫保工作中遇到的重大問(wèn)題要及時(shí)向省人力資源和社會(huì )保障廳報告。

  省級定點(diǎn)醫療機構普通住院政策范圍內醫藥費用的支付比例分50%、55%、60%三個(gè)檔次,具體如下:

 。ㄒ唬┸饺貐^、天心區、岳麓區、開(kāi)福區、雨花區、望城區、長(cháng)沙縣、寧鄉縣、瀏陽(yáng)市、攸縣、岳塘區、雨湖區、臨湘市、岳陽(yáng)樓區、資陽(yáng)區、南縣、桃江縣、雙清區、大祥區、北塔區、邵東縣、新邵縣、邵陽(yáng)縣、婁星區、雙峰縣、新化縣、永定區、保靖縣、隆回縣、漣源市、醴陵市、湘陰縣、益陽(yáng)高新區、赫山區、云溪區、湘潭縣、湘鄉市、韶山市等縣市區政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為50%。

 。ǘ┨J淞區、石峰區、天元區、株洲縣、茶陵縣、岳陽(yáng)縣、汨羅市、安化縣、洞口縣、綏寧縣、城步縣、新寧縣、武岡縣、冷水江市、吉首市、瀘溪縣、鳳凰縣、花垣縣、古丈縣、永順縣、龍山縣、衡南縣、衡陽(yáng)縣、衡山縣、衡東縣、祁東縣、常寧市、耒陽(yáng)市、南岳區、雁峰區、石鼓區、珠暉區、蒸湘區、沅江市、大通湖區、武陵區、鼎城區、安鄉縣、漢壽縣、桃源縣、臨澧縣、石門(mén)縣、澧縣、津市市、零陵區、冷水灘區、雙牌縣、祁陽(yáng)縣、東安縣、道縣、寧遠縣、新田縣、藍山縣、江永縣、江華縣、回龍圩管理區、金洞管理區、武陵源區等縣市區的政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為55%。

 。ㄈ┢渌h市區政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為60%。

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