石家莊市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則
為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，日前，石市出臺了《石家莊市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》。本實(shí)施辦法自2017年1月1日起實(shí)施。執行之日起，原城鎮居民基本醫療保險有關(guān)文件、原新型農村合作醫療有關(guān)文件停止執行。
石家莊市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則
第一章總則
第一條根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(冀政〔2007〕99號)、《河北省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮基本醫療保險若干政策的意見(jiàn)》(冀人社發(fā)〔2011〕53號)、《石家莊市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)石家莊市醫藥衛生體制改革五項重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》(石政辦發(fā)〔2011〕27號)文件精神，制定本實(shí)施細則。
第二章保障范圍及對象
第二條具有本市城鎮常住戶(hù)籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民、非本市常住戶(hù)籍但常年在本市城鎮(指鄉鎮級及以上政府所在地)就學(xué)或入托的中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童、嬰幼兒和本市行政區域內高校(科研院、所)大學(xué)生均屬于居民基本醫保保障對象。符合參加城鎮職工基本醫療保險條件的進(jìn)城務(wù)工的農村居民，可以自愿參加居民基本醫保。
第三條異地退休并享受基本養老金或退休金待遇人員不屬于居民基本醫保保障對象。
第三章參保登記
第四條符合參保條件的人員，應按本人身份類(lèi)別憑相關(guān)材料到社區勞動(dòng)保障工作站辦理參保登記手續。
低收入家庭中60周歲以上居民及未成年人、喪失勞動(dòng)能力的一級和二級殘疾人、享受最低生活保障的參保人員，在辦理參保登記時(shí)還應出示相關(guān)證明材料和審批材料。各級經(jīng)辦機構及勞動(dòng)保障工作站(居民委員會(huì ))應按規定，嚴格審核以上人員的參保材料，每年應向本轄區居民公示，接受監督。
第五條勞動(dòng)保障工作站、經(jīng)辦機構受理參保登記、核定繳費標準和基本醫保信息變更備案時(shí)，應按本實(shí)施細則第二條、第三條、第四條的規定，嚴格審核申請人提供的有關(guān)部門(mén)認可的相關(guān)證件，對符合條件的予以登記和備案。居民辦理首次醫保登記后，以后年度僅需辦理基本醫保信息變更和在集中繳費期繳納醫保費，不用再辦理參保登記。
第六條居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。
第七條居民就業(yè)、戶(hù)籍遷移出本市，應辦理終止醫保關(guān)系和社會(huì )保障卡(醫療保險IC卡)注銷(xiāo)手續;參保人死亡的，醫保關(guān)系自然終止，本人所繳納的醫保費，不予返還。
參保人死亡的，直系親屬應在30日內辦理社會(huì )保障卡(醫療保險IC卡)注銷(xiāo)手續。
大學(xué)生非畢業(yè)原因結束高校生活，需辦理終止醫保關(guān)系。
第四章基本醫療保險費的籌集
第八條居民基本醫保費由個(gè)人或家庭繳費和政府補助資金構成，其中每年每人10元用于意外傷害保險。
第九條個(gè)人或家庭繳費標準如下：
(一)在校中小學(xué)生及18周歲及以下非在校居民，市區為每年每人40元;縣(市)、礦區為每年每人30元。
(二)女50周歲、男60周歲以上居民，市區為每年每人200元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人160元;礦區、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無(wú)極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂(lè )市、靈壽縣為每年每人120元;贊皇縣為每年每人80元。
(三)低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一級和二級傷殘喪失勞動(dòng)能力的居民，個(gè)人不繳納基本醫保費，由各級政府給予補貼。
(四)其他參保居民，市區為每年每人250元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人210元;礦區、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無(wú)極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂(lè )市、靈壽縣為每年每人170元。贊皇縣為每年每人130元。
(五)駐石高校在校大學(xué)生繳費標準為每年每人20元。
隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和醫療消費水平的變化，市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)人社部門(mén))可根據基本醫�；鸬氖罩闆r和河北省最低工資標準及實(shí)施地區的調整情況，會(huì )同市財政部門(mén)提出調整個(gè)人繳費標準的方案，報請市政府批準后實(shí)施。
第十條政府補助資金標準，按中央、省、市有關(guān)規定確定。大學(xué)生基本醫保政府補助資金按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政負責安排。
第十一條居民基本醫保費實(shí)行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理首次參保登記、繳費及居民醫保信息變更時(shí)間，逾期不予辦理。
符合參保條件的新遷入居民，自戶(hù)籍落戶(hù)之日起3個(gè)月內可以辦理參保和繳費，從繳費次月起享受醫保待遇;新生兒自出生之日起3個(gè)月內，辦理參保和繳費，從出生之日起享受醫保待遇。
居民享受醫保待遇的時(shí)間為每年的12月26日到次年的12月25日。大學(xué)生享受醫保待遇時(shí)間為繳費年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日;醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結束高校生活后醫療保險關(guān)系自行終止，余月不退費。
第五章基本醫療保險基金的支付
第十二條經(jīng)辦機構從居民基本醫�；鹬邪疵磕昝咳�20元標準撥付給高校，對在校學(xué)生參保率達到90%以上的高校，經(jīng)辦機構從居民基本醫�；鹬性侔磪⒈Ｈ藬得磕昝咳嗽鰮�30元，一并作為大學(xué)生門(mén)診醫療資金，包干使用。大學(xué)生普通病病種門(mén)診醫療費的起付標準、支付比例、年度支付限額、就醫管理等由各高校自主制定。
第十三條基本醫療保險基金用于支付下列項目的醫療費用：1.住院;2.門(mén)診診治普通病種、慢性病病種、急診搶救病種、白內障超聲乳化加人工晶體置入、特殊病病種;3.產(chǎn)前檢查及住院分娩。
第十四條基本醫�；鹬Ц堕T(mén)診醫療費，按病種類(lèi)別分別管理。
(一)普通病種門(mén)診醫療費按以下辦法支付：在校中小學(xué)生及18周歲及以下年齡非在校居民起付標準為100元，其他居民起付標準為200元;基本醫�；鹬Ц侗壤秊�50%，累計支付限額為每年每人800元;支付限額以上部分，基本醫�；鸩挥柚Ц�。
(二)基本醫�；鹬Ц堵圆〔》N門(mén)診醫療費，起付標準為200元，200元以上的部分由基本醫�；鹬Ц�50%，起付標準、年度支付限額按病種限額累加，病種數量、認定、年累計支付限額和就醫管理等具體管理辦法由市人社部門(mén)制定。
(三)基本醫�；鹬Ц都痹\搶救病種門(mén)診醫療費的起付標準和支付比例，參照住院費支付辦法執行。
(四)基本醫�；鹬Ц短厥獠〔》N〔包括門(mén)診放化療的惡性腫瘤、門(mén)診透析的慢性腎功能不全、門(mén)診使用抗排異藥物的器官移植、門(mén)診診治的血友病〕門(mén)診醫療費的起付標準和支付比例，參照住院費支付辦法執行。
單眼白內障門(mén)診超聲乳化加人工晶體置入手術(shù)視為一次住院，經(jīng)辦機構與醫療機構結算醫療費實(shí)行限額管理，二級醫療機構每例2000元，三級醫療機構每例2100元;起付標準和支付比例執行就醫醫療機構住院醫療費的標準。
第十五條住院醫療費按以下辦法支付：
(一)基本醫�；鹬Ц蹲≡横t療費的起付標準為：一級醫療機構(含社區衛生服務(wù)中心)400元;二級醫療機構600元;三級醫療機構900元。醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。
(二)居民住院超過(guò)起付標準部分的醫療費由基本醫�；鸷蛡�(gè)人共同支付，基本醫�；鹬Ц侗壤秊椋阂患夅t療機構(含社區衛生服務(wù)中心)為80%;二級醫療機構為70%;三級醫療機構為60%。居民繳納基本醫保費的年限與基本醫�；鹬Ц侗壤龗煦^。對連續參保繳費的，從第二年起，每增加一個(gè)繳費年度，基本醫�；鹬Ц侗壤黾�1%，增加的比例最高不超過(guò)10%。
第十六條居民使用支付部分費用的診療項目，個(gè)人先自付15%，其余85%再按規定由個(gè)人和基本醫�；鹬Ц�。使用乙類(lèi)藥品的，個(gè)人先自付10%，其余90%再按規定由個(gè)人和基本醫�；鹬Ц�。
居民使用單價(jià)在1000元及以上一次性醫用材料的，個(gè)人先自付40%，其余60%再按規定由個(gè)人和基本醫�；鹬Ц�。一次性醫用材料的支付限額，參照城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行。
第十七條居民產(chǎn)前檢查及住院分娩醫療費，由基本醫�；鹣揞~支付，標準如下：
自然分娩及門(mén)診檢查費1000元，難產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn))及門(mén)診檢查費1500元;剖宮產(chǎn)及門(mén)診檢查費2000元。
第十八條經(jīng)批準轉往外地醫療機構發(fā)生的醫療費，個(gè)人負擔比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第十九條按年度計算，基本醫�；鹬Ц痘踞t療保險醫療費的限額為12萬(wàn)元。超過(guò)支付限額的醫療費，通過(guò)大額補充醫療保險途徑解決，按《石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》(附件1)規定執行。
第二十條居民意外傷害通過(guò)意外傷害保險途徑解決，按《石家莊市城鎮居民意外傷害保險試行辦法》(附件2)規定執行。
第六章就醫及管理
第二十一條居民基本醫保實(shí)行協(xié)議醫療制度。醫療機構承辦基本醫保醫療服務(wù)，應經(jīng)同級人社局審查取得居民基本醫保協(xié)議醫療機構資格，經(jīng)同級經(jīng)辦機構確定，并與經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議、辦理計算機聯(lián)網(wǎng)。醫療機構與同級經(jīng)辦機構簽訂的服務(wù)協(xié)議，應明確各自的職責、權利、義務(wù)。
第二十二條取得居民普通門(mén)診資格協(xié)議醫療機構，可承辦居民基本醫保普通病種門(mén)診醫療服務(wù);尚未取得居民普通門(mén)診資格的二級協(xié)議醫療機構及社區衛生服務(wù)機構可以到同級人社局申請資格，由同級經(jīng)辦機構確定。
第二十三條本市行政區域內各高校醫務(wù)室(所)可向同級居民基本醫保經(jīng)辦機構申請承辦大學(xué)生門(mén)診醫療服務(wù);具備對外醫療服務(wù)資質(zhì)的，可向同級居民基本醫保經(jīng)辦機構申請承辦周邊居民門(mén)診醫療服務(wù)。
第二十四條居民就醫所用藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施和收費標準參照本市職工基本醫療保險的規定執行。
第二十五條居民普通病種門(mén)診就醫，應選定在二級及以下協(xié)議醫療機構，一定一年不變。因病情需轉診的，應予以轉診，所發(fā)生的醫療費由轉診協(xié)議醫療機構按規定報銷(xiāo)。
第二十六條居民需要住院的，應到與經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)的'協(xié)議醫療機構或有產(chǎn)科的協(xié)議醫療機構就醫。大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實(shí)習期間在非參保地患病需要住院的，應到家庭或實(shí)習單位所在地基本醫保協(xié)議醫療機構就醫，且應在3個(gè)工作日內通過(guò)所在高校向經(jīng)辦機構備案。
第二十七條因所住協(xié)議醫療機構條件所限，需到其他醫療機構檢查、治療、購藥的，需經(jīng)所住定點(diǎn)醫療機構醫�？坪藴�。外檢、外治醫療費用由本人墊付，到所住協(xié)議醫療機構報銷(xiāo)。
第二十八條居民出院時(shí)，協(xié)議醫療機構應讓患者或其親屬核實(shí)住院醫療費用明細并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫療費用，基本醫�；鸩挥柚Ц�。如有爭議，報同級經(jīng)辦機構處理。
第二十九條特殊病種數量、病種認定、門(mén)診就醫管理由市人社部門(mén)制定。
第三十條參保人員就醫，原則上以參保當地的協(xié)議醫療機構就醫為主。因協(xié)議醫療機構條件所限，各縣(市)、礦區參保人員在市內醫療機構之間轉診的，報同級經(jīng)辦機構核準，轉診原則上限定在外地的二級及以上醫療保險協(xié)議醫療機構;市內六區轉往外地醫療機構診治的，報市經(jīng)辦機構核準。轉往我市以外醫療機構就醫，原則上限定在京、津、滬三地三級醫療保險協(xié)議醫療機構。
第三十一條居民醫保不辦理常駐外地就醫。
第三十二條下列醫療費用不納入基本醫�；鹬Ц斗秶�
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在國外以及香港特別行政區、澳門(mén)特別行政區、臺灣地區就醫的;
(五)服刑期間的;
(六)其他國家規定不予支付的。
第七章醫療費的結算及報銷(xiāo)
第三十三條普通病種、慢性病病種、白內障超聲乳化加人工晶體置入門(mén)診醫療費及住院醫療費，應個(gè)人負擔的由本人使用現金支付;應由基本醫�；鹭摀挠蓞f(xié)議醫療機構記賬。記賬的醫療費，由同級經(jīng)辦機構負責與協(xié)議醫療機構結算。
第三十四條醫療費結算辦法，由同級經(jīng)辦機構制定。
第三十五條協(xié)議醫療機構應及時(shí)將居民就醫的相關(guān)信息通過(guò)醫療保險計算機網(wǎng)絡(luò )及時(shí)上傳至醫保經(jīng)辦機構，醫保經(jīng)辦機構按結算辦法的規定將應由基本醫�；鹬Ц兜尼t療費按95%撥付，其余5%留作基本醫保醫療服務(wù)合同保證金，視考核情況再予撥付。
第三十六條居民診治急診搶救病種醫療費，通過(guò)所在社區勞動(dòng)保障工作站、高校，憑相關(guān)資料，到同級經(jīng)辦機構按規定審核報銷(xiāo)。
第三十七條大學(xué)生休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實(shí)習期間在非參保地住院的醫療費，憑相關(guān)材料，由所在高校負責統一到經(jīng)辦機構按規定審核報銷(xiāo)。
第三十八條居民在協(xié)議醫療機構住院期間，經(jīng)批準到其他醫療機構檢查、治療、購藥的醫藥費，先由個(gè)人墊付，由批準醫療機構按規定報銷(xiāo)，并列入本次住院費用。
第三十九條轉往石家莊市以外醫療機構診治的醫療費，先由個(gè)人墊付，診治終結后，通過(guò)所在社區勞動(dòng)保障工作站、高校，憑相關(guān)資料，到同級經(jīng)辦機構按規定審核報銷(xiāo)。
第四十條居民產(chǎn)前檢查及住院分娩的醫療費，先由個(gè)人墊付，產(chǎn)后通過(guò)所在社區勞動(dòng)保障工作站、高校，憑相關(guān)資料到同級經(jīng)辦機構按規定審核報銷(xiāo)。
第八章風(fēng)險調劑基金建立及使用
第四十一條風(fēng)險調劑金按照《石家莊市城鎮基本醫療保險市級統籌方案(試行)》的有關(guān)規定辦理。具體調劑辦法，由市人社部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)制定。
第九章監督考核
第四十二條成立由基本醫療保險行政部門(mén)、財政部門(mén)、審計部門(mén)、經(jīng)辦機構、醫療機構、居民代表參加的居民醫�；鸨O督委員會(huì )，對居民醫�；疬\營(yíng)情況實(shí)施監督。居民對有關(guān)單位及人員的投訴和舉報受法律保護。
第四十三條人社部門(mén)負責對參保居民、協(xié)議醫療機構、勞動(dòng)保障工作站和高校執行居民基本醫保政策、規定的情況進(jìn)行監督、檢查和考核。參保居民、協(xié)議醫療機構、勞動(dòng)保障工作站和高校應積極配合。
第十章獎懲
第四十四條協(xié)議醫療機構、勞動(dòng)保障工作站、高校、各級經(jīng)辦機構工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定，成績(jì)突出的，由人社部門(mén)予以表彰。
第四十五條社會(huì )保險經(jīng)辦機構以及醫療機構、參保人員個(gè)人等違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》有關(guān)規定的，依據該法的有關(guān)規定處理。
第十一章附則
第四十六條居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由同級政府綜合協(xié)調解決。
第四十七條本細則由石家莊市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋?zhuān)?012年1月1日起實(shí)施，有效期至2016年12月31日。本實(shí)施細則執行之日起，納入市級統籌的原統籌地區有關(guān)文件自行廢止。
附件1.石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法
第一條根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則》，制定本辦法。
第二條本辦法所稱(chēng)的大額補充醫療保險，是指本市各級基本醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)作為投保人，按商業(yè)保險原則，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司投保，參加基本醫療保險的居民、大學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民)作為被保險人，其發(fā)生的超過(guò)居民基本醫�；鹉甓戎Ц断揞~以上的醫療費用，由保險人負責賠付的商業(yè)補充醫療保險。
第三條大額補充醫療保險的保費，未成年人(含在校的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生和18周歲及以下年齡的非在校居民)按每年每人10元的標準籌集，成年人(18周歲以上年齡居民)按每年每人30元的標準籌集，大學(xué)生的大額補充醫療保險費由基本醫�；鹬Ц�。大額補充醫療保險費，由被保險人個(gè)人或家庭繳納。凡自愿參加城鎮居民基本醫療保險的居民，應同時(shí)參加大額補充醫療保險，其保費與基本醫療保險費一并繳納。被保險人繳納的大額補充醫療保險費，由同級經(jīng)辦機構于當年12月份一次性交付保險人。
第四條按基本醫療保險的結算年度計算，被保險人的醫療費超過(guò)基本醫療保險基金年度支付限額以上的部分，由保險人賠付70%。賠付醫療費用的限額為每年每人15萬(wàn)元。在一個(gè)結算年度內住院診療過(guò)程跨年度的，按診療終結時(shí)間確定結算年度。
第五條大額補充醫療保險的就醫管理、賠付范圍，按居民基本醫療保險的有關(guān)規定執行。
第六條大額補充醫療保險的醫療費用結算年度與居民基本醫療保險的結算年度一致。
第七條當被保險人醫療費超過(guò)基本醫療保險基金年度支付限額進(jìn)入大額補充醫療保險支付范圍時(shí)，投保人應通知保險人。被保險人仍憑社會(huì )保障卡(醫療保險IC卡)和病歷本就醫，協(xié)議醫療機構仍應按居民基本醫保的有關(guān)規定對其進(jìn)行診療，但醫療費用需由個(gè)人墊付。診治終結后，憑全部病歷資料、住院醫療費用明細、醫療費收據及復印件、大額補充醫療保險索賠申請表、本人身份證(學(xué)生證、戶(hù)口本)復印件、社會(huì )保障卡(醫療保險IC卡)，通過(guò)投保人向保險人索賠。保險人應在20日內作出賠付。
第八條本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為二年期限。期滿(mǎn)后，投保人根據運行情況與保險人協(xié)商提出調整意見(jiàn)，經(jīng)財政部門(mén)同意后，報市政府批準執行。
第九條本辦法本著(zhù)為居民利益著(zhù)想的宗旨，兼顧各方利益，期滿(mǎn)后保險人如出現較大的虧損，投保人和保險人協(xié)商解決意見(jiàn)，經(jīng)財政部門(mén)同意后，報市政府批準辦理;如有盈余，經(jīng)財政部門(mén)同意，保險人提取管理費后，結余部分返還投保人，留作下年度使用，或用于支付意外傷害保險醫療費。
第十條本辦法執行情況及居民大額補充醫療保險收支情況接受居民和審計部門(mén)的監督。
第十一條保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)大額補充醫療保險爭議時(shí)，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。
附件2.石家莊市城鎮居民意外傷害保險試行辦法
第一條為保障本市參加城鎮基本醫療保險居民(簡(jiǎn)稱(chēng)居民)意外傷害醫療，聯(lián)系意外傷害醫療管理實(shí)際，制定本辦法。
第二條意外傷害保險是指居民作為被保險人，由各級居民基本醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)作為投保人，按商業(yè)保險原則，向作為保險人的商業(yè)保險公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險人)投保團體意外傷害醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)意外傷害保險)，被保險人因意外傷害所發(fā)生的住院醫療費用，由保險人按規定賠付。
第三條意外傷害是指因遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：車(chē)禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。
第四條意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按醫療保險年度計算(上年12月26日至當年12月25日)。意外傷害保險費每年每人為10元，由投保人統一繳納。
第五條被保險人因意外傷害(含意外傷害的后續治療)在基本醫療保險協(xié)議醫療機構接受治療(急診和搶救除外)，或在異地醫療機構接受治療，均應在3個(gè)工作日內通知保險人。由于報案延遲致使保險人增加的勘查、檢驗等費用應由被保險人或受益人承擔，但因不可抗力導致的延遲除外。
第六條被保險人因意外傷害在基本醫療保險協(xié)議醫療機構住院，或在外地醫療機構住院，經(jīng)保險人認定，符合意外傷害保險支付范圍的醫療費，按照基本醫療保險統籌基金支付醫療費的相關(guān)規定賠付。被保險人因違法、故意、從事高風(fēng)險運動(dòng)而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發(fā)生的醫療費依法應由第三方賠付的除外。
應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由保險人按《社會(huì )保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會(huì )保障部令2011第15號令)的相關(guān)規定執行。
第七條在一個(gè)保險年度內，被保險人由基本醫療保險和意外傷害保險支付醫療費兩項合計的限額，執行基本醫療保險的年度支付限額，其中屬于基本醫療保險支付范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險支付范圍的，由保險人支付。超過(guò)基本醫保年度支付限額部分，由保險人按大額補充醫療保險的支付辦法賠付。
第八條保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關(guān)意外傷害保險爭議時(shí)，按保險協(xié)議，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。
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