關(guān)于美國團體重大疾病醫療保險詳細內容
摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫療保險的提供方式和給付方式，并且從自負額、共保比例、最高受益額、保險責任范圍、除外責任和限制規定等方面考察了美國團體重大疾病醫療保險的主要特征。我國商業(yè)醫療保險的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團體重大疾病醫療保險幾乎還沒(méi)有，美國的做法對我國開(kāi)展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
美國醫療費用保險自19世紀產(chǎn)生以來(lái)，在覆蓋程度上發(fā)生了引人矚目的增長(cháng)。1950年美國健康保險的應收保費為13億美元，到1994年這一數字已經(jīng)增加到2634億美元，增長(cháng)超過(guò)200倍。出現這種顯著(zhù)增長(cháng)，一個(gè)重要原因就是團體重大疾病醫療保險的發(fā)展，它設計為用來(lái)保障最嚴重和治療需要巨額費用支出的疾病或意外傷害，與那些只對
常規的疾病和意外傷害給以保障的基礎性住院及手術(shù)醫療保險完全不同。
一、美國團體重大疾病醫療保險的提供方式
在美國有很多種方式來(lái)提供團體重大疾病醫療保險，包括：?jiǎn)蝹�(gè)雇主提供、債權人或信用機構提供、勞工組織提供、雇主聯(lián)合協(xié)會(huì )提供、行業(yè)協(xié)會(huì )提供、專(zhuān)業(yè)人員及其他自由職業(yè)者協(xié)會(huì )提供等。目前提供這種保險保障最顯著(zhù)的方式是單個(gè)雇主提供，刺激單個(gè)雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。美國聯(lián)邦收入所得稅稅法規定：雇主代表其雇員及被供養人加入此項計劃，雇主所支出的保費將作為他的營(yíng)業(yè)費用支出可以免稅。而對于雇員來(lái)說(shuō)，雇主幫其繳納的這部分保費(實(shí)際是雇員的收入)也不需要納稅。一旦雇主代表其雇員及被供養人加入此項計劃，那么雇員、他們的配偶、19周歲以下的子女或23歲以下尚未獨立的全職上學(xué)的子女一般都可獲得團體重大疾病醫療保險保障。
二、美國團體重大疾病醫療保險的主要特征
(一)保障計劃遵循“不歧視”原則
美國聯(lián)邦政府要求雇主在提供團體重大疾病醫療保險時(shí)，必須遵循“不歧視原則”，即：(1)提供給男雇員妻子的保險計劃也必須相同的提供給女雇員的丈夫；(2)有關(guān)懷孕的所有費用都必須和其他疾病和意外傷害一樣被包括在計劃中；(3)在雇主提供保險計劃下，任何被用來(lái)判斷是否是醫學(xué)合格體的最大年齡標準在此時(shí)都不適用；(4)有殘疾的雇員不能排除在此保險計劃之外，也不能對他們增加比其他雇員更多的限制條件；(5)保險計劃不能建立在額外受益或是與個(gè)體健康有關(guān)的保費上；(6)雇主必須給要離職的雇員購買(mǎi)和他們在沒(méi)有離職時(shí)所獲保障完全相同或至少實(shí)質(zhì)上類(lèi)似的18個(gè)月的保險保障。
(二)自負額的創(chuàng )新設計下被保險人擁有自主選擇權
1.靈活的自負額選擇權。自負額是指在保險人根據保險的條件作出給付之前，被保險人先要自己承擔的一部分損失，其主要目的是限制保險人實(shí)際的最小給付額。在美國團體重大疾病醫療保險中，許多雇主會(huì )為雇員提供一個(gè)自負額的選擇權。[1]雇員可以自主選擇最適合自身需要的自負額標準，并同時(shí)規定出他想為這一保險計劃所支付的保費數額。例如：A雇員選擇的自負額為500美元，由于其選擇的自負額標準較高，他可能無(wú)須承擔任何的保費支付，而是由其雇主支付全部保費；但A雇員也可以選擇自負額為200美元的保單計劃，這時(shí)雇員就必須自己支付因自負額標準下降所增加的額外保費。
2.年度自負額的廣泛應用。美國團體重大疾病醫療保險中盡管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險中是應用年度自負額。[2]這樣，在其分擔的醫療費用可預知和預算的保險中，被保險人通�？梢缘玫礁玫姆⻊�(wù)，無(wú)論保險責任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
3.多年期自負額的創(chuàng )新設計。盡管絕大多數團體重大疾病醫療保險要求每一個(gè)日歷年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫療保險中可能只要求每?jì)傻饺晖瓿勺载擃~，允許自負額在這期間內進(jìn)行累積。
(三)共保比例下對個(gè)人承擔部分設定了最大限額
共保比例是指對超過(guò)自負額的醫療費用部分，采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法進(jìn)行給付。[3]絕大多數團體醫療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個(gè)人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫療保險中最常用的給付比例是80%，個(gè)人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數人的經(jīng)濟負擔，于是保險公司設計了“共保比例最大限額”來(lái)限制個(gè)人承擔的共保比例數額。[4]一些保險計劃以現金的形式表示一個(gè)最大數額限制，這個(gè)數額既包括自負額也包括共保比例額，當自付和共保比例的總額達到規定數值時(shí)，保險人將會(huì )100%地給付在保險年度剩余時(shí)間內發(fā)生的保險范圍內的費用。
(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的'保障
美國團體重大疾病醫療保險在20世紀50年代中期曾允許一個(gè)5000美元終身的最高受益限額。隨著(zhù)醫療費用及先進(jìn)醫療程序的增加，團體重大疾病醫療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個(gè)1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒(méi)有最高受益限額的規定。
(五)保險責任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”
美國團體重大疾病醫療保險的保險責任范圍包括了醫院內外提供的一系列服務(wù)。通常包括的費用為：(1)合理及慣例的費用；(2)因為疾病，意外傷害或懷孕發(fā)生的費用；(3)醫務(wù)工作者推薦的醫療服務(wù)費用。[5]在雇主提供的絕大多數團體重大疾病醫療保險中，沒(méi)有對住院期間病房及床位每日費用方面的限制。一般情況下，如果被保險人住院期間使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位費用都能得到給付；若使用私人病房，則所包含的費用通常限制為醫院普通半私人病房的標準。除非在使用私人病房是醫學(xué)上必要的情況下，例如某些人因為極度傳染的病而住院，這時(shí)所有的費用都是包括在保險責任范圍內的。
絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險計劃不會(huì )用列明清單方式來(lái)給出其保障的范圍，都會(huì )對“合理及慣例的費用”進(jìn)行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區域事先給出的費用數額來(lái)決定，所以保險給付可能在一個(gè)國家的兩個(gè)不同區域之間存在顯著(zhù)的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責任和限制規定
1.一般的除外責任。為進(jìn)一步定義“合理及慣例的費用”，絕大多數團體重大疾病醫療保險保單對于一些特別的事件會(huì )排除給付，包括：(1)整形手術(shù)；(2)實(shí)驗性醫學(xué)治療；(3)監護；(4)定期身體檢查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修補由于保險事故導致的牙齒受損而發(fā)生的費用除外)；(7)驗光及配鏡；(8)交通費用(但是當地救護車(chē)送至最近醫院的費用除外)。[6]另外，以下事件大多數團體重大疾病醫療保險也不保：被保險人自己造成的疾病和意外傷害、由于服役于武裝部隊導致的疾病和意外傷害、由于宣戰或未宣戰的戰爭導致的疾病和意外傷害。
2.一般的限制規定。(1)對于精神或神經(jīng)錯亂和酒精或麻醉劑上癮的治療者通常都是有限制的。限制的一般方法是為這些情況設立一個(gè)較低的終身受益額，例如以50000美元的限額來(lái)限制每一日歷年度由于精神或神經(jīng)錯亂的門(mén)診次數，或限制每日歷年度平均或終身在為該類(lèi)疾病設立的專(zhuān)門(mén)機構治療的天數。但1996年頒布的健康保險責任法案(HIPAA)禁止由大雇主提供的保險在保單中對精神疾病設立較低的每年或終身最高受益限額。[7](2)對一定的頭骨和頜骨紊亂，例如對顳下頜結合紊亂治療的受益額都有一個(gè)每日歷年度的特殊限制數額，因為一些團體牙科保險計劃為此類(lèi)治療提供保障，這種限制設定是為了避免被保險人獲得重復受益。
三、美國團體重大疾病醫療保險的給付方式
(一)綜合保險計劃下的給付方式
在團體重大疾病醫療保險計劃中，在特定保險期間內，保險責任范圍內的疾病所導致的費用支出一般首先由個(gè)人支付自負額，然后由保險人按照規定比例給付剩余費用，但不超過(guò)保單中規定的被保險人最高受益限額。
(二)補充保險計劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎性的住院及手術(shù)醫療保險基礎上增加提供重大疾病醫療保險，這時(shí)的團體重大疾病醫療保險就是作為一個(gè)補充保險計劃來(lái)安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫療費用提供更大的保障范圍。[8]因為保費原因很難協(xié)調兩個(gè)保險人，所以絕大多數都是由一家保險公司同時(shí)提供基礎性的住院及手術(shù)醫療保險和補充的重大疾病醫療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎性的住院及手術(shù)醫療保險下的比例給付，然后自己支付一個(gè)自負額，最后被保險人再獲得補充重大疾病醫療保險的給付。
四、美國團體重大疾病醫療保險對我國的啟示
我國到目前為止，還沒(méi)有完全商業(yè)性的團體重大疾病醫療保險，各家保險公司推出的多為個(gè)人重大疾病保險，年繳保費高，適用群體狹窄，無(wú)法給廣大職工提供保障；而全國一些地區零散出臺的地方性團體重大疾病醫療保險規定，又多由勞動(dòng)和社保機構在運作，發(fā)展緩慢。美國的做法對我國開(kāi)展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
(一)政府應為發(fā)展團體重大疾病醫療保險提供有力的政策支持
1.在鼓勵購買(mǎi)方面。團體重大疾病醫療保險的主要提供者是雇主或企業(yè)，而這一險種的“高額補充醫療”特征，決定不可能長(cháng)久使用部分地區出臺的“強制”購買(mǎi)規定來(lái)強迫雇主提供。要提高雇主或企業(yè)為雇員購買(mǎi)這一保險的積極性，政府必須通過(guò)一定的經(jīng)濟政策來(lái)刺激，正如美國刺激單個(gè)雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。[9]我國政府可以學(xué)習美國的這種做法，在雇主或企業(yè)為其雇員提供團體重大疾病醫療保險時(shí)，實(shí)行保費可列入企業(yè)成本，給企業(yè)稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵承保方面。目前由于商業(yè)醫療保險的效益不理想，各家保險公司對發(fā)展商業(yè)醫療保險的積極性普遍較低，并且經(jīng)常停售一些商業(yè)醫療險種。鑒于團體重大疾病醫療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經(jīng)營(yíng)的團體重大疾病醫療保險業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。
(二)商業(yè)保險公司應為發(fā)展團體重大疾病醫療保險提供有力的經(jīng)營(yíng)支持
醫療體制的改革使人們對商業(yè)醫療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風(fēng)險給人們帶來(lái)的“風(fēng)險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉換為現實(shí)的購買(mǎi)力，還需保險公司在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)上多動(dòng)腦筋�，F實(shí)經(jīng)營(yíng)中，個(gè)人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費太高，商業(yè)保險公司應該通過(guò)創(chuàng )新產(chǎn)品設計來(lái)避免團體重大疾病醫療保險出現這一問(wèn)題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創(chuàng )新設計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過(guò)不斷拉長(cháng)允許自負額分攤的期間，使得被保險人能夠承受起一個(gè)較高的自負額標準，而較高的自負額標準對應的卻是較低保費。
另一方面學(xué)習美國對“合理及慣例的費用”不同區域不同給付標準的做法，保險公司可以根據國內各地不同的醫療消費水平、基本醫療保障水平，設定團體重大疾病醫療保險的差異化給付標準和相應費率，改變以往醫療保險全國統一條款、統一費率的呆板做法。
(三)醫療機構應為發(fā)展團體重大疾病醫療保險提供有力的管理支持
長(cháng)期以來(lái)醫療險“高賠付率”的一個(gè)重要原因就是保險公司對醫療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業(yè)醫療保險中，醫療機構是醫療服務(wù)的提供者，保險公司是醫療服務(wù)的購買(mǎi)者，由于醫療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性較強，因而醫療機構對醫療費用起主導作用。鑒于醫療機構在醫療服務(wù)中的獨特地位，保險公司在開(kāi)展團體重大疾病醫療保險時(shí)，必須得到醫療機構有力的管理支持。盡快尋求與醫療機構的合作，并與之形成有共同經(jīng)濟利益的聯(lián)合體，從而增強保險公司對醫療費用支出的控制權。國內保險公司可以學(xué)習美國先進(jìn)的管理式醫療保險模式(如美國的PPO“優(yōu)先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現對整個(gè)治療過(guò)程的有效監控。
【關(guān)于美國團體重大疾病醫療保險詳細內容】相關(guān)文章：
廈門(mén)醫療保險和重大疾病險報銷(xiāo)比例03-16
什么是重大疾病保險08-27
重大疾病保險如何購買(mǎi)08-27
重大疾病醫保新政策12-19
泰安新型農村合作醫療重大疾病醫療保險補償報銷(xiāo)流程03-16
職工醫保重大疾病報銷(xiāo)方法指導12-20
如何正確認識重大疾病保險08-27