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醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū)范文（精選7篇）
被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項。在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用頻率越來(lái)越高，相信很多朋友都對寫(xiě)委托書(shū)感到非�？鄲腊�，以下是小編整理的醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū)范文，歡迎閱讀與收藏。
醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū) 1
患者姓名： 性別： 年齡： 族別：床號： 住院號：
受托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話(huà)：
身份證號碼： 與患者關(guān)系：
本人是________(未滿(mǎn)18周歲患兒)的監護人。由于本人不能陪同患兒前來(lái)醫院進(jìn)行常規診治與保健治療服務(wù)，特此授權該醫療機構醫務(wù)人員為患兒提供必要的`常規診療行為與康復治療服務(wù)。 同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形：
□對患兒實(shí)施康復治療以及進(jìn)行有創(chuàng )檢查、輸液等治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□患兒屬于自費、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時(shí)；
□因病情危急需要緊急治療時(shí)
此同意書(shū)自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。
該患兒父母明白，如果該患兒家長(cháng)不能前來(lái)，應當由代理人陪同該患兒前來(lái)接受醫療與保健治療服務(wù)�；純焊改缸孕谐袚砣伺阃l(fā)的后果。
患兒父母姓名：
電話(huà)號碼：
日期：
醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū) 2
委托人（監護人）：____，性別：____，身份證號：______________________，聯(lián)系電話(huà)：______，與患者關(guān)系：。
受托人：____，性別：____，身份證號：______________________，聯(lián)系電話(huà)：______，與患者關(guān)系：。
患者信息：____，性別：____，出生日期：________，身份證號：________________（如無(wú)則填寫(xiě)戶(hù)口本信息）。
因委托人無(wú)法親自陪同患者就醫，現特委托受托人作為患者在________醫院醫學(xué)科（含相關(guān)診療科室）就醫期間的代理人，代為行使以下權利：
代為辦理掛號、繳費、檢查、檢驗、治療等診療手續；
代為簽署醫療知情同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、輸血同意書(shū)等醫療文書(shū)；
代為接收病情告知、治療方案說(shuō)明及醫療風(fēng)險提示；
代為領(lǐng)取檢查檢驗報告、藥品及其他醫療資料；
其他與本次就醫診療相關(guān)的'必要事項。
委托期限：自________年________月________日起至本次就醫診療結束之日止。
委托人確認受托人在上述授權范圍內所實(shí)施的行為及簽署的文件均為委托人真實(shí)意思表示，由此產(chǎn)生的法律后果由委托人承擔。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
為滿(mǎn)足多樣化需求，我從不同側重點(diǎn)撰寫(xiě)兩份委托書(shū)。一份聚焦慢性病診療管理，一份針對突發(fā)急癥處理，確保涵蓋不同就醫場(chǎng)景的授權要點(diǎn)。
醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū) 3
委托人（監護人）：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
患慢性病名稱(chēng)：________________
委托事項：
1. 代患者在________醫院醫學(xué)科（含專(zhuān)科門(mén)診、住院部）進(jìn)行慢性病復診、隨訪(fǎng)及日常診療；
2. 代為調整慢性病治療方案（如藥物劑量、檢查頻次等），簽署相關(guān)知情同意書(shū)；
3. 代辦理慢性病特殊藥品購買(mǎi)、醫保報銷(xiāo)手續及慢性病檔案管理；
4. 接收慢性病健康管理指導及康復建議。
委托期限：自________年________月________日至________年________月________日。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū) 4
委托人（監護人）：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
緊急授權事項：
1. 在________醫院醫學(xué)科急診/搶救期間，代為決定緊急檢查、急救措施及手術(shù)治療；
2. 簽署輸血、有創(chuàng )操作、重癥監護等緊急醫療文書(shū)；
3. 協(xié)調多學(xué)科會(huì )診及轉院安排；
4. 代為處理醫療費用支付及保險報案。
特別聲明：若遇危及生命的緊急情況，受托人可優(yōu)先采取必要急救措施，委托人無(wú)條件認可。
委托期限：自簽署之日起至患者脫離急診搶救狀態(tài)或轉至普通病房時(shí)止。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū) 5
委托人（監護人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
委托事項：
1. 代患者在________醫院口腔科辦理齲齒充填、根管治療、正畸（牙套安裝）等專(zhuān)科診療手續；
2. 簽署牙科手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉風(fēng)險告知書(shū)及特殊材料使用確認書(shū)；
3. 接收術(shù)后護理指導（含用藥、復診安排），代為領(lǐng)取牙科治療記錄檔案；
4. 協(xié)商調整治療方案（如遇復雜病例需多階段治療）。
委托期限：自________年________月________日至完成本次牙科治療項目止。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū) 6
委托人（監護人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
委托事項：
1. 代患者在________醫院中醫科辦理中藥湯劑調配、針灸推拿、拔罐等中醫診療；
2. 簽署中醫外治技術(shù)風(fēng)險告知書(shū)、特殊穴位刺激同意書(shū)；
3. 接收體質(zhì)辨識報告及食療、情志調理建議；
4. 代購院內制劑或協(xié)定處方中藥，并確認用藥禁忌。
委托期限：自________年________月________日至完成________周期中醫調理止。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
醫學(xué)科未成年人就醫授權委托書(shū) 7
委托人（監護人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
委托事項：
1. 代患者在________醫院康復醫學(xué)科辦理運動(dòng)療法、電療、水療等康復項目；
2. 簽署康復訓練風(fēng)險告知書(shū)、輔助器具使用協(xié)議；
3. 接收康復效果評估報告，協(xié)商調整訓練強度及頻次；
4. 代為辦理康復醫保報銷(xiāo)及居家康復指導接收。
委托期限：自________年________月________日至________康復療程結束止。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
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