慢性病管理制度

　　隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度泛指以規則或運作模式，規范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì )結構。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，以下是小編收集整理的慢性病管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　一、每個(gè)社區衛生服務(wù)中心均應成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全面負責所在中心的慢病管理工作，設慢病管理專(zhuān)干一名，具體負責本中心的慢病管理工作，根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范（20xx版）》規定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

　二、管理率：

　　1、高血壓：35%(國家衛計委38%)；

　　應管理病人數＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。

　　2、糖尿�。�35%(國家衛計委25%)；

　　應管理病人數＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。

　　3、嚴重精神障礙：按上級要求予以管理。

　　4、管理率以上級衛生主管部門(mén)頒布的標準為準。

　　三、篩查和建檔

　�。ㄒ唬┰跒楸据爡^居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢(xún)、上門(mén)建檔、隨訪(fǎng)等服務(wù)時(shí)，應做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。

　�。ǘ�）對患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認真進(jìn)行體格檢查。

　�。ㄈ�）登陸《鄭州市基層醫療機構綜合業(yè)務(wù)平臺》（新益華系統）進(jìn)行查詢(xún)，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個(gè)人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪(fǎng)。

　�。ㄎ澹﹪��？�、兒�？�、中醫科發(fā)現的轄區內慢病居民，應讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續。

　　四、慢病隨訪(fǎng)

　�。ㄒ唬└哐獕汉吞悄虿‰S訪(fǎng)

　　1、對病情控制滿(mǎn)意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，每年至少應做到1-4次面對面隨訪(fǎng)。

　　2、對第一次出現病情控制不滿(mǎn)意，（即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。

　　3、對連續兩次出現病情控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。

　�。ǘ�）嚴重精神障礙管理

　　1、對嚴重精神障礙患者必須填寫(xiě)《嚴重精神障礙患者個(gè)人信息補充表》。

　　2、必須與監護人簽訂《知情同意書(shū)》。

　　3、對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪(fǎng)4次，每次隨訪(fǎng)應對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢(xún)問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì )功能情況、服藥情況及各項實(shí)驗室檢查結果等。

　　其中：危險性評估分為6級：

　　0級：無(wú)符合以下1～5級中的任何行為。

　　1級：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。

　　2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說(shuō)制止。

　　3級：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對財物，不能接受勸說(shuō)而停止。

　　4級：持續的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對財物或人，不能接受勸說(shuō)而停止，包括自傷、自殺。

　　5級：任何場(chǎng)合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。

　　4、分類(lèi)干預

　　根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會(huì )功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類(lèi)干預。

　�、俨∏椴环�定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時(shí)報告當地公安部門(mén)，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專(zhuān)科醫師、居委會(huì )人員、民警的共同協(xié)助下，2周內隨訪(fǎng)。

　�、诓∏榛�本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì )功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀?lèi)夯�。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫生取得聯(lián)系，或在精神專(zhuān)科醫師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀(guān)察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng);若初步處理無(wú)效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪(fǎng)轉診情況。

　�、鄄∏榉�定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會(huì )功能處于一般或良好，無(wú)嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無(wú)其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)。

　�、苊看坞S訪(fǎng)根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

　�、莞鶕�《國家基本公共衛生服務(wù)規范（20xx年版）》規定、按照上級衛生行政主管部門(mén)和鄭州大橋醫院要求，按時(shí)為嚴重精神障礙患者完成規定體檢。

　　5、對本轄區內的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進(jìn)行登記和上報。

　�。ㄈ�）認真、規范填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》和《隨訪(fǎng)小結》

　　1、每次隨訪(fǎng)均應填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》和書(shū)寫(xiě)《隨訪(fǎng)小結》。

　　2、《慢病隨訪(fǎng)表》填寫(xiě)規范、完整（沒(méi)有空項、缺項)。

　　3、《隨訪(fǎng)小結》內容：簡(jiǎn)要記錄上次隨訪(fǎng)至此次隨訪(fǎng)期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問(wèn)題以及指導或處理意見(jiàn)。

　　五、對《慢病隨訪(fǎng)表》填寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行分級管理

　　按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范》要求，逐項詳細詢(xún)問(wèn)、完成規定的體檢，規范填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》，每隨訪(fǎng)1次書(shū)寫(xiě)1次《隨訪(fǎng)小結》，按照填寫(xiě)質(zhì)量，把《慢病隨訪(fǎng)表》分為甲、乙、丙三級：

　　1、甲級：按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)），《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)規范，完整、沒(méi)有缺項，符合醫學(xué)邏輯，每個(gè)中心只能選擇用一種顏色筆書(shū)寫(xiě)（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪(fǎng)者簽全名。甲級率≧90%。

　　2、乙級：按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)），《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)比較規范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫學(xué)邏輯，用一種顏色筆書(shū)寫(xiě)（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪(fǎng)者簽全名。

　　3、丙級：未按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)）；《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)不規范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪(fǎng)內容出現醫學(xué)邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書(shū)寫(xiě)；字跡潦草無(wú)法辨認；不簽全名或無(wú)簽名者。杜絕出現丙級。

　　六、按照全科團隊《工作標準》要求，組織“慢病自我管理小組活動(dòng)”

　�。ㄒ唬┟總�(gè)中心每?jì)蓚�(gè)月組織一次慢病自我管理小組活動(dòng)；

　�。ǘ�）做好活動(dòng)記錄（包括活動(dòng)主題、參與人員簽字、圖片等）。

　　七、落實(shí)全科團隊責任制分級管理制度

　�。ㄒ唬┌凑锗嵵荽髽蜥t院《全科團隊責任制分級管理暫行規定》，應把中心所有全科團隊醫護人員分為三級慢性病管理人員。

　�。ǘ�）除三級責任醫師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪(fǎng)、隨訪(fǎng)表填寫(xiě)和錄入等日常慢病管理工作。

　�。ㄈ�）一級和二級醫護人員均應承擔自己所管轄社區/院落公衛工作任務(wù)，二級醫師應及時(shí)解決一級人員在工作中遇到的較復雜疑難問(wèn)題。

　�。ㄋ模┤�級醫師應及時(shí)解決一二級人員解決不了的復雜疑難問(wèn)題。

　�。ㄎ澹┮患�、二級人員在慢病管理中遇到復雜疑難技術(shù)問(wèn)題時(shí)，應及時(shí)邀請上級醫師指導或會(huì )診；上級醫師接到邀請后，應在3日內予以解決。

　�。�六）凡邀請上級指導或會(huì )診的，均應填寫(xiě)《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪(fǎng)表后。

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