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新型農村合作醫療制度及其存在的問(wèn)題
新農合運行基本情況
浙江省蘭溪市2004年開(kāi)始組織實(shí)施新型農村合作醫療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)，2005年1月1日起正式試行，2008年7月1日起將城鎮居民醫療保險制度與新農合制度并軌，實(shí)行城鎮居民與農村居民統一籌資標準、統一報銷(xiāo)標準、統一管理模式、統一享受待遇的城鄉居民醫療保險制度(簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉醫保);2009年為滿(mǎn)足不同群體的保險需求，將城鄉醫保細化為兩類(lèi)，即基本保障型與大額保障型;2010年將在校中小學(xué)生的意外傷害險納入城鄉醫保，降低保險總額，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)流程，開(kāi)始了城鄉醫保與社會(huì )保險制度互補的嘗試。
從幾年來(lái)的發(fā)展情況看：參保面不斷擴大，由2005年讓40萬(wàn)人到2011年49.85萬(wàn)人;籌資標準逐年提高，且財政投入的增長(cháng)快于個(gè)人籌資標準的提高。2005年財政投入占 50%，2011年占70%;受益面和受益程度明顯增加。2005～2011年受益人次增加了85%，發(fā)放補償款增加84%。
應該看到，政府主導的新農合制度意義非常重大，在短短的六年時(shí)間里通過(guò)大病統籌制度，許多患重病得大病的農民上得起醫院享受到了實(shí)惠，農民的看病就醫率有所上升，醫療負擔下降，因病致貧、因病返貧的情況得到緩解。新農合的實(shí)施使農民看病就醫問(wèn)題得到了一定程度的改善，在減輕農民醫療負擔、緩解因病致貧返貧狀況、保障農民健康、提高農民生活水平等方面發(fā)揮了重要作用。
現行新農合制度的運作中的幾個(gè)突出問(wèn)題
蘭溪市在新農合制度的建設過(guò)程中取得了很大成績(jì)，但同時(shí)，也暴露出一些問(wèn)題。
一是資金籌措困難。
首先是財政壓力大。在大量基礎設施亟需建設、多項民生事業(yè)亟需發(fā)展，市財政對任何一項支出都得精打細算的情況下，面對連年快速增長(cháng)的醫保支出數額財政壓力很大。其次是向農民籌資難。農民對新農合的認識和信任程度不高，參保不積極。最后是基金籌資成本大。由于新農合籌資堅持自愿原則，鄉鎮領(lǐng)導重視程度不一，部分農民思想存有疑慮及僥幸心理，有的政府部門(mén)組織宣傳不力，導致經(jīng)費繳納工作涉及面廣，成本較高，難度大。
二是醫保實(shí)惠與農民實(shí)際期望之間存在差距。
出于基金風(fēng)險保護的考慮，各類(lèi)補償標準不可能虛高設置，新農合是以保大病為主的醫療保障體系，真正能享受到大病補償的人其實(shí)很少。2009年住院費用萬(wàn)元以上的僅有三千余人，僅為參�？側藬档�0.6%，加上現行目錄中自費藥品、項目過(guò)多等原因，部分經(jīng)濟困難群眾連參保的錢(qián)都付不起，患病更是住不起醫院，享受不到新農合補償。
三是基層經(jīng)辦機構管理不到位。
目前蘭溪市新型農村合作醫療管理處擁有正式在編人員5人，外編人員3人，基本能完成日常的報銷(xiāo)補償服務(wù)工作。但基層經(jīng)辦機構并沒(méi)有得到很好的管理。鄉鎮人員的流動(dòng)性太大造成新任人員業(yè)務(wù)不熟，引起群眾不滿(mǎn)。其次是制度不落實(shí)，待遇無(wú)保障。代辦員工作強度大，勞動(dòng)報酬卻得不到保障，導致基層工作人員輕視代辦員工作，代辦人員工作上疲于應付，效率不高。
四是醫療監管難度較大。
目前，對新農合的監管尚無(wú)專(zhuān)門(mén)的法律，監管顯得力不從心，一些醫療機構為獲得較多的經(jīng)濟利益，隨意增減住、出院時(shí)間，隨意調高次均費用，超標使用目錄外用藥和高價(jià)藥品的現象比較普遍，結果就造成了廣大人民群眾醫藥方面不合理的負擔。衛生部門(mén)既是農村衛生服務(wù)系統的管理者，又是保障系統的管理者，它既代表購買(mǎi)衛生服務(wù)的農民，又因種種原因不得不考慮衛生服務(wù)提供者的利益，不利于充分發(fā)揮其監管職能，因而無(wú)形中增加了監管難度。
五是定點(diǎn)醫療機構偏少，醫療水平較低。
按照“小病進(jìn)社區，大病進(jìn)醫院”的原則，新農合對基層定點(diǎn)醫療機構有明顯的政策傾斜。但基層衛生站受人員、設備等條件的影響，不具備開(kāi)通定點(diǎn)報銷(xiāo)的條件，衛生人員素質(zhì)總體不高，不能適應群眾的就醫需求，造成了小病進(jìn)站點(diǎn)，得不到補償，稍大的病又得進(jìn)市級醫院、市外醫院，農民獲得的實(shí)惠就越來(lái)越少了。由于大多數鄉鎮衛生院資金不足、地處偏僻、待遇較低，無(wú)法引進(jìn)專(zhuān)業(yè)衛生人才，鄉鎮衛生院所缺乏人才，導致經(jīng)營(yíng)困難，陷入“缺人才—經(jīng)營(yíng)困難—更缺人才”的惡性循環(huán)。
完善新農合制度的幾點(diǎn)對策思考
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新農合制度是當前中國農村最主要的醫療保障制度，是中國社會(huì )保障體系的一個(gè)重要組成部分，發(fā)展新農合制度，需要擴大其覆蓋面，提高其保障能力，豐富保障內容，擴展服務(wù)外延，實(shí)現“包容性”發(fā)展。
一是提高農民參合率。
新農合采取的是“大數法則”，即參加的人越多，保障水平越高;參合率越高，基金的“蛋糕”就越大，農民的受益面也就越廣。因此，工作的當務(wù)之急就是如何提高農民的參保積極性，引導農民自覺(jué)自主地參保。一要大力發(fā)展經(jīng)濟。農民怕生病、看不起病，根本原因是經(jīng)濟支撐無(wú)力，“腰包”不鼓，一些困難家庭更因經(jīng)濟條件所限，不愿多花錢(qián)參加醫保。因此，必須實(shí)實(shí)在在地發(fā)展地方經(jīng)濟、鄉鎮經(jīng)濟，實(shí)現農村經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )利益的最大化。二要注重宣傳實(shí)效。要端正“平時(shí)不燒香、臨時(shí)抱佛腳”的宣傳態(tài)度，把更多的精力投注到日常宣傳工作中，通過(guò)每個(gè)新農合經(jīng)辦單位或醫療定點(diǎn)單位，做立體式、滲透式、潛伏式宣傳。不拘形式，做真正有效的宣傳，做到家喻戶(hù)曉，人人明白。三要擴大現實(shí)利益。一方面要加大政府在政策和資金上的扶持力度，擴大各級財政在籌資總額的比重;一方面要適當擴大補償范圍，提高補償水平，在保大病的同時(shí)，兼顧小病補償，提高門(mén)診醫藥費補償標準，讓大多數參保群眾感受到利處。同時(shí)，可考慮將兒童保健、孕產(chǎn)檢查等內容納入補償范圍，還可以考慮設立家庭賬戶(hù)，對連續參保三年或五年以上的家庭，采取增加報銷(xiāo)比例、虛擬現金獎勵等方式，確立長(cháng)效激勵機制，鼓勵農民連續參保。四要提升經(jīng)辦服務(wù)水平。首先要建立穩定、高效的鄉鎮代辦員隊伍，提高代辦員的社會(huì )地位和經(jīng)濟待遇，不斷提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。其次是加強信息化、網(wǎng)絡(luò )化管理。建議結合醫改“一卡通”，完善醫�？ǖ男畔⒐δ�，方便農民結報。
二是努力探索管理路徑。
第一，實(shí)行管辦分離。中國農村衛生醫療保障制度的整體設計必然是“農村醫療救助—合作醫療—醫療保險—城鄉統一的醫療保險”的路徑，如由衛生部門(mén)獨家主管合作醫療，將嚴重制約城鄉統一的醫療保險制度的形成和發(fā)展。建議社會(huì )保障部門(mén)能及時(shí)適時(shí)的參與制度設計和監督管理，逐步實(shí)行新農合的管辦分離。第二，加強監督管理。首先要讓參合農民充分了解參保目的意義及必要性，讓他們充分了解參合能得到的實(shí)惠。其次要完善監督機制，通過(guò)人大監督、內部審計、群眾監督等多種形式，讓基金使用公開(kāi)透明。同時(shí)在可能的情況下組建新農協(xié)會(huì )，充分發(fā)揮協(xié)會(huì )的自身作用開(kāi)展有效地監督管理工作，既可以以農民代言人的身份監督基金使用情況，又可以消除農民對基金監督的疑慮，提高參保積極性。第三，整合社會(huì )資源。一方面要整合商業(yè)保險資源，建議一些政府部門(mén)與有關(guān)機構要及時(shí)推行農村醫療互助活動(dòng)，并向農民推廣開(kāi)發(fā)商業(yè)健康保險，通過(guò)多種形式保證農民公平地享受基本醫療服務(wù)，目前蘭溪市在校生的醫保形式已與商業(yè)保險開(kāi)展了初步的融合。另一方面，整合各類(lèi)醫療救助制度，在制度設計時(shí)即與農村醫療救助體系相銜接，保證“五保戶(hù)”、困難家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對象同等享受新農合政策的權利，同時(shí)可通過(guò)與保障體系的對接，強化農民醫保的社會(huì )保障地位，提升群眾的認知度和認同度。
三是提升基層衛生醫療服務(wù)水平。
一要大力培養人才。地方財政要加強對鄉鎮農村衛生人才培養的投入。首先要從培養經(jīng)費上予以保證，要有步驟地分批對鄉村衛生人員進(jìn)行培訓學(xué)習，定期輪換選拔鄉村衛生人才到城市醫院培訓進(jìn)修，組織城市醫院與鄉鎮醫院結成互幫對子，對口支援農村衛生單位，定期委派組織城市醫院專(zhuān)家到鄉鎮醫院掛職巡診。同時(shí)，要解決好鄉鎮衛生院和農村衛生室工作人員編制和職工福利待遇，為廣大農民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫療衛生服務(wù)。二要提升醫療水平。發(fā)揮好市級醫院的龍頭帶動(dòng)作用，加強與上級醫院的合作溝通，為全市衛生醫療服務(wù)機構水平的提升打造陣地;強化政府主導、加大財政投入，逐步改善鄉鎮衛生院和衛生站的硬件設施，打好服務(wù)基礎;同時(shí)積極探索，實(shí)踐城鄉一體化管理模式，鼓勵開(kāi)展市、鄉、村衛生機構的縱向合作，切實(shí)提高鄉村衛生機構的服務(wù)能力和水平。加大遠程會(huì )診模式的探索力度，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )形式，縮短農民群眾與專(zhuān)家的距離，讓農民更便捷地享受到優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。三要加強規范管理。醫德醫風(fēng)建設是永遠不變的規范管理的主題�？赏ㄟ^(guò)醫院管理體制的不斷完善，探索更加科學(xué)合理的績(jì)效分配制度，從根源上拔掉虛開(kāi)藥單、過(guò)度使用高價(jià)藥的苗頭。此外，還可通過(guò)制定患者評價(jià)體系，建立社會(huì )誠信檔案等形式，讓更多的患者放心地求醫問(wèn)藥。
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