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肝性腦病的預見(jiàn)性護理干預
本文對48例肝炎后肝硬化出現昏迷前期癥狀的患者進(jìn)行觀(guān)察和護理,認為對肝硬化患者通過(guò)嚴密的觀(guān)察,一旦出現昏迷前期癥狀及時(shí)發(fā)現和去處誘因,及早采取相應的和護理措施,對預防肝昏迷的發(fā)生及治療肝昏迷降低病死率均有利肝性腦��；誘因；護理
肝性腦病又稱(chēng)肝性昏迷。是重癥肝病的嚴重并發(fā)癥之一是由嚴重急慢性肝病引起,以代謝紊亂為基礎,意識改變和昏迷為主要表現的中樞神經(jīng)系統功能紊亂的綜合病癥 。原發(fā)病多為肝硬化、重癥肝炎,在其病程中多種因素可誘發(fā)HEP。大多數肝病有明確的誘因,及時(shí)有效地祛除誘因,可預防肝性腦病的發(fā)生,大大降低肝性腦病的發(fā)病率。
1臨床資料
自2005年10月~2009年10月我科共收治各種肝硬化250例,年齡16~72歲,其中2005~2007年肝性腦病40例, 2008年針對疾病實(shí)施細致的健康指導后僅發(fā)病8例,以35~52歲發(fā)病率最高,男性高于女性。其中上消化道出血16例(33.3% ) ,感染12例(25% ) ,電解質(zhì)紊亂6 例( 12.5% ) ,飲食不當8 例(16.7% ) ,使用鎮靜劑1例(2% ) ,精神刺激2例(4.1% ) 。
2護理
2.1強化消化道管理,減少有害物質(zhì)的吸收：肝病時(shí)由于內環(huán)境改變所致的蛋白質(zhì)吸收不全,腸道菌群失調等是腸內氨、硫醇、內毒素等有害物質(zhì)產(chǎn)生和吸收的根本原因。100ml血液約含蛋白質(zhì)20 g,一次出血后數小時(shí)血尿素氮開(kāi)始升高, 24~48 h達到高峰,因此及時(shí)清除腸內積血,保持腸道清潔,維護正常的腸道環(huán)境是防止血氨升高的有效措施。①清潔腸道:給予溫鹽水1 000 ml灌腸或弱酸200 ml (食醋加溫水)保留灌腸(忌用肥皂水) ; ②抑制腸內細菌生長(cháng):口服新霉素,抑制腸道菌叢,減少代謝產(chǎn)物生成。③抑制蛋白質(zhì)分解:口服乳果糖,乳果糖口服后完整到達結腸,被腸內糖分解菌分解,通過(guò)酸化腸腔、滲透性緩瀉以及促進(jìn)糖分解菌繁殖而抑制蛋白質(zhì)分解菌和產(chǎn)生內毒素的致采能避免醫源性因素,準確記錄出入量。每日入液量不超過(guò)2 500 ml,尿少時(shí)入液量相對減少,以免血液稀釋,血鈉過(guò)低;放腹水時(shí),采取多次少量并配以白蛋白輸入,以提高膠體滲透壓,促使腹水回吸收,利尿效果以緩慢、持久、體重下降為理想。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒,多補充含鉀高的食物如鮮蘑菇、橘子等。完善各種化驗檢查,據報道肝硬化患者谷氨酰胺活性酶增加與輕微肝性腦病有關(guān)[2]。
2.3預防感染：嚴重肝病時(shí)由于機體免疫力下降,對細菌毒素的清除能力降低,容易引起感染。感染可使組織分解增加,產(chǎn)氨增加。缺氧,高熱可使氨的毒性增加。腹瀉、失液則加重腎前性氮質(zhì)血癥的發(fā)生。預防繼發(fā)感染 嚴重肝病時(shí), T 細胞免疫功能衰竭,肝臟嚴重損傷,合成C3 減少,防衛功能降低,故容易合并多種感染 本組病例中合并自發(fā)性腹膜炎 11 例,肺炎1 例。感染后發(fā)熱,組織代謝增加,加劇氧的消耗,造成缺氧,肝細胞的壞死加劇而誘發(fā)HEP。因此,為預防繼發(fā)性感染,須注意采取以下措施。①住單獨病室,加強室間消毒。②嚴密觀(guān)察病情,對肝硬化、重癥肝炎腹水患者,凡有不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹水量進(jìn)行性增多,利尿劑反應差,病情加重應高度警惕自發(fā)性腹膜炎,及時(shí)做腹水檢查。③勤查血象,咽拭、痰液、血液等培養。④發(fā)現感染及早應用有效抗生素。因此,密切觀(guān)察病情變化,測體溫q 4 h,監測排泄物、分泌物的量,腹水性質(zhì),腹部有無(wú)壓痛、反跳痛等原發(fā)性腹膜炎、呼吸道感染的征象。 積極配合醫生使用有效抗生素,嚴格無(wú)菌操作,加強病房管理,減少陪人探視,避免交叉感染。
2.4飲食護理：合理飲食是預防HEP 的重要環(huán)節 肝病患者免疫功能降低,胃腸功能虛弱,若飲食不當極易出現胃腸功能紊亂, 引起水、電解質(zhì)失衡。高蛋白飲食可使腸道產(chǎn)氨較多,血氨升高,誘發(fā)HEP 應控制蛋白質(zhì)攝入量。酒精對肝臟損害較大,可加劇肝細胞壞死。本組病例有1 例因飲酒而誘發(fā)HEP。因此,指導患者合理安排飲食,保證熱量攝入,低鹽、低蛋白、高維生素,適量脂肪為原則,忌食粗糙、堅硬粗纖維和刺激性食物。肝硬化患者因肝細胞受損,對蛋白質(zhì)的代謝和耐受能力均降低,如進(jìn)食大量蛋白質(zhì),可使血氨升高而誘發(fā)肝性腦病。攝入蛋白質(zhì)以植物蛋白質(zhì)為主,因其含支鏈氨基酸較多,且可載留腸道細菌,增加大便量。每日< 70 g。對不能自我節制者,耐心說(shuō)明并嚴格監護進(jìn)食情況,并要求家屬配合。當機體處于饑餓狀態(tài)時(shí),可使蛋白質(zhì)分解增加,產(chǎn)氨過(guò)多,增加肝性腦病發(fā)生的危險,故應保證熱量的供給。
2.5保持大便通暢：了解患者的排便情況,保持大便每日1~2次,有便秘習慣者給蜂蜜,麻油潤腸丸空腹服下,多食香蕉,蔬菜,必要時(shí)灌腸。指導患者養成定時(shí)排便的習慣。
2.6注意休息,切忌過(guò)度疲勞和精神緊張：嚴重肝病患者肝功能受損,代償功能差,勞累可加重肝臟負擔,加劇肝細胞的壞死,精神緊張可能與不良刺激加重中樞神經(jīng)系統功能失調有關(guān)[1] 。為數不少慢性乙型病毒性肝炎患者曾住院護肝1~2 次,出院后因勞累病情復發(fā),出現HEP 搶救無(wú)效死亡。因此,肝病患者須注意休息,勿過(guò)度勞累奔波,禁止劇烈活動(dòng)。
2.7重視心理護理：肝硬化遷延不愈,患者往往對疾病失去信心,而勞累,精神緊張可進(jìn)一步加重肝臟負擔,加劇肝細胞的破壞，因此應加強心理護理,使其保持輕松愉快的心情,積極配合治療。對患者家屬進(jìn)行有關(guān)飲食知識、誘因,心理衛生等的,有助于增加患者對治療的依從性,降低疾病的反復,鞏固治療效果。
2.8醫源性HEP 誘因不可忽視：醫源性HEP 是指因醫務(wù)人員臨床處置不當而誘發(fā)者。本組資料顯示比例也較大,其中最常見(jiàn)的誘因為水、電解質(zhì)失衡,含氮物質(zhì)的增加以及使用鎮靜劑不當,針對以上誘因我們采取以下措施。①防止腹水消退過(guò)快誘發(fā)HEP。應用利尿劑時(shí),劑量要適當,從小劑量開(kāi)始,使腹水緩慢消退,以免尿量過(guò)多,致有效循環(huán)血量減少和水電解質(zhì)大量丟失,引起電解質(zhì)失衡,誘發(fā)HEP。用利尿劑期間應每日準確記錄24 小時(shí)尿量,測腹圍,每周測體重1~2 次,是動(dòng)態(tài)觀(guān)察腹水消長(cháng),以及利尿劑使用是否恰當的最好指標。②大量放腹水時(shí)要采取相應措施。放腹水有助于減少腹水炎癥刺激和毒素吸收,減輕患者內毒素血癥,而且還有助于減輕腹壓,改善腎動(dòng)脈血供。但大量放腹水可丟失蛋白。
3結論
消除誘發(fā)因素,早期進(jìn)行護理干預是減少肝性腦病發(fā)生,降低肝硬化、重型肝炎病死率的重要措施。
[1]初玉琳. 乳果糖治療亞臨床肝性腦病療效觀(guān)察. 誤診學(xué)雜志,2005, 5 (2) : 296
[2]黎一兵. 肝硬化患者谷氨酰胺活性酶增加與輕微肝性腦病有關(guān). 世界核心醫學(xué)期刊文摘. 胃腸病學(xué), 2005, 1 (1) : 59
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