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探析頸外靜脈穿刺及其護理干預在心源性
頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支和耳后靜脈、枕靜脈等匯合而成，沿胸鎖乳突肌淺面斜向下后行，在鎖骨中點(diǎn)上方2-5cm穿頸深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角。體表投影為下頜角至鎖骨中點(diǎn)的連線(xiàn)。
[摘要]目的探討頸外靜脈穿刺及其護理干預在心源性休克患者救治中的應用方法及價(jià)值。方法選擇2011年2月～2015年6月本院收治的心源性休克患者100例，按照隨機數字法分為兩組，各50例，觀(guān)察組實(shí)施頸外靜脈穿刺置管及護理相關(guān)干預，對照組進(jìn)行外周靜脈置管及護理相關(guān)干預，比較兩組穿刺耗時(shí)、穿刺成功所需次數及留置時(shí)間，兩組干預前后患者心率及平均動(dòng)脈壓變化情況，并統計兩組搶救成功率。結果觀(guān)察組穿刺耗時(shí)短于對照組(P<0.05)，穿刺成功所需次數少于對照組(P<0.05)，導管留置時(shí)間長(cháng)于對照組(P<0.05)，干預后兩組心率慢于對干預前對照組(P<0.05)，平均動(dòng)脈壓高于干預前(P<0.05)，且干預后觀(guān)察組心率慢于對干預后對照組(P<0.05)，平均動(dòng)脈壓高于干預后對照組(P<0.05)，觀(guān)察組搶救成功率達到78.0%，顯著(zhù)高于對照組的50.0%(P<0.05)。結論針對心源性休克患者，實(shí)施頸外靜脈穿刺及護理相關(guān)干預，能顯著(zhù)縮短開(kāi)放靜脈通道所需時(shí)間，減少穿刺次數，維持患者生命體征平穩，提高救治成功率。
[關(guān)鍵詞]頸外靜脈;護理;心源性休克;救治;靜脈穿刺
心源性休克患者，因心臟泵血功能降低，機體有效循環(huán)血量顯著(zhù)減少，從而導致體內交感神經(jīng)一腎上腺髓質(zhì)系統的顯著(zhù)興奮，進(jìn)一步加重心臟負擔，同時(shí)導致外周小動(dòng)脈的收縮，進(jìn)而引起外周血管總阻力的增加以及心肌耗氧量的增加，心臟負荷加重。如果能在早期進(jìn)行干預，積極進(jìn)行搶救，維持有效的心臟功能及循環(huán)血量，降低一系列應激反應導致的機體炎癥因子釋放等瀑布效應，促進(jìn)微循環(huán)的改善及體積血壓的維持，阻斷心源性休克病理生理過(guò)程的發(fā)展及惡化十分重要。
而針對休克患者，往往因其循環(huán)衰竭，外周靜脈塌陷，導致靜脈穿刺困難。此時(shí)選擇頸外靜脈穿刺置管，能較快的開(kāi)通靜脈通道，有利于心血管活性藥物的使用以及血容量的維持，顯著(zhù)縮短微循環(huán)缺血缺氧時(shí)間，改善患者預后。本研究主要探討頸外靜脈留置針穿刺在微循環(huán)衰竭患者搶救中的應用價(jià)值，現報道如下。
一、資料與方法
1.1一般資料
選擇2011年2月～2015年6月本院收治的心源性休克患者100例，所有患者均經(jīng)臨床表現及既往病史確診為發(fā)生心源性休克，所有患者入組時(shí)均與其本人或家屬簽署知情同意書(shū)，并申報醫院倫理委員會(huì )批準，按照隨機數字法分為兩組，各50例，其中觀(guān)察組：男29例，女21例，年齡50～85歲，平均(75.3±2.1)歲，此次發(fā)病時(shí)間1～6h，平均(2.1±0.3)h，既往合并高血壓者42例，冠心病者49例，糖尿病者21例，慢阻肺者11例;對照組：男30例，女20例，年齡50～85歲，平均(75.5±2.1)歲，此次發(fā)病時(shí)間1～6h，平均(2.0±0.3)h，既往合并高血壓患者41例，冠心病患者48例，糖尿病患者20例，慢阻肺患者12例，兩組性別、年齡、病程及既往合并常見(jiàn)內科疾病等差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2護理干預方法
1.2.1觀(guān)察組
(1)穿刺及留置導管護理：在穿刺過(guò)程前先使用5mL一次性使用注射器抽取少量稀釋肝素生理鹽水沖管并將穿刺針針頭與套管針進(jìn)行連接，在持續負壓下將穿刺針針頭刺入血管病在可見(jiàn)通暢回血，此過(guò)程應盡量避免盲目進(jìn)針而穿破血管，在穿刺過(guò)程中做好患者心理護理，穿刺成功后密切觀(guān)察穿刺部位是否存在滲血、滲液以及局部腫脹與炎癥表現，做到早期發(fā)現及時(shí)處理，同時(shí)盡量保證穿刺一次成功率，減少因穿刺對患者造成的疼痛刺激而加重心肌氧耗，一旦患者出現異常表現需及時(shí)處理，必要時(shí)拔除導管并行對癥支持處理。穿刺成功后在日常護理中還應對穿刺部位周?chē)つw進(jìn)行每天1次的碘伏消毒，并密切觀(guān)察敷料情況，一旦出現敷料滲濕等需要及時(shí)更換，以減少感染發(fā)生。另外在患者洗頭、洗澡時(shí)，首先要加強對穿刺部位的護理保護，避免生水濕潤，同時(shí)在以上活動(dòng)后還應配合及時(shí)的敷貼更換，減少因粘貼不牢而導致的導管脫落或者感染。
(2)輸液過(guò)程護理：在通過(guò)頸外靜脈輸液時(shí)，首先要密切觀(guān)察輸液速度，因頸外靜脈較為粗大，故需要嚴格控制輸液速度尤其針對心源性休克患者，切實(shí)做好避免因輸液速度過(guò)快而造成的循環(huán)負荷過(guò)重而加重心衰甚至急性肺水腫的發(fā)生，當患者合并血容量不足且使用呼吸機時(shí)，因頸外靜脈與胸腔相隔較近，故需密切觀(guān)察嚴防液體走空甚至因胸腔負壓傳導而導致空氣進(jìn)入可能。在每次輸液開(kāi)始時(shí)需使用肝素鹽水注射器負壓回抽，確定回抽有血后再使用生理鹽水沖洗導并連接輸液器。如果回抽未見(jiàn)回血，注射器沖洗存在阻力時(shí)，應考慮留置針導管堵塞可能，應及時(shí)拔出留置針，此時(shí)切忌使用注射器加壓推注導致血栓栓塞。在輸液結束后，應使用肝素鹽水推注達到肝素封管作用，同時(shí)配合輕壓導管針前端后緩慢推注手法，已達到促使封答液體充滿(mǎn)導管針的目的，在肝素封管成功后及時(shí)夾管以確保封管液保留在套管針內達到抗凝效果。
(3)并發(fā)癥預防的護理：在實(shí)施頸外靜脈穿刺過(guò)程及置管后留置期間，所有操作均應嚴格按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行，避免通過(guò)頸外靜脈留置針逆行抽血、采血操作，以減少醫源性感染的發(fā)生。留置過(guò)程中還應遵醫囑使用相應抗菌藥物預防和治療感染。針對穿刺點(diǎn)周?chē)つw使用無(wú)菌透明敷貼固定，并定期做好敷料更換及消毒處理，一旦出現敷貼的潮濕、松動(dòng)、卷曲及滲血滲液等現象需要即刻更換，確保穿刺部位干燥，避免局部紅腫等炎癥反應。同時(shí)還要做好患者的健康教育，告之其日常護理方法，避免使用手抓穿刺部位或導管等，尤其在洗頭與洗澡時(shí)，一定要做好避免淋濕穿刺部位敷貼的預防工作，留置導管期間加強個(gè)人衛生。臨床上為避免導管相關(guān)性感染，一般建議頸外靜脈穿刺置管后留置時(shí)間在7d以?xún)�，一般�?d為宜，在患者病情好轉后盡早拔除更換外周靜脈進(jìn)行穿刺。
1.2.2對照組對照組則采用常規外周靜脈開(kāi)放，對患者四肢淺表靜脈均進(jìn)行暴露，通過(guò)多人同時(shí)操作法進(jìn)行外周淺表靜脈的穿刺置管處理，其他護理措施如心理護理、飲食指導、生命體征觀(guān)察等處理均與觀(guān)察組相同。
1.3觀(guān)察指標
對所有患者住院期間護理相關(guān)情況進(jìn)行分析與總結，并通過(guò)電話(huà)及護理門(mén)診復查方式，進(jìn)行持續1周的跟蹤隨訪(fǎng)，比較兩組穿刺耗時(shí)、穿刺成功所需次數及留置時(shí)間，兩組干預前后患者心率及平均動(dòng)脈壓變化，并統計兩組搶救成功率。
1.4統計學(xué)處理
應用SPSS13.0進(jìn)行，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學(xué)意義。
二、結果
2.1兩組穿刺耗時(shí)、穿刺成功所需次數以及留置時(shí)間比較
觀(guān)察組穿刺耗時(shí)顯著(zhù)短于對照組(P<0.05)，穿刺成功所需次數顯著(zhù)少于對照組(P<0.05)，導管留置時(shí)間顯著(zhù)長(cháng)于對照組(P<0.05)。
2.2兩組干預前后患者心率及平均動(dòng)脈壓變化情況比較
兩組干預前心率及平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統計學(xué)意義(t=0.214、t=0.213，P>0.05)，干預后兩組心率顯著(zhù)慢于對干預前對照組(t=15.583、t=6.845，P<0.05)，平均動(dòng)脈壓顯著(zhù)高于干預前(t=33.749、t=9.193，P<0.05)，且干預后觀(guān)察組心率顯著(zhù)慢于對干預后對照組(t=9.436，P<0.05)，平均動(dòng)脈壓顯著(zhù)高于干預后對照組(t=25.340，P<0.05)。
2.3兩組搶救成功率比較
觀(guān)察組搶救成功率達到78.0%，顯著(zhù)高于對照組的50.0%(P<0.05)。
三、討論
在心源性休克的救治過(guò)程中，經(jīng)常遇到患者因循環(huán)衰竭而出現外周靜脈塌陷導致建立靜脈通道困難情況發(fā)生，此時(shí)未能及時(shí)開(kāi)放靜脈通路，對于采血化驗以及搶救藥物的給予均造成極大影響，一旦遇到外周靜脈穿刺困難時(shí)，臨床上急需一種能及時(shí)解決問(wèn)題的方法。針對該種情況，本研究推薦使用頸外靜脈穿刺置管。
本研究觀(guān)察組選擇頸外靜脈穿刺置管及護理相關(guān)干預，發(fā)現觀(guān)察組穿刺耗時(shí)短于對照組，穿刺成功所需次數少于對照組，導管留置時(shí)間長(cháng)于對照組(P<0.05)。證實(shí)使用頸外靜脈穿刺，其穿刺耗時(shí)短，成功率高，且術(shù)后留置時(shí)間長(cháng)，從而可顯著(zhù)提高危重患者尤其是合并休克患者的救治成功率。究其原因可能與實(shí)施頸外靜脈穿刺及護理相關(guān)干預，因頸外靜脈是人體最粗大且相對表淺靜脈之一，位于頭頸部，暴露簡(jiǎn)單，同時(shí)頸外靜脈其管徑粗，在充分充盈時(shí)，其最大管徑甚至可達1.0cm，且該靜脈走行淺表，相對于頸部平行，且位置恒定易辨認，尤其在心跳驟停以及各種原因導致的休克狀況下均能清晰可見(jiàn)，故在針對危重患者實(shí)施搶救過(guò)程中護理人員不至因緊張而導致穿刺失敗甚至看不清或摸不清穿刺血管，且本研究觀(guān)察組針對實(shí)施頸外靜脈穿刺過(guò)程中加強患者心理干預，取得患者主動(dòng)配合，針對可能并發(fā)癥及時(shí)處理，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床護理效果，并為其他擬實(shí)施頸外靜脈穿刺患者做到示范作用，提高患者對治療信心及治療依從性。
同時(shí)雖然干預后兩組心率慢于對干預前對照組，平均動(dòng)脈壓高于干預前，但干預后觀(guān)察組心率慢于對干預后對照組，平均動(dòng)脈壓高于干預后對照組。證實(shí)實(shí)施頸外靜脈穿刺置管及護理相關(guān)干預，患者其生命體征相對平穩，患者救治效果更為理想。究其原因可能與觀(guān)察組實(shí)施的頸外靜脈穿刺置管，在搶救心源性休克患者過(guò)程中，顯著(zhù)避免了因微循環(huán)灌注不足導致的外周淺表靜脈塌陷而出現的外周靜脈穿刺困難，促使患者獲得及時(shí)藥物干預�？s短了穿刺時(shí)間，提高了穿刺成功率，同時(shí)有利于藥物快速進(jìn)入患者體內而起到臨床效果。最后針對搶救成功率研究發(fā)現，觀(guān)察組搶救成功率達到78.0%，顯著(zhù)高于對照組的50.0%(P<0.05)。亦進(jìn)一步證實(shí)針對心源性休克患者使用頸外靜脈穿刺置管能顯著(zhù)提高患者救治成功率。故通過(guò)本組研究可以認為：針對心源性休克患者，實(shí)施頸外靜脈穿刺及護理相關(guān)干預，能顯著(zhù)縮短開(kāi)放靜脈通道所需時(shí)間，減少穿刺次數，維持患者生命體征平穩，提高救治成功率。
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