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臨床教學(xué)中培育學(xué)員逆向思維論文
急診醫學(xué)是一個(gè)新興的臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè),近年來(lái)有了快速發(fā)展,急診醫療的主要任務(wù)是對不可預測的急危重病、創(chuàng )傷給予迅速的內、外科及精神心理救助�，F代醫學(xué)對創(chuàng )傷、疾病早期發(fā)展影響臨床預后認識的深入,公眾對急診醫療服務(wù)需求的日益提高,醫療技術(shù)的快速發(fā)展,都要求在致傷或疾病早期快速采取有效的救治,而急診患者多病情危重復雜,短時(shí)間內作出正確的診斷、處置是有一定困難。這就要求急診醫生具備高超的技術(shù)和良好的心理素質(zhì)。急診醫學(xué)教育的目標是培養具有獨立綜合分析能力的臨床醫生,不僅具備扎實(shí)的理論基礎知識,更重要的是能把握臨床復雜現象背后隱藏的實(shí)質(zhì),作出正確的診斷、制定合理的治療方案,這就要求急診學(xué)生具備符合臨床思維規律的思維方式。傳統的醫學(xué)教學(xué)模式是從基礎到臨床,從疾病概念到病因再到癥狀、體征等順序進(jìn)行的,學(xué)生所學(xué)的知識是有條理的,但卻是孤立和局限的,學(xué)生的思維方式狹隘而缺乏創(chuàng )新性,學(xué)生進(jìn)入臨床后缺乏把病人復雜癥狀體征進(jìn)行綜合分析,做出正確的診斷和鑒別診斷的能力,往往在臨床中出現誤診或漏診,發(fā)生醫療糾紛和醫療事故,無(wú)法適應急診實(shí)際需求[1]。因此,我們在急診臨床見(jiàn)習教學(xué)中引進(jìn)國外先進(jìn)教學(xué)理念─PBL(problembasedlearning)教學(xué)法,力求找尋一條有助于培養學(xué)生臨床思維的教學(xué)手段。
1資料與方法
1.1教學(xué)對象選擇我校2006級醫療五年制臨床見(jiàn)習學(xué)生52人,這些學(xué)生已完成基礎醫學(xué)課程和內、外科相關(guān)臨床課程。
1.2將學(xué)生隨機分成兩組,實(shí)驗組(26人):采用PBL教學(xué)法(“臨床癥狀、體征_+疾病病因分析歸類(lèi)一診斷與鑒別診斷_+治療與預防”的臨床逆向思維模式)組織教學(xué);對照組(26人):采用傳統的LBL(lecturebasedlearning)教學(xué)法(“疾病概念一病因與分類(lèi)一病理-臨床表現-÷診斷與鑒別診斷-治療與預防”模式)組織教學(xué)。由相同教師授課。教學(xué)內容選擇具有急診專(zhuān)業(yè)特色的急性胸痛、急性腹痛進(jìn)行教學(xué)試點(diǎn)。
1.3教學(xué)方法按照“PBL”教學(xué)法編寫(xiě)實(shí)驗組病例1例,就有關(guān)病例提出有關(guān)基礎的問(wèn)題、課后需要解決的問(wèn)題及有關(guān)新近展的問(wèn)題。使學(xué)生人手一冊,在上課前法給學(xué)生預習,課后學(xué)生帶著(zhù)問(wèn)題分頭到圖書(shū)館或英特網(wǎng)上查詢(xún)有關(guān)參考書(shū)或文獻,尋找答案,必要時(shí)有代教老師提供部分參考文獻的目錄,查詢(xún)有關(guān)資料。
1.4課堂講授、交流查詢(xún)結果及文獻結果的批評性評價(jià)及應用。課堂上采用SOAP格式引出病例,即對病人的健康問(wèn)題按照主觀(guān)資料(SubjectivedataS)、客觀(guān)資料(ObjectivedataO)、評估(AssessmentA)、計劃(PlanP)來(lái)描述[2],然后讓學(xué)生進(jìn)行分組討論,臨時(shí)指定代表,主要對展示的病例作出判斷。由代表發(fā)言,總結本組討論的結果,提出不能解決的及新發(fā)現的問(wèn)題。最后由老師對各組討論的情況進(jìn)行總結。
1.5課程效果的評價(jià)我們采用傳統的考試題庫,分別對實(shí)驗組和對照組病種的主、客觀(guān)題得分的百分率進(jìn)行對比,運用T檢驗進(jìn)行統計分析。所有成績(jì)均用SPSS.10.0軟件包進(jìn)行統計學(xué)處理�？荚嚱Y束后。制定學(xué)生評價(jià)表,對兩種教學(xué)方法的效果進(jìn)行評價(jià)。對26名參與PBL教學(xué)活動(dòng)的學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習1個(gè)月后進(jìn)行教學(xué)效果評估調查表,發(fā)放26份,回收26份,回收率100%。
2結果
2.1我們采用傳統的考試題庫,分別對實(shí)驗組和對照組的主、客觀(guān)試題得分進(jìn)行對比(見(jiàn)表1),結果客觀(guān)題中,實(shí)驗組[平均成績(jì)(44.2.2±4.5)分]與對照組[平均成績(jì)(45.3±4.3.)分P>0.05]間成績(jì)無(wú)顯著(zhù)差異;主觀(guān)題(病例分析)[平均成績(jì)(48.2±2.2)分]明顯高于對照組[(平均成績(jì)(35.4±53.9)分,P≤0.05)]及總分[平均成績(jì)(91.6±7.3)分]明顯高于對照組[平均成績(jì)(80.7±87.9)分P≤0.05]。尤其在診斷和鑒別診斷部分,實(shí)驗組表現突出,能緊密結合病例,利用發(fā)散思維綜合分析,逐步深入剖析病例。
2.2問(wèn)卷調查分析為了掌握學(xué)生對教學(xué)方法的主觀(guān)感受,進(jìn)行問(wèn)卷調查,采用無(wú)記名形式,共發(fā)放問(wèn)卷26份,收回26份,回收率100%,問(wèn)卷共設6個(gè)項目。大多數學(xué)生認為PBL教學(xué)法能培養臨床逆向思維能力;培養自學(xué)能力、學(xué)習興趣;88.5%學(xué)生能在一個(gè)月之內適應臨床工作,并能獨立解決臨床常見(jiàn)疾病;有助于培養團隊精神。
3討論
3.1急診的逆向思維模式患者癥狀體征是醫生所能掌握的第一手資料,這些癥狀體征背后可能是什么疾病的結果?,這些疾病是否是致命的?最有效的救治措施是什么?急診的救治原則是“救人治病”,盡最大努力保證病人生命安全,為后續治療創(chuàng )造條件。在錯綜復雜的急診環(huán)境下,快速有效的診斷、鑒別診斷和救治措施直接關(guān)系著(zhù)搶救的成敗,這就要求學(xué)生在急診臨床見(jiàn)習期間逐步培養和形成有效的急診臨床思維方式,即逆向思維模式“癥狀、體征—病因與分類(lèi)—診斷與鑒別診斷-治療與預防”�，F在大多醫學(xué)院急診臨床教學(xué)仍按照“疾病概念.+病因與分類(lèi)-病理一臨床表現一診斷與鑒別診斷_治療與預防”的順序進(jìn)行,是教師講解、學(xué)生被動(dòng)參與的灌注式教學(xué),即傳統的LBL教學(xué)法,這種方式培養出來(lái)的學(xué)生形成的是一種順向思維模式,他們對疾病的認識是從原因到結果。對患者的認識是以孤立的疾病為起點(diǎn),思維狹隘、片面和綜合判斷能力差,面對稍微復雜一點(diǎn)的患者就不知如何處理,使患者對醫生產(chǎn)生不信任感�，F代急診醫學(xué)的教育目的不是教會(huì )學(xué)生能治某一種疾病,而是要逐步培養學(xué)生具備適合急診臨床的思維方式,達到書(shū)本知識向臨床應用的過(guò)度。因此,思維模式的轉變是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵,而教師正確的教學(xué)方法至關(guān)重要。
3.2PBL教學(xué)法具備逆向思維和急診臨床思維的特點(diǎn)。PBL教學(xué)法是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng )的,以問(wèn)題為基礎,以學(xué)生為中心,并輔以教師引導的小組教學(xué)法。按照“臨床癥狀、體征一疾病病因分析歸類(lèi)—診斷與鑒別診斷一治療與預防”的臨床逆向思維模式組織教學(xué),鼓勵學(xué)生圍繞某一具體病例運用多種現代化科技手段進(jìn)行自學(xué),再將各自獲取的臨床推理集中討論交流,最后通過(guò)教師的歸納總結進(jìn)一步加深理解和記憶。能夠培養學(xué)生的綜合分析能力、終生自學(xué)能力及團結協(xié)作精神,尤其適用于急診臨床教學(xué)[3]。本研究中,通過(guò)PBL這種逆向思維模式的教學(xué),啟發(fā)引導學(xué)生根據不同階段的臨床癥狀進(jìn)行病因分析歸類(lèi),,隨著(zhù)問(wèn)題的逐步展開(kāi),學(xué)生思維也隨著(zhù)問(wèn)題所涉及知識的深度和廣度縱向和橫向展開(kāi)。同時(shí)使學(xué)生處于一種實(shí)踐工作的意境,并引導學(xué)生從實(shí)踐到理論,再由理論到實(shí)踐,使學(xué)生在較短的時(shí)間內適應臨床工作,使學(xué)生的學(xué)習處于發(fā)現問(wèn)題-分析問(wèn)題-學(xué)習知識-解決問(wèn)題-再發(fā)現問(wèn)題的良性循環(huán)中,與傳統教學(xué)法相比,學(xué)生對病例分析的能力加強,其廣度和深度甚至超過(guò)教師準備的范圍;能運用逆向思維從癥狀、體征到診斷、治療考慮問(wèn)題,完成對一個(gè)完整“患者”而不是一個(gè)“病”的分析[4]。同時(shí),學(xué)生認可這種新教學(xué)方法,自學(xué)期間積極與患者交流、溝通,詳細詢(xún)問(wèn)病史,仔細查體,遇到疑難問(wèn)題主動(dòng)向老師請教,小組討論積極、活躍。
3.3在實(shí)施PBL教學(xué)過(guò)程中我們有以下體會(huì )①在急診臨床教學(xué)中,以典型病例為基礎,讓學(xué)生帶著(zhù)問(wèn)題,通過(guò)查找資料自學(xué)—討論—教師引導—總結的學(xué)習方式,有利于提高學(xué)生對疾病的感性認識,擺脫理論的束縛,增加學(xué)習的趣味性,使學(xué)生的學(xué)習處于積極主動(dòng)的興奮狀態(tài)。問(wèn)題是PBL教學(xué)實(shí)施的中心,學(xué)生在提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程中能切身體驗到臨床醫生的心態(tài),思維方式逐漸向逆向思維轉變,逐步培養正確的急診臨床思維。使學(xué)生更快的適應急診臨床工作。②自學(xué)方法的改變:學(xué)生以往自學(xué)方式僅限于查閱資料并死記硬背,理論與臨床脫節,導致涉及內容太廣泛而記憶不深刻,因此自學(xué)積極性差。PBL教學(xué)中,學(xué)生是帶著(zhù)具體問(wèn)題去準備,使用的思維方式是逆向思維,因此,每解決一個(gè)實(shí)際問(wèn)題,學(xué)生就能體驗到一種成就感,樂(lè )于進(jìn)一步探索,既增加了自學(xué)的樂(lè )趣,又鍛煉了臨床思維能力。逐步培養和訓練了學(xué)生自學(xué)能力�，F代醫學(xué)及科學(xué)的快速發(fā)展,知識的快速更新,培養學(xué)習能力比掌握知識本身更重要。③“討論”是PBL教學(xué)中解決問(wèn)題重要方式:“討論”能使學(xué)生的表達能力、溝通能力得到鍛煉,能培養團結協(xié)作精神,“討論”中學(xué)生會(huì )不斷思考、分析、綜合,就在他們表達自我的過(guò)程中,開(kāi)闊了眼界,擴展了思路,學(xué)習了理論聯(lián)系實(shí)際的能力,臨床逆向思維逐步得到培養。④對教師的自身素質(zhì)要求更高:教師不僅要有扎實(shí)的醫學(xué)基礎知識和本專(zhuān)業(yè)知識,還要有相關(guān)學(xué)科、人文科學(xué)知識,甚至還需大量與醫學(xué)無(wú)關(guān)的知識,教師要積極鼓勵學(xué)生對未知問(wèn)題敢于進(jìn)行大膽的猜測,又要引導學(xué)生對結論進(jìn)行嚴格論證,要善于引導學(xué)生的思維和學(xué)習方向。雖然以學(xué)生為中心,但教師起到總結歸納的關(guān)鍵作用。因此,教師要有豐富的臨床知識和較高的逆向思維能力,才能幫助學(xué)生發(fā)現問(wèn)題和解決問(wèn)題。PBL教學(xué)法是以解決臨床問(wèn)題而展開(kāi)教學(xué)的一種教學(xué)方法,學(xué)生以散發(fā)式思維出發(fā),進(jìn)行分析綜合,最終達到獲得急診臨床思維能力,為急診臨床教學(xué)培養學(xué)生供了一種新手段。
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