偽膜性腸炎的診斷與治療

        【摘要】  本病多數由難辨梭狀芽孢桿菌的外毒素所引起，常發(fā)生于腹部手術(shù)后應用廣譜抗生素者，是抗生素相關(guān)性腹瀉中最嚴重的一種類(lèi)型，病變早期可見(jiàn)充血水腫的腸黏膜上有點(diǎn)狀小黃斑或潰瘍。本病常見(jiàn)于院內感染，特別是在重癥或手術(shù)患者中更易發(fā)生，成年發(fā)病遠高于兒童。老年人及免疫功能低下者尤為好發(fā)。
【關(guān)鍵詞】  偽膜性腸炎   內科治療
        偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結腸的急性黏膜壞死性炎癥，典型表現是黏膜表面有跳躍式黃白斑片樣滲出物附著(zhù)，可融合成片狀偽膜。
        【診斷】
        腹瀉是最主要的癥狀，為大量黃綠色、米湯樣或海藍色稀水便，內含半透明蛋花樣或黏膜樣物質(zhì)(偽膜)，便血少見(jiàn)。輕型病例大便每日3～4次，可在停用抗生素后自愈；嚴重者大量腹瀉，每日大便數十次，有時(shí)可見(jiàn)斑片狀甚或管狀偽膜排出，部分病例亦可無(wú)腹瀉，這是由于腸管中毒麻痹擴張，大量糞便和滲液積存腸管不能排出，此類(lèi)病例的病情更為嚴重。
        全身癥狀常有高熱、精神萎靡、乏力和神志模糊，嚴重者可進(jìn)入昏迷狀態(tài)。消化道癥狀有惡心、嘔吐，嘔吐物常呈咖啡色，有時(shí)嘔吐物中可見(jiàn)偽膜。腹痛、腹脹明顯。由于大量腹瀉、嘔吐和高熱造成的脫水，以及重癥感染所致的毒血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和微循環(huán)障礙，多數病例血壓偏低，部分病例則可發(fā)生休克。大量蛋白質(zhì)、體液和電解質(zhì)丟失，可導致低血鉀、低血鈉、低血氯、低蛋白血癥和脫水。
        （一）診斷要點(diǎn)
        (1)使用抗生素期間或停用抗生素后2周內，尤其是在林可霉素、氯林可霉素、氨芐西林，阿莫西林等使用以后，出現腹瀉次數和程度不一的黏液便，無(wú)膿血便，便中見(jiàn)有漂浮的膜狀物，應高度疑及本病。
        (2)腹部手術(shù)后出現大量腹瀉、病情惡化；腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、敗血癥等嚴重疾病伴有大量腹瀉的。
        (3)內鏡檢查可見(jiàn)到黏膜炎癥和偽膜。
        (4)大便檢查、結腸鏡檢查、細胞毒素測定或細菌分離培養出難辨梭狀芽孢桿菌，任何一項陽(yáng)性均有診斷價(jià)值。
        【治療】
        治療原則為停用相關(guān)抗生素，積極支持治療和針對CD的抗菌治療等。
        (一)一般治療
        一旦確診，應立即停用可疑的抗生素，床邊隔離糞便防止污染周?chē)�環(huán)境；積極糾正水和電解質(zhì)紊亂；如有低血壓，可在補充血容量基礎上使用血管活性藥物，亦可短期內使用糖皮質(zhì)激素，不主張使用對抗腸蠕動(dòng)的藥物(如山莨菪堿)，以免影響毒素的排出。加強支持治療，如補充血漿或人體清蛋白(白蛋白)。

     (二)用藥常規
        一般應隨腹瀉程度，患者有無(wú)全身癥狀和體征而異。最重要的措施是停用抗生素，若不能停用，則盡量改用窄譜抗生素如氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)、磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等。輕型者停用抗生素后，腹瀉在數日內停止，不再需采取其他措施。重癥除停用抗生素外，尚須采用如下措施：
        1.抗菌藥物  包括萬(wàn)古霉素、甲硝唑、桿菌肽。
        (1)萬(wàn)古霉素(vancomycin)：目前治療PMC最有效而安全的藥物，該藥口服不易吸收，糞便中濃度高，靜脈給藥在結腸內達不到治療濃度。用法：口服萬(wàn)古霉素每次125 mg，每日4次，療程7～14日，有效率高達95%～100%。大部分患者服藥后48小時(shí)癥狀好轉，但應等糞便培養或糞便細胞毒素試驗轉陰后逐漸停藥。
        (2)甲硝唑(metronidazole)：對輕中度患者與萬(wàn)古霉素效果相同。用法：口服每次0.4 g，每日4次，療程7～14日。靜脈滴注同樣有效。不良反應為消化道反應明顯。復發(fā)率較高。
        (3)桿菌肽(bacitracin)：用法：成人每次2.5萬(wàn)單位，每日4次，口服，療程7～14日。
        2.全身支持治療  凡有失水及電解質(zhì)紊亂和酸中毒者應立即糾正，血壓下降者應用升壓藥�？啥唐趦葢�用皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，不主張使用對抗腸蠕動(dòng)的藥物，以免影響毒素的排出。
        3.調整腸道正常菌群  用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑口服或灌腸，可調整菌群，收到持久的療效。灌腸時(shí)臀部抬高10 cm，肛管插入10～20 cm，低壓慢速灌腸，保留20～30分鐘，每日4次。
使之有思想準備。
參 考 文 獻
[1]李國昌，周祖珉，孫兆發(fā).消化系急癥內外科搶救指南第1版：北京：中國醫藥科技出版社,1996123.

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