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人工全髖關(guān)節置換治療成人先天性髖關(guān)節發(fā)育不良
【關(guān)鍵詞】 關(guān)節發(fā)育不良
1 臨床資料
1.1 病例 本組21例患者22髖，其中男1例，女20例，均為先天性髖關(guān)節發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節炎的成人患者，所有患者術(shù)前均存在嚴重的髖關(guān)節疼痛和功能障礙。年齡最大69歲，最小33歲,平均54.3歲。術(shù)后最長(cháng)時(shí)間60個(gè)月，最短14個(gè)月，本組病例按Perner分型［1］I度11髖，Ⅱ度5髖，Ⅲ度4髖，Ⅳ度2髖。單側20例，雙側1例（該患者雙髖先天性髖臼發(fā)育不良，其中左髖Perner分型IV度,但無(wú)疼痛及關(guān)節功能障礙等關(guān)節炎癥狀,未行手術(shù)）。術(shù)前Harris評分［2］24～58分，平均42分。4例下肢短縮超過(guò)3.0cm，1例在11歲時(shí)行髖臼造蓋術(shù)失敗。經(jīng)術(shù)后觀(guān)察，均取得了比較滿(mǎn)意的效果。術(shù)后共同特點(diǎn)是：下肢畸型消失，走路時(shí)不痛。髖關(guān)節穩定，靈活性增強。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 術(shù)前準備 根據X線(xiàn)片選擇不同型號的假體備用�；颊咝g(shù)前的X線(xiàn)片應包括患髖股骨上方的正側位片。必要時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節CT檢查，明確真臼的位置，大小，深度，前傾角，真臼環(huán)的完整性和真臼環(huán)骨質(zhì)不同厚薄的位置，近端股骨的發(fā)育情況和髓腔的寬度。以指導術(shù)中對髖臼，股骨近端成形的程度和假體選擇�；颊咝g(shù)前1天給予抗生素，肥胖病人給予低分子肝素40mg皮下注射，對所有患者均檢查有無(wú)手足癬，并對手足癬給予相應治療，預防隱性感染。
1.2.2 術(shù)中經(jīng)過(guò) 采用全麻或連續硬膜外麻醉方法，患者健側臥位，手術(shù)采用髖關(guān)節外側切口，即以股骨大轉子為中點(diǎn)上下延長(cháng)5～8cm，切開(kāi)闊筋膜張肌后采用Chamely拉鉤分開(kāi)闊筋膜張肌，將臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大轉子止點(diǎn)處切斷分開(kāi)，顯露并去除前側關(guān)節囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體［3］，行人工全髖關(guān)節置換。對于Ⅰ～Ⅱ度患者通過(guò)髖臼中央加深，為臼假體窗造足夠的置入環(huán)境。Ⅲ～Ⅳ度患者術(shù)中徹底切除攣縮的關(guān)節囊，松解肌腱筋膜，切斷髂腰肌在小粗隆的附著(zhù)，在臼頂部選擇骨床良好部位行髖臼成型，選用小號Zweymuller雙錐面螺旋臼置入，應用加長(cháng)頭使短縮得到糾正。置入后的髖臼假體要求外翻40～45°前傾10～12°，同時(shí)使用增加10°的防脫位內襯。術(shù)中無(wú)骨折發(fā)生，也沒(méi)有采用大塊植骨，術(shù)中檢查均獲得良好髖關(guān)節伸屈活動(dòng)度及穩定性。其中4例患者短縮超過(guò)3.0cm雖依賴(lài)術(shù)中徹底松解采用加長(cháng)股骨頭假體，但不過(guò)分追求雙下肢完全等長(cháng)，允許相差在1.0cm之內。這樣可以避免因過(guò)度牽引和松解損傷血管神經(jīng)。
1.2.3 術(shù)后處理 患肢穿矯正鞋保持外展中立位，全部患者除髖關(guān)節短縮3.0cm的1例患者術(shù)后施皮牽引制動(dòng)，其余術(shù)后未施皮牽引制動(dòng)，負壓引流管48小時(shí)后拔除做細菌培養和藥敏試驗，術(shù)后抗生素足量有效使用至體溫恢復正常后2天，骨水泥假體3天后可扶拐持重行走，非骨水泥型假體1周后扶拐不持重行走練功，6周拍片后逐漸持重行走練功，3個(gè)月完全棄拐負重活動(dòng)。
2 結 果
術(shù)后21例患者全部獲得隨訪(fǎng)。1例患者因病故去。所有患者切口均I期愈合，無(wú)關(guān)節脫位，股骨干骨折等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間14～60個(gè)月，X線(xiàn)無(wú)假體周?chē)噶翈�，臨床無(wú)假體松動(dòng)現象。下肢短縮在2.0cm以?xún)鹊捏y關(guān)節經(jīng)適當松解和采用加長(cháng)股骨頭假體，短縮基本矯正。4例患者短縮超過(guò)3.0cm雖依賴(lài)術(shù)中徹底松解采用加長(cháng)股骨頭假體，1例6歲時(shí)曾行粗隆下旋轉接骨術(shù)，38年后做關(guān)節置換時(shí)頭頸均有吸收，肢體短縮，髖關(guān)節粘連嚴重。另一例雙側均先天性髖關(guān)節發(fā)育不良，左側髖關(guān)節脫位較高，右側C·E角負15°，骨性關(guān)節炎較重，采用PLUS的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，行右側全髖關(guān)節置換，術(shù)后雙下肢不等長(cháng)，未置換關(guān)節墊高鞋底矯正，關(guān)節疼痛消失，恢復正常工作生活（可騎車(chē)上下班），術(shù)后滿(mǎn)意度好。其余2例IV度患者在術(shù)后3個(gè)月內行走跛行，經(jīng)過(guò)6～12個(gè)月臀中肌訓練，跛行基本消失，所有患者髖關(guān)節疼痛完全消除，功能明顯改善，關(guān)節活動(dòng)度增加，可以從事正常生活和工作。
術(shù)后隨訪(fǎng)Harris評分63～96,平均89分，均取得了比較滿(mǎn)意的效果。
3 討 論
3.1 先天性髖臼發(fā)育不良多發(fā)生于女性患者，因早期失治或治療失敗，晚期激發(fā)髖關(guān)節骨性關(guān)節炎而出現疼痛和關(guān)節功能障礙，X線(xiàn)表現為髖臼覆蓋不足或完全脫位。
3.2 對成人先天性髖脫位，尤其是完全性脫位的治療，首先必須恢復患髖的正常位置，以使下肢力的傳導走行方向正常，其次使患側下肢長(cháng)度延長(cháng)或達到接近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，改善畸形和跛行。本手術(shù)方法建立了正常的下肢負重力線(xiàn)，恢復了腰骶部力的平衡，改善了步態(tài)，消除了腰椎髖關(guān)節進(jìn)一步創(chuàng )傷的機會(huì )。改善畸形和跛行。先天性髖臼發(fā)育不良的特點(diǎn)：真臼上緣斜坡?tīng)�，骨缺損，骨質(zhì)硬化真臼線(xiàn)，前壁較薄，后壁較厚；股骨頭變形，伴有不同程度的前傾，大粗隆較小且位置偏后，股骨髓腔狹窄，可能存在股骨近1/3的向前彎曲，髖關(guān)節周?chē)∪忭g帶攣縮，患肢短縮。
3.3 對于Ⅰ～Ⅱ度發(fā)育不良患者，手術(shù)方法與常規髖關(guān)節置換處理方法相同，無(wú)特殊要求。而對于Ⅲ～Ⅳ度髖關(guān)節脫位的患者，我們的體會(huì )是首先應明確真臼的位置，恢復患髖的正常位置，以使下肢力的傳導走行方向正常，其次使患側下肢長(cháng)度延長(cháng)或達到接近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，另外術(shù)中應備用捆綁帶以備骨干骨折時(shí)固定使用。
由于長(cháng)期脫位軟組織攣縮嚴重，要使股骨頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解要求切除攣縮的關(guān)節囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著(zhù)。通過(guò)加長(cháng)頭假體來(lái)延長(cháng)肢體，但不要追求短縮的徹底糾正，以避免因過(guò)度牽拉造成神經(jīng)和血管的損傷。
手術(shù)適應癥：先天性髖關(guān)節發(fā)育不良患者只有在髖關(guān)節骨性關(guān)節炎引起嚴重的關(guān)節疼痛或功能障礙時(shí)，才考慮人工全髖關(guān)節置換手術(shù)，目的是關(guān)節炎的治療，而不是單純的矯正解剖。
3.4 之所以采用Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，是因為鈦合金假體組織相融性好,髖臼為雙錐面螺旋臼,自攻螺紋設計,擰入骨床后固定牢固。雙錐面為梯形,有利于較深的置入髖臼頂部,不易發(fā)生假體旋轉,假體初期穩定性好,后期骨長(cháng)入后,達到生物固定，避免骨水泥對假體周?chē)墓瞧茐�。髖臼假體頂部為開(kāi)關(guān)天窗設計,便于髖臼骨床植骨。我們的經(jīng)驗和體會(huì )，術(shù)中髖臼成形時(shí)應徹底暴露大而淺的假臼和發(fā)育小的真臼，以髖臼橫韌帶做為成形臼床的下緣，因為髖臼后壁較厚，因此髖臼銼成形時(shí)力量要貼近后壁片避免將髖臼磨穿以適應小的真臼，股骨髓腔狹窄也應匹配小號股骨柄，在股骨髓腔成形并避免前傾角過(guò)大，使柄的內側頸始終指向股骨距與股骨干縱軸垂直，另外術(shù)中應備用捆綁帶以備骨干骨折時(shí)固定使用。
成人先天性髖脫位患者，由于長(cháng)期脫位軟組織攣縮嚴重，要使股骨頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解要求切除攣縮的關(guān)節囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著(zhù)。術(shù)中操作很容易損傷支持帶動(dòng)脈，特別是在分離小粗隆上的髂腰肌時(shí)出血較多且不易止血，我們有1例患者即采用小號人工關(guān)節的患者就是因為出血較多而妨礙了內收肌的徹底松解，術(shù)中操作要仔細，而且應緊貼骨質(zhì)進(jìn)行分離。
3.5 我們對1例女性患者因髖臼缺損采用了Harry?s髖臼成形術(shù)［4］。即將股骨頭修整后兩枚螺旋釘固定到缺損的髖臼處然后行髖臼成形。國外文獻報道早期臨床療效滿(mǎn)意，但9年隨訪(fǎng)21%的假體松動(dòng)，隨訪(fǎng)12年，46%的患者假體失敗。此例患者術(shù)后5年髖臼植骨處愈合良好，目前假體X線(xiàn)片無(wú)松動(dòng)征象�；颊吖δ芑菊�，無(wú)疼痛癥狀。
我們對21例患者進(jìn)行的人工全髖置換手術(shù)，近期臨床效果滿(mǎn)意。但病例數較少，中遠期療效尚需進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。
【參考文獻】
［1］ 呂厚山.人工關(guān)節外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1998.150.
［2］ 呂厚山.人工關(guān)節外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1998.125.
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