瑞芬太尼與芬太尼用于胸科術(shù)后機械通氣患者鎮痛的比較

　　畢業(yè)論文

　　外科監護室(SICU)的患者常需適當的鎮痛與鎮靜，尤其是氣管插管機械通氣的病人，鎮痛鎮靜不足導致患者疼痛不適、焦慮煩躁、失眠、甚至精神意識障礙、難以耐受插管，過(guò)度鎮靜又延長(cháng)機械通氣時(shí)間，增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，所以給予氣管插管和重癥患者有效鎮痛與鎮靜有利于呼吸管理和促進(jìn)患者恢復[1]。

　　最新指南指出ICU患者應首先考慮給予鎮痛，如有需要再給予鎮靜[2]。芬太尼是SICU重癥患者常用的鎮痛藥，但容易蓄積、經(jīng)肝臟代謝,受臟器功能影響。咪唑安定、丙泊酚是常用的鎮靜藥，但這些藥物往往沒(méi)有鎮痛作用，患者雖然意識消失，但仍有疼痛感，導致血壓上升、心率加快，而過(guò)渡鎮靜也會(huì )導致延長(cháng)機械通氣時(shí)間。瑞芬太尼（REM）是1種選擇性、短效的x片類(lèi)μ－受體激動(dòng)劑，具有起效快、消除快、肝外代謝等特性[1]。近年來(lái)，研究表明瑞芬太尼應用于SICU中重癥患者氣管插管機械通氣不僅有良好的鎮痛作用，并在此基礎上保持鎮靜狀態(tài)，具有很好的臨床應用前景。

　　1、危重病人中瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)

　　瑞芬太尼為4－甲氧羥基芬太尼易被血液和組織中的非特異性酯酶所水解,在體內分布快、劑量依賴(lài)、符合多室模型。其血漿蛋白結合比為70%且能快速通過(guò)血腦屏障，t1/2Keo=1.1±1min（阿芬太尼1min，舒芬太尼6.2min ，芬太尼6.6min），也能通過(guò)胎盤(pán)，但目前暫無(wú)報告指出瑞芬太尼對新生兒有影響[3]。

　　瑞芬太尼主要在肝外代謝，不受器官功能的影響，故更適用于患有臟器功能損害的患者[3]。88%的瑞芬太尼酸經(jīng)腎臟代謝，中度或重度腎功能損害會(huì )引起瑞芬太尼酸蓄積，但蓄積的量并不會(huì )引起瑞芬太尼作用降低。瑞芬太尼在腎功能正�；蜉p度腎功能損害患者中的代謝符合3室模型，而在中至重度腎功能損害患者中符合2室模型[3]。

　　時(shí)-量相關(guān)半衰期(context - sensitive half time ,CSHT)是指在連續靜脈輸注過(guò)程中 ,任意時(shí)間停止輸注時(shí)血藥濃度下降50%的時(shí)間[3]，較終末清除半衰期（t1/2β）更適用于多室模型且需要持續靜脈輸注的藥物。Westmoreland等人實(shí)測了瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼滴注4小時(shí)后的血漿CSHT分別為3～4 min、33.9min、58.5 min、262.5min[9]。

　　瑞芬太尼在2～18歲兒童中的代謝與成人無(wú)異，而在0～2歲兒童中的廓清率和穩態(tài)分布容積比2～18歲的兒童高。老年人對藥物較敏感,分布容積和廓清率低，因此年齡>65 歲者 ,初始劑量應減少50%[3] 。

　　2、危重病人中瑞芬太尼的藥效動(dòng)力學(xué)

　　瑞芬太尼的鎮痛作用主要是通過(guò)激活μ1型受體，呈劑量依賴(lài)型, 最低有效血漿濃度為0.2ng/ml,當血漿濃度達到5～8μg/L時(shí)作用達到頂峰，瑞芬太尼起效快（血－腦平衡時(shí)間≈1min），消除時(shí)間也快（≈3～10min）。Breen等人實(shí)驗表明，40例重癥患者，腎功能正�；蜉p度腎功能損害（Scr≥50ml/min）與重度腎功能損害（Scr<50ml/min）比較，藥物的敏感性相似，且停藥后無(wú)藥物蓄積作用[4]。瑞芬太尼的作用時(shí)間（≈3～10min）明顯短于阿芬太尼（5～20min）、芬太尼（20～30min）或者嗎x（3～4h）。

　　瑞芬太尼與其他x片類(lèi)藥物對血流動(dòng)力學(xué)具有相似的作用，如降低血壓與心率。SICU患者在使用瑞芬太尼過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較為穩定[5]。有研究表明SICU中氣管插管患者在使用瑞芬太尼或芬太尼時(shí)的平均血壓（80.9 vs 79.6mmHg）與平均心率（88.3 vs 88.6 bpm）相似,當瑞芬太尼靜脈持續輸注≥0.1μg/kg/min時(shí)心率與血壓明顯降低且較嗎x明顯[5,6]。

　　瑞芬太尼對呼吸系統的影響呈劑量依賴(lài)性抑制呼吸，抑制呼吸EC50=1.8ng/ml，引起意識消失的ED50為 12μg/kg。1般保留清醒患者自主呼吸時(shí)的瑞芬太尼用量為0.1μg/kg/min，研究表明氣管插管患者使用瑞芬太尼或嗎x，使用瑞芬太尼的患者自主呼吸恢復快于使用嗎x的患者[6]。

　　瑞芬太尼、芬太尼與嗎x對顱內壓（ICP）或急性腦外傷、頭顱手術(shù)后氣管插管患者的顱內灌注壓的作用無(wú)明顯差異。Engelhard等人發(fā)現瑞芬太尼對頭顱外傷患者的ICP、顱內灌注壓、腦血流速度的影響小[7]，但Leone M的實(shí)驗發(fā)現在重度頭顱外傷中使用瑞芬太尼者的ICP較基線(xiàn)明顯增高、顱內灌注壓明顯降低[8]。

　　3、瑞芬太尼的在SICU的臨床應用

　　1、用于SICU中氣管插管機械通氣的患者

　　瑞芬太尼對SICU中機械通氣患者有效鎮痛基礎上鎮靜的作用已在早期實(shí)驗中得到證實(shí)[10,11,12]。研究觀(guān)察了瑞芬太尼用于非心臟手術(shù)后、CABG術(shù)后、呼吸衰竭的重癥患者機械通氣時(shí)鎮痛與鎮靜作用。研究中患者的疼痛視覺(jué)模擬評分（VAS）≤4,達到有效鎮痛，37％的患者單用瑞芬太尼既能保持鎮靜狀態(tài)，鎮靜－躁動(dòng)評分（SAS評分）≤3。67%的患者在脫機停藥后15min內拔管，87％的患者在停藥后45min內拔管[ 10,11]。Cavaliere指出小劑量瑞芬太尼（≤0.05μg/kg/min）能充分保持使用PSV模式機械通氣的重癥患者鎮靜狀態(tài)，而沒(méi)有意識的喪失[12]。

　　瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、嗎x對機械通氣患者的鎮痛與鎮靜作用比較[5,6,13,14]，研究表明瑞芬太尼能提供最優(yōu)的鎮痛水平，VAS評分較其他組低,使用瑞芬太尼的患者在呼吸機維持過(guò)程中≥78％的時(shí)間保持最優(yōu)的平靜狀態(tài)（SAS評分1~3分），較其他組別長(cháng)，丙泊酚的使用率分別為22%、27%、30%、45%。瑞芬太尼組的機械通氣時(shí)間、脫機時(shí)間均短于其他組別，可見(jiàn)瑞芬太尼能促進(jìn)術(shù)后患者早期拔管[5,6,13,14]。

　　2、瑞芬太尼用于其他方面的鎮痛作用

　　研究指出瑞芬太尼能減輕重癥患者因吸痰、翻身、換衣等操作引起的疼痛不適感[8]。Andel等人對31例重度燒傷患者使用瑞芬太尼0.1～0.5mg/h靜脈輸注能提供充分的鎮痛[15]。Leone指出在SICU中機械通氣患者氣道內吸痰前給予瑞芬太尼1μg/kg，患者不會(huì )因吸痰刺激引起BIS值與血壓增高，同時(shí)瑞芬太尼能抑制外傷性腦損傷機械通氣患者因吸痰引起的嗆咳 [8]。

　　3、瑞芬太尼的不良反應

　　SICU中機械通氣患者對瑞芬太尼具有很好的耐受性。非心臟手術(shù)后或使用呼吸機達3天的患者對瑞芬太尼、芬太尼、嗎x的耐受性相似[3,5]，其低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率相似[5]，發(fā)生嚴重低血壓的情況較少。研究表明CABG術(shù)后機械通氣患者使用瑞芬太尼后低血壓的發(fā)生率較芬太尼高，而心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率相似。急性腦損傷或腦外科手術(shù)后機械通氣者使用瑞芬太尼、芬太尼、嗎x的藥物相關(guān)性不良反應發(fā)生率分別為25％、8％、10％，3者比較無(wú)明顯差異[16]

　　維持機械通氣達10天的患者，瑞芬太尼相關(guān)的不良反應發(fā)生率為11％，包括低血壓、房顫、惡心嘔吐，未發(fā)生肌肉強直，在用藥期間患者的肝腎功能均保持平穩[17]。

　　4、瑞芬太尼在SICU中的用法與劑量

　　瑞芬太尼可單獨用于SICU中氣管插管機械通氣患者，但不推薦單次靜脈推注，而是以0.1–0.15μg/kg/min為起始速度靜脈持續輸注，隨后以0.025μg/kg/min速度加量以達到最優(yōu)的鎮痛與鎮靜水平。當以0.2μg/kg/min輸注時(shí)患者仍煩躁，則給予適當的丙泊酚或咪唑安定。拔管前，逐漸降低瑞芬太尼的劑量至0.1μg/kg/min，拔管后，停止使用瑞芬太尼。停藥后，患者如有疼痛，則給予其他替代性鎮痛藥。而氣管插管的患兒使用瑞芬太尼的推薦劑量還沒(méi)有達到共識。 來(lái)源:論文網(wǎng)

　　綜上所述，瑞芬太尼是1種由酯酶代謝的強效μx片樣受體激動(dòng)劑,起效快，消除也快, 代謝不依賴(lài)于器官功能,不易蓄積。給予患者有效的鎮痛并在此基礎上提供有效鎮靜，增加患者的舒適感，減少咪唑安定或丙泊酚的使用，縮短氣管插管患者的待機時(shí)間，脫機時(shí)間，促進(jìn)拔管，因此可減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。而且瑞芬太尼對重度燒傷有很好的鎮痛效果，也可以使SICU患者耐受翻身、吸痰引起的不適。重癥患者對瑞芬太尼耐受良好，使用安全，可見(jiàn)瑞芬太尼是ICU中機械通氣和重癥患者較為理想的鎮痛鎮靜藥。

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