淺談醫療保險基金財務(wù)管理難點(diǎn)及對策

　　保險基金財務(wù)管理工作，不僅能夠對基金管理情況進(jìn)行分析，同時(shí)還能有效發(fā)揮基金支付預警作用，并對基金用途進(jìn)行監測。

　　摘要：醫療保險是現階段我國社保機制中核心部分，對醫療保險基金管理進(jìn)行改進(jìn)，對優(yōu)化社會(huì )保障體系產(chǎn)生促進(jìn)作用。立足于實(shí)踐工作，分析醫療保險基金管理存在的財務(wù)問(wèn)題，并以此為根據，對相應的優(yōu)化處理對策進(jìn)行分析。

　　關(guān)鍵詞：醫療保險基金;財務(wù)管理;保險費用

　　依照國家相關(guān)法律法規，社會(huì )保障機構可向企事業(yè)單位及其員工收繳醫療保險基金，這部分基金往往屬于專(zhuān)項管理的范疇，在對保險基金進(jìn)行管理時(shí)，要由保險機構管理和組織，能夠為參保人提供基礎醫療保障，并將其用于醫療費用的償付。從構成形態(tài)上來(lái)看，保險基金具有一定后備性質(zhì)，其主要形態(tài)以貨幣形式體現。例如，基金籌集方式、醫療活動(dòng)付費模模式等。在實(shí)際工作中，醫療保險基金財務(wù)管理存在一定問(wèn)題，需要對其進(jìn)行有效解決，從而為醫療保險基金管理創(chuàng )造便利條件。

　　一、醫療保險基金運行狀況

　　(一)參保率逐漸提高

　　現階段，我國大部分地區社會(huì )保障體系構建均以城鎮職工基礎醫療保障系統作為引導，很多種類(lèi)就職人員均被覆蓋，同時(shí)也包括企事業(yè)眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮居民參保率達到90%以上。

　　(二)醫療保險基金運行高效

　　以我區醫療保險基金運行情況為例，2015年職工醫療保險住院人次達到1萬(wàn)左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院費用方面，人均水平不斷提高，達到8000余元，參保人自付比例約為29%。而在城鎮居民醫療保險門(mén)診及住院上，首次突破3萬(wàn)人次。在這種情況下，醫療保障水平明顯提高。

　　二、醫療保險基金財務(wù)管理的難點(diǎn)

　　(一)醫療保險基金財務(wù)核算基礎匱乏

　　以當前醫療保險財務(wù)核算的具體實(shí)施情況來(lái)看，現階段在開(kāi)展保險基金財務(wù)核算過(guò)程中，需要相關(guān)軟件系統的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨立環(huán)境中進(jìn)行操控，與醫療保險相關(guān)業(yè)務(wù)失去聯(lián)系，導致系統前臺數據無(wú)法進(jìn)行共享[1]。醫療保險財務(wù)數據處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過(guò)核算軟件對數據進(jìn)行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數據處理的準確性，同時(shí)能夠顯著(zhù)增加相關(guān)工作人員的勞動(dòng)強度，進(jìn)而造成基金財務(wù)管理相關(guān)數據錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫療保險基金財務(wù)核算工作的順利開(kāi)展產(chǎn)生嚴重制約。

　　(二)醫療保險基金管理制度構建不夠完善

　　目前，在醫療保險缺乏相關(guān)財務(wù)管理制度的前提下，不同地區的醫療單位，在對醫療保險的掌控上，缺少相關(guān)規章制度是約束，每家醫療單位對醫療保險的執行標準都存在著(zhù)不小差別，在相同參保條件下，每家醫療單位對病患的態(tài)度是完全不一樣，使參加醫療保險的人群產(chǎn)生了很大的誤解，并使其受到嚴重的經(jīng)濟損失，導致廣大人民群眾對醫療保險失去信心。然而，有些醫療單位完全無(wú)視醫療保險的規章制度，在他們看來(lái)只要是能夠給自己帶來(lái)利益，完全任由參加醫保人員通過(guò)醫�；�金購買(mǎi)任何藥品。

　　(三)財務(wù)監督職能逐漸被弱化

　　按照我國相關(guān)法律的規定，從事會(huì )計行業(yè)工作人員日常主要工作是對財務(wù)進(jìn)行嚴格的核算與監督，目前保險行業(yè)財務(wù)會(huì )計只負責基礎核算、記賬、付款等工作，這種情況會(huì )使會(huì )計工作與出納工作發(fā)生重合，不僅影響辦公效率，同時(shí)也浪費時(shí)間，致使財務(wù)管理無(wú)法正常發(fā)揮監督與審計職能。即便會(huì )計審核，大部分也是在事后進(jìn)行審核工作，在醫療保險行業(yè)本身存在特殊性的情況下，若財務(wù)人員執行事后審核，無(wú)法從根本上對審核費用的有效性進(jìn)行合理的判斷，正是由于財務(wù)監督職能的弱化，導致費用審核方面頻頻出現漏洞[2]。

　　(四)財務(wù)管理未發(fā)揮相關(guān)作用

　　由于現階段缺乏相關(guān)的醫療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區縣城市通常都是有兩到三名財務(wù)管理人員對醫療、工傷、居民等多項保險財務(wù)進(jìn)行管理。隨著(zhù)我國經(jīng)濟不斷發(fā)展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數日益增加，結合各種不同的因素，導致財務(wù)人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎工作上，從而沒(méi)有更多的時(shí)間和精力去對財務(wù)基金運進(jìn)行嚴格的監督與控制，也沒(méi)能及時(shí)做好相應的風(fēng)險規避工作，使其財務(wù)人員在日常工作中沒(méi)能起到相關(guān)的分析和管理作用。

　　三、醫療保險基金財務(wù)管理優(yōu)化對策

　　(一)強化基礎核算工作，提高核算自動(dòng)化水平

　　實(shí)踐經(jīng)驗表明，財務(wù)核算系統即使能夠達到獨立運行，但是其仍然無(wú)法進(jìn)一步緩解財務(wù)人員日常工作壓力，加之數據錄入、數據處理等煩瑣工作，一定程度上會(huì )加重工作負擔，降低工作效率。為切實(shí)解決這種現狀，應對相關(guān)核算軟件系統進(jìn)行優(yōu)化，利用技術(shù)改造、系統升級等功能，逐步時(shí)間線(xiàn)其與前臺數據的有效連接，從而實(shí)現數據實(shí)時(shí)共享。同時(shí)，對軟件系統性能進(jìn)行檢測，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，保證入口端、出口端相關(guān)數據的準確性與安全性。充分利用計算機系統及網(wǎng)絡(luò )系統，對數據進(jìn)行自由轉換，并將數據傳輸情況自動(dòng)反饋給前臺系統，方便記帳。在進(jìn)行各項收入、支出情況核算時(shí)，要對其進(jìn)行匯總和處理，利用軟件系統進(jìn)行生成，有效替代手工數據錄入方法，進(jìn)而不斷提高財務(wù)管理質(zhì)量。我區醫療保險審批報銷(xiāo)一體化軟件技術(shù)為自行開(kāi)發(fā)，能夠實(shí)現全區醫療保險計算機管理網(wǎng)絡(luò )化、自動(dòng)化需求，部分醫療保險業(yè)務(wù)相關(guān)數據能夠直接通過(guò)軟件生成財務(wù)憑證，使財務(wù)數據更加真實(shí)、完整、準確。

　　(二)完善財務(wù)管理制度，保證醫療保險基金運行安全

　　嚴格按照《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》中相關(guān)規定，結合《社會(huì )保險基金會(huì )計制度》內容，對醫療保險基金管理工作內涵進(jìn)行不斷明確。同時(shí)，要在實(shí)際工作中充分兼顧到醫�；�金財務(wù)管理工作的實(shí)際需要，制定行之有效的財務(wù)管理制度，在財務(wù)管理制度中對核算方法、財務(wù)制度、人員管理辦法等內容進(jìn)行進(jìn)一步確定。要求全體工作人員嚴格按照制度執行相關(guān)工作，對財務(wù)管理人員崗位權限進(jìn)行規定，事具體工作責任落實(shí)到個(gè)人。此外，要建立相對完善的內部控制制度，針對重點(diǎn)崗位，要采取輪換制度，并推行責任分離制度，形成一切按規章制度辦事的良好工作氛圍。切實(shí)提高財務(wù)管理人員的法律意識，并對其綜合素質(zhì)、能力進(jìn)行有效提升。建立授權審批制度，有效遏制違法違規現象。

　　(三)發(fā)揮內部審計作用，提高監督管理職能

　　對內部審計制度進(jìn)行建立，并在實(shí)際工作中對其不斷進(jìn)行深化。根據審計制度相關(guān)要求，對會(huì )計憑證、銀行賬戶(hù)等情況進(jìn)行定期核查，確保賬實(shí)一致。對醫療保險基金相關(guān)支付業(yè)務(wù)進(jìn)行明確，監督支付狀況，并在此基礎上對報銷(xiāo)、支付、結算等情況進(jìn)行核實(shí)。針對醫保經(jīng)辦環(huán)節，重點(diǎn)對其進(jìn)行控制，并重視其薄弱環(huán)節。為此，要制定詳細的內部審計計劃，獨一各個(gè)職能部門(mén)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況進(jìn)行監督，并定期對其合理性進(jìn)行詳細檢查。在實(shí)際工作中，要對參保單位、個(gè)人的繳費基數進(jìn)行稽查，同時(shí)對定點(diǎn)合作醫院的相關(guān)執行數據進(jìn)行審查。通過(guò)對相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行不斷規范，并有效落實(shí)內部審計職能，逐漸形成監督、制約與管理相互制衡的工作機制。只有充分做好上述工作，才能保證醫療保險基金財務(wù)支付的合理性，為單位財務(wù)管理及數據核算工作提供便利條件。

　　(四)切實(shí)履行應有職能，提高財務(wù)管理實(shí)際效率

　　保險基金財務(wù)管理工作，不僅能夠對基金管理情況進(jìn)行分析，同時(shí)還能有效發(fā)揮基金支付預警作用，并對基金用途進(jìn)行監測。醫療保險基金正常運行過(guò)程中，財務(wù)管理能夠進(jìn)行預算、結算、資金籌集、結算支付、決算，因此在開(kāi)展相關(guān)工作時(shí)，要對基金基本運行狀況進(jìn)行監督，保證其完整性及準確性。充分利用多種財務(wù)資料，對各項指標進(jìn)行分析，從而準確監測醫�；�金相關(guān)狀態(tài)，并明確其主要走向。針對運行過(guò)程中的異常狀況，要及時(shí)開(kāi)展預警。如，對基金支出重點(diǎn)項目(住院特殊疾病、門(mén)診嚴重疾病等)進(jìn)行監測，并對專(zhuān)項支出情況進(jìn)行了解。而對于基金運行相關(guān)指標，則要對其主要變化趨勢進(jìn)行掌握，及時(shí)發(fā)現紕漏及比較隱匿的問(wèn)題，并提出針對性較強的解決對策，有效分散基金財務(wù)管理風(fēng)險，確保醫療保險基金穩定、安全、高效運行。

　　四、結束語(yǔ)

　　綜上所述，醫療保險基金作為專(zhuān)項基金，在征收上具有一定的強制性，是現階段我國醫療保障體制運行的物質(zhì)保障。在實(shí)際工作中，要不斷對相關(guān)工作機制進(jìn)行完善，建立職能相對完整的財務(wù)管理制度，并在此基礎上強化監督審計管理，深化內部控制，從而建立更加規范的財務(wù)管理體系，保證醫療保險基金安全運行，顯著(zhù)提高基金運行抗風(fēng)險能力。

　　參考文獻：

　　[1]鄒曉旭.基于社會(huì )分工論的我國分級醫療服務(wù)體系構建及其策略研究[D].華中科技大學(xué)，2014.

　　[2]劉利.重慶新型農村合作醫療制度影響因素及作用機制研究[D].西南大學(xué)，2011.

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