系統家庭治療技術(shù)的臨床運用
關(guān)鍵字：家庭治療
系統家庭治療是50年代以來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種以家庭為單位的心理治療技術(shù)。70年代由美國傳入德國，后又由德國人于1988年傳入中國。此種治療以系統論、控制論為理論基礎，將人際互動(dòng)視為與精神病理相關(guān)的重要因素，創(chuàng )造了一系列干預技術(shù)，用于處理廣泛的臨床問(wèn)題。其特點(diǎn)是：心理治療師處理臨床問(wèn)題的工作對象不是個(gè)體，而是最基本的人際系統家庭［1，2］。
我科自1994年4月起開(kāi)始進(jìn)行系統家庭治療的臨床研究，取得較好的效果�，F報道其治療技術(shù)在首次訪(fǎng)談和隨訪(fǎng)訪(fǎng)談中的運用情況，以期進(jìn)一步探討此技術(shù)的價(jià)值。
對象與方法
一、樣本
樣本是索引病人(indexpatient’IP)及其家庭成員。IP指呈現精神病理癥狀或心理衛生問(wèn)題，并因此而將家庭引入治療者。有的家庭有一個(gè)以上的病人；有的成員雖非病人，卻是治療重點(diǎn)［2］。1994年4月至1998年2月，共對137個(gè)有不同診斷的索引病人的家庭進(jìn)行了系統家庭治療，其中完成90例隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率為65.7%。
二、治療方法［1，2，4］
運用規范的系統家庭治療技術(shù)進(jìn)行訪(fǎng)談、干預。每次訪(fǎng)談約1.5小時(shí)，各次的間隔為數周或數月，以使家庭自身發(fā)生變化。
(一)常用訪(fǎng)談技術(shù)
1.循環(huán)提問(wèn)：請每一家庭成員表達他對其他家庭成員之間關(guān)系的看法。
2.差異性提問(wèn)：澄清在有癥狀和無(wú)癥狀時(shí)，在時(shí)、空、人事等情境方面有何差異，以啟示癥狀的出現是有條件性的。
3.前饋提問(wèn)(資源取向)：重新認識癥狀的功能意義及“病人”的健康資源。
4.反饋提問(wèn)：針對過(guò)去進(jìn)行與現實(shí)相反的假設性提問(wèn)，以重新激發(fā)家庭的資源。
5.積極賦義、重新界定：從積極的方面對當前問(wèn)題重新進(jìn)行描述。
6.去診斷：解除病態(tài)標簽，解除病人角色，暗示患者對癥狀具有影響力。
(二)干預技術(shù)、家庭作業(yè)
通常顯得出其不意或有悖常理，但愉快幽默，意昧深長(cháng)，旨在擾動(dòng)功能不良的家庭動(dòng)力學(xué)模式。有的作業(yè)直接指向靶癥狀，有的則似乎與當前問(wèn)題沒(méi)有直接關(guān)系，是通過(guò)影響家庭的認知、互動(dòng)行為而間接起作用。
1.單、雙日作業(yè)：
要患者在星期一、三、五(單日)和星期二、四、六(雙日)作出截然相反的行為，以使其領(lǐng)悟，并選擇進(jìn)步的方向。
2.水槍射擊或彈橡皮筋：
以善意、戲謔的方式，直接對不合意行為或關(guān)系進(jìn)行干預。意義并不在于實(shí)際上做不做，而是在觀(guān)念層面上給予沖擊。
3.記秘密紅賬：
針對“記黑帳”(缺陷取向)而設計，減少對病態(tài)的過(guò)分關(guān)注。令家庭成員對索引病人的進(jìn)步和良好表現進(jìn)行秘密記錄，不記壞表現和癥狀，直到下次會(huì )談時(shí)才可由治療師當眾宣讀。有的則布置IP記錄父母的優(yōu)點(diǎn)與進(jìn)步。
4.悖論(反常)干預與癥狀處方：
要求患者故意保持或“加重”癥狀行為。�？裳杆倏刂撇缓弦獾男袨�。
5.故意的分歧
兩位以上治療師扮演類(lèi)似“紅臉白臉”的技術(shù)。
6.繪畫(huà)練習
用繪畫(huà)的方式表達心理活動(dòng)。
7.角色互換練習：
讓家庭成員定時(shí)，或因事而定，交換在家中承擔的角色，最好具體化到與當前問(wèn)題有關(guān)的情境、事務(wù)中。
8.夫妻保持距離練習
心理上有一定距離，以減少過(guò)分的粘滯、依賴(lài)。
9.不變的處方
讓某位成員意外地獲得一次自己作主、鍛煉的機會(huì )。
10.改變生活作業(yè)
改變目前的生活方式。
11.通訊匯報
對居住外地不容易來(lái)繼續訪(fǎng)談的家庭，須維持治療關(guān)系和干預效應。要求定期寫(xiě)信匯報進(jìn)步。
12.治療錄像反饋
觀(guān)看自己的錄像，從旁觀(guān)者的角度來(lái)重新認識自己。
13.其它作業(yè)
包括了提高綜合素質(zhì)等方面的建議。
三、紀錄方法
用彩色攝像和高靈敏度錄音系統記錄每次治療訪(fǎng)談和隨訪(fǎng)訪(fǎng)談的全部過(guò)程。設計心理治療病歷、家庭動(dòng)力學(xué)評定表、隨訪(fǎng)記錄與評定表、家庭動(dòng)力學(xué)自評表。由治療師根據家庭的報告和自己的檢查、觀(guān)察填寫(xiě)。
結 果
一、一般情況
男76例，女61例。2～74歲，平均22.18±13.29歲；男22.43±14.37歲，女21.85±11.93歲(F=2.023，P=0.157)。18歲以下者74例，占54.00%。137例的主要診斷類(lèi)別：精神分裂癥11例，情感性障礙16例，神經(jīng)癥52例，攝食障礙7例，學(xué)習技能發(fā)育障礙5例，抽動(dòng)障礙12例，品行障礙14例，其它20例(如妄想性障礙、心因性嘔吐等)。90例隨訪(fǎng)的主要診斷類(lèi)別：精神分裂癥8例，情感性障礙9例，神經(jīng)癥40例，攝食障礙6例，學(xué)習技能發(fā)育障礙5例，抽動(dòng)障礙7例，品行障礙5例，其它10例。二、訪(fǎng)談、干預技術(shù)及家庭作業(yè)的運用注：(1)應變量英語(yǔ)字母后的“1”代表首次訪(fǎng)談，“2”代表隨訪(fǎng)訪(fǎng)談(下同)。(2)1討論問(wèn)題與非問(wèn)題的比例；2單雙日執行情況；3循環(huán)提問(wèn)與未來(lái)提問(wèn)的比例；4治療師是否中立；5以少兒成員為中心的提問(wèn)6從首次訪(fǎng)談到隨訪(fǎng)的天數；7首次訪(fǎng)談氣氛；8治療前IP的社會(huì )功能；9家庭認為治療師是否了解其要解決的問(wèn)題；10對故意分歧的態(tài)度；11既往找鄰居求助；12首次訪(fǎng)談時(shí)家庭的系統邏輯；13既往到普通醫院求助；14治療師與母親交流的比例；15既往求助于民間健身術(shù)；16家庭是否愿意向他人推薦此種治療；17記“紅賬”的執行；18家長(cháng)對子女的期望；19隨訪(fǎng)時(shí)家庭的系統邏輯；20是否隨訪(fǎng)；21隨訪(fǎng)時(shí)IP的個(gè)性化程度；22治療師與核心家庭以外的人交流的比例；23對不變處方的執行；24家庭認為治療是否達到目的；25子女認為家長(cháng)對自己期望的高低；26收費是否合理；27治療后癥狀變化；28母親回答問(wèn)題是否清晰；29角色互換的態(tài)度。
討 論
一、訪(fǎng)談技術(shù)、終末干預技術(shù)及家庭作業(yè)的運用
依據一般情況，系統家庭治療技術(shù)有較好的適用范圍(療效另文報道)。
根據表1、2，首次訪(fǎng)談中除未使用繪畫(huà)練習、夫妻保持適當距離練習，隨訪(fǎng)中未使用繪畫(huà)練習、角色互換練習、故意的分歧外，均不同程度地運用了其它的技術(shù)。循環(huán)提問(wèn)是系統家庭治療的根本技術(shù)，其余的都可通過(guò)它“包裝”后實(shí)施、運用［2］。
隨訪(fǎng)中“去診斷”的順序提前，表明在“問(wèn)題”改善后應運用此技術(shù)進(jìn)一步軟化家庭的疾病觀(guān)念，以達到去“標簽”的目的。
以下技術(shù)在本研究中經(jīng)常運用，治療師和受治家庭對此反映均良好。
資源取向是針對習已為常的缺陷取向(或病理取向)而提出來(lái)的。后者將某些有人際意義的行為視為純粹的障礙、病態(tài)。這有促進(jìn)病態(tài)、使癥狀慢性化可能性。既往的診治模式較少考慮行為與內心過(guò)程及家庭背景的關(guān)系，而資源取向卻是促進(jìn)病人自立性，開(kāi)發(fā)其主動(dòng)影響癥狀的責任能力，將個(gè)人和家庭導向積極健康的、新的生活模式。
積極賦義是放棄挑剔、指責態(tài)度而代之以一種新的觀(guān)點(diǎn)。從家庭困境所具有的積極方面出發(fā)，并將困境作為一個(gè)與背景相關(guān)聯(lián)的現象來(lái)加以重新定義。
悖論(反常)干預與癥狀處方可能的機制是：有些病人及家屬對于病態(tài)體驗的過(guò)分關(guān)注，被治療師故意夸張、放大，達到了讓他們自己都覺(jué)得荒謬的地步，從而產(chǎn)生領(lǐng)悟，起到“剎車(chē)”的作用；在有些病人，做某種行為的指令如果來(lái)自治療師，則原有行為的意義發(fā)生了改變，作業(yè)激起抵制、反感，指令被違拗，正好有利于中止癥狀；與此相反，有些行為屬于合意的行為，故意不讓做，會(huì )促使病人或其家屬設法去做。
做單、雙日作業(yè)時(shí)，一般配以記“紅賬”。常有數量上的要求，否則不預約下次會(huì )談。這直接針對常見(jiàn)的缺陷取向現象：有成員出現不合意行為后，其他成員焦慮、沮喪，對病態(tài)過(guò)分關(guān)注，以致不再注意其功能良好的方面。此作業(yè)一方面促進(jìn)其他成員注意力重新分配，另一方面則意在誘導病人做出合意的行為。
水槍射擊要求家庭成員準備玩具水槍?zhuān)敵霈F不合意行為時(shí)便對行為者射擊，即便是對權威的、不茍言笑的父親或母親也須執行。大多數家庭在接受任務(wù)時(shí)已經(jīng)發(fā)出會(huì )心的笑聲；少數家庭認真嘗試過(guò)，對終止某些行為模式常有快速效果。
通訊匯報尤其要紀錄以前從未有過(guò)的新行為。作為回應，治療師須復信，鼓勵之余再布置新作業(yè)。
可能由于治療師或樣本沒(méi)有用繪畫(huà)作為媒介來(lái)表達精神活動(dòng)的習慣，加上繪畫(huà)修養的程度不同，始終沒(méi)有布置繪畫(huà)練習作業(yè)。這在臨床移植這種西方技術(shù)中值得注意、討論。
3.2 影響常用訪(fǎng)談技術(shù)、終末干預技術(shù)及家庭作業(yè)運用的因素
影響因素較多，有的一目了然，有的則需要討論。
若過(guò)多的討論“問(wèn)題”，而不是家庭系統互動(dòng)的動(dòng)力學(xué)規則，循環(huán)提問(wèn)就是“見(jiàn)樹(shù)不見(jiàn)林”，顯得膚淺、片面；主觀(guān)強調未來(lái)提問(wèn)，減少循環(huán)提問(wèn)次數，將會(huì )影響信息的收集，導致脫離現實(shí)。以少兒成員為中心開(kāi)展提問(wèn)，其他成員較易從差異中得到啟示――癥狀性行為的出現是有條件性的，治療師也能獲得更真實(shí)的信息。與母親交流增加，她對治療目的的理解也會(huì )相應提高，去診斷就易被接受，說(shuō)明其在癥狀消長(cháng)中的作用；隨訪(fǎng)時(shí)IP的個(gè)性化程度(家庭成員之間情感和行為的分化程度)提高不大，去診斷難以實(shí)施。對于系統邏輯(家庭成員價(jià)值判斷的邏輯特征)不是典型的“非此即彼”，而在治療前、后傾向于“既…又…”寬容方向的家庭，積極賦義、循環(huán)提問(wèn)較易開(kāi)展。
隨訪(fǎng)時(shí)IP被動(dòng)，家庭仍持懷疑、猶豫的態(tài)度而不抱有希望，就可能不會(huì )接受夫妻保持適當距離練習；關(guān)系現實(shí)(家庭成員的關(guān)系規則的確定性的程度)還過(guò)于僵化，可能就不愿意積極地改變自己的生活方式。父親回答問(wèn)題清晰，對通訊匯報就有誠意。對整個(gè)過(guò)程中治療性提問(wèn)內容不理解較多，對錄像反饋就不感興趣。
綜上，系統家庭治療的運用受多因素影響，只有將它的精髓移植、“翻譯”成具有中國文化的技術(shù)，提高可操作性，才可較好地應用于中國的家庭。
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