血液透析的護理質(zhì)量管理探討
血液透析的護理質(zhì)量高低直接關(guān)系到患者的生命安全。因此，加強護理質(zhì)量管理，不斷完善服務(wù)方式，使患者滿(mǎn)意是護理管理的中心任務(wù)。對于慢性腎衰竭尿毒癥患者，需要進(jìn)行長(cháng)期血液透析治療來(lái)延長(cháng)生命，如何減少患者的并發(fā)癥，提高其生存質(zhì)量和護理質(zhì)量，確�；颊叩玫礁咂焚|(zhì)的護理顯得尤為重要。本血液透析中心依照2010版血液透析標準實(shí)施對血液透析中心的有效管理，對提高護理質(zhì)量，收到了良好效果，現報道如下：1 首先評估目前影響血透護理質(zhì)量管理的主要因素
根據目前本血液透析中心管理的現狀，找出影響血液透析護理質(zhì)量全過(guò)程的6個(gè)關(guān)鍵因素：(1)環(huán)境布局欠合理，復用消毒間與水處理間同室，操作者無(wú)防護措施；(2)各種制度欠完善，法律法規不健全，護士風(fēng)險意識薄弱；(3)血液透析護理質(zhì)量評價(jià)指標覆蓋面不全，部分環(huán)節有漏洞；(4)護士參與管理意識不強;(5)透析病人及透析病歷管理方法老舊；(6)血透操作欠規范，缺乏統一標準。
2 根據以上因素，制定整改計劃
改進(jìn)整體布局 根據本血透室現有環(huán)境條件，注重環(huán)境規范、對工作流程的省時(shí)、便捷、流暢，環(huán)境美化、舒適等因素，重新規劃功能齊全、科學(xué)合理。整體環(huán)境全面重新裝飾。
3 建立完善的規章制度
3.1建立各項規章制度 根據現代護理質(zhì)量管理的原則及2011版血液透析標準要求，對血液透析中心實(shí)施科學(xué)化、標準化、規范化管理，制定并完善血液透析中心護理人員的工作職責，技術(shù)操作規程和各項工作流程；制定包括消毒隔離及監測制度、探視制度在內的共12項血液透析制度；制定和完善質(zhì)量監控小組成員的職責；并隨時(shí)進(jìn)行檢查，定期考核，必要時(shí)反復、強化學(xué)習，確保各項規章制度落實(shí)到位。
3.2加強護理人員的技能培訓 透析中心的護理質(zhì)量的高低與護理人員的操作技能的熟練程度成正相關(guān)[2]。加強透析管理的首要前提是血液透析中心的護理人員必須通過(guò)3～6個(gè)月的專(zhuān)科培訓，熟練掌握各種與血液透析相關(guān)的專(zhuān)科理論知識及操作技能，并通過(guò)考核合格后才能獨立上崗。工作中應組織多種形式的在職培訓，在強化基礎知識及基本技能的基礎上，學(xué)習血液透析的新業(yè)務(wù)和新技術(shù)，使護理人員不斷提高專(zhuān)科護理能力。重視護理人員的質(zhì)量管理及法律知識的培訓，使每個(gè)人都有參與科室護理質(zhì)量管理的意識。此外，應強化服務(wù)意識的培養，主動(dòng)熱情地為病人提供高質(zhì)量的護理服務(wù)。
4 建立護理質(zhì)量評價(jià)標準
4.1結合血液透析中心的護理工作特點(diǎn)，建立有針對性的、全面的護理質(zhì)量評價(jià)標準，評價(jià)標準要體現對病人的生理、心理和社會(huì )因素、護理成本及患者滿(mǎn)意度等多方面的綜合、全面評價(jià)護理質(zhì)量。
4.2建立常規血液透析質(zhì)量督察與持續改進(jìn)制度，使其常規化、規范化，每月以護理人員三級檢查為主，采用PDCA質(zhì)量循環(huán)法來(lái)持續改進(jìn)護理質(zhì)量。
4.3采用多種質(zhì)量控制手段
4.3.1采取全員質(zhì)量管理 將急救物品及急救技術(shù)、消毒隔離、護理技術(shù)操作、護理文件書(shū)寫(xiě)等護理質(zhì)控重點(diǎn)項目的自查和互查授權給每位護理人員，護士長(cháng)隨時(shí)抽查，及時(shí)掌握或發(fā)現影響護理質(zhì)量的隱患，發(fā)現問(wèn)題，立刻糾正和解決，杜絕醫療護理差錯事故的發(fā)生。另外，護士長(cháng)應規范操作流程，學(xué)會(huì )歸納總結，如我科制定的血透“四查八對”（預沖管路前、穿刺前、上機前、上機后查；對姓名、機型、透析器消毒日期、透析程式、脫水量、透析時(shí)間、肝素用量、透析液電導度）；上機“五步驟”、下機“六步驟”等，以便于護士掌握。
4.3.2抓關(guān)鍵環(huán)節 在治療護理過(guò)程中，一些關(guān)鍵環(huán)節技術(shù)操作質(zhì)量的好壞與成敗，可直接影響到治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，因此，要把質(zhì)量控制重點(diǎn)放在控制關(guān)鍵環(huán)節上，如：上機前，透析器與血路管道是否連接正確；A、B 透析液吸管是否正確插入濃縮的A、B透析液桶中；上機后，靜脈壺是否放入空氣檢測器內；靜脈血路管是否放入靜脈夾內；透析液的電導度、溫度及血流量是否調至所需值；肝素的用量及超濾量設計是否準確等。抓重點(diǎn)服務(wù)對象（如新透析者、急危重癥病人、腎移植、手術(shù)前后病人）等；重點(diǎn)監控對象（新上崗護士、進(jìn)修護士）、重要時(shí)段（上下機、節假日、夜班等）；護士長(cháng)應隨時(shí)掌握操作質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)處理，對技術(shù)操作中的復雜和疑難問(wèn)題要親自指導或操作，并通過(guò)落實(shí)技術(shù)操作規程和規章制度控制全程的技術(shù)操作質(zhì)量，確保血液凈化操作優(yōu)質(zhì)、高效、安全。并注意將護理檢查結果與獎懲結合，有利于調動(dòng)護理人員參與質(zhì)量控制的積極性。
4.3.3 計算機軟件管理 隨著(zhù)電子信息技術(shù)的飛速發(fā)展，可采用計算機護理質(zhì)量管理軟件，使護理管理數據化。設置透析中心內護理工作的所有內容及質(zhì)量評價(jià)指標，將每次檢查的結果錄入，進(jìn)行匯總、統計、分析、查詢(xún)，使單項護理質(zhì)量趨勢一目了然。并采用計算機管理血透病人及病歷，使管理規范化。
4.4 強化科室的感染管理，杜絕院內感染
4.4.1 嚴格執行消毒隔離無(wú)菌技術(shù)操作，工作人員、病人及陪護人員進(jìn)出血透中心都應更換專(zhuān)用鞋，專(zhuān)用鞋要做好定期清潔和消毒，中心內用明顯的線(xiàn)條劃分為清潔區和感染區。為病人操作前后應嚴格洗手，為病人穿刺時(shí)需戴手套，并要求一人一更換。透析中心內應安裝層流空氣凈化器，每天定時(shí)開(kāi)機進(jìn)行空氣消毒，并注意空氣濕化提高消毒效果。保證每月做一次空氣細菌培養對環(huán)境進(jìn)行檢測，環(huán)境空氣細菌菌落總數≤200cfu/cm、物體表面細菌菌落總數 ≤10cfu/cm、醫護人員手細菌菌落總數 ≤10cfu/cm。此外，為減少室內污染，應限制對病人的探視，治療和護理過(guò)程中控制人員的流動(dòng)。
4.4.2 做好感染性疾病病人的隔離。首次透析病人應常規檢查肝功能、肝炎病原學(xué)、HIV抗體等化驗檢查，長(cháng)期透析病人應每半年復查一次，根據病情及病原學(xué)結果做好隔離安排，感染性血透患者安置在隔離透析間，專(zhuān)職工作人員，專(zhuān)用透析機，室內所有物品專(zhuān)用，認真做好標準預防和雙向防護。 5 注重風(fēng)險意識管理
5.1 建立風(fēng)險預案 血液透析需要體外循環(huán)，各種治療參數的變化都有可能危及病人的生命，且隨著(zhù)透析病人中糖尿病腎病，高血壓腎病等繼發(fā)性腎病病人的逐年增多，透析患者日漸老齡化，在透析過(guò)程中或在結束時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加，這就要求我們不但要建立各種風(fēng)險預案，而且應通過(guò)多種形式的培訓及演習來(lái)增強護理人員應對風(fēng)險的能力，保證病人的治療安全。嚴格執行操作流程，護理人員應樹(shù)立風(fēng)險管理意識，嚴格遵守操作規程，密切巡視，定時(shí)監測各種治療參數、觀(guān)察指標、病人的生命體征和病情，準確把握每個(gè)患者的情況，預測危險因素，杜絕和防范各種護理差錯事故的發(fā)生。對任何一起護理缺陷，都應追查原因，明確責任，完善操作流程。
5.2 積極開(kāi)展個(gè)性化的健康教育 為保證病人透析的效果，延長(cháng)其生命，提高生活質(zhì)量，除了提高醫療護理質(zhì)量之外，患者本人對透析知識的了解及提高自我管理能力也是至關(guān)重要的。由于多數透析治療病人，都缺乏透析的相關(guān)知識和自我防護知識，且缺乏治療的信心。因此，護理人員在臨床護理中應關(guān)注病人的心理問(wèn)題，了解病人的情緒動(dòng)態(tài)，及時(shí)給予心理疏導。通過(guò)健康教育的途徑幫助病人及家屬正確地認識疾病的病因、病情的發(fā)展和治療的情況；針對不同的病人采取個(gè)性化的指導，有利于病人對健康教育內容的掌握和理解，真正達到健康教育的目的；透析病人主要加強對飲食、干體重、服藥、運動(dòng)等的指導，促進(jìn)病人良好健康行為的形成，積極鼓勵病人回歸社會(huì )，參加力所能及的勞動(dòng)，增加家庭經(jīng)濟收入，減輕家庭及社會(huì )的負擔，體現自身的價(jià)值，也能增強戰勝疾病的信心。
6 規范透析文件書(shū)寫(xiě)
護理人員應從法律的角度認真對待透析文件的記錄，記錄要真實(shí)、客觀(guān)、及時(shí)、準確。透析中心應做到護理表格的統一，規范記錄的內容、格式、表述形式，使護理記錄能及時(shí)、準確地反映患者的病情變化。
7 鼓勵護理人員進(jìn)行護理科研
開(kāi)展護理科研是提高科室護理質(zhì)量的有效途徑， 面對各種新治療手段的出現及工作中日趨復雜的護理問(wèn)題，護理人員應通過(guò)多種形式的護理科研，培養護理人員的邏輯思維、綜合歸納、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。同時(shí)，借鑒循證護理來(lái)解決日趨復雜的護理問(wèn)題，提高護理病人的效果。
8 對護士實(shí)行人性化管理
8.1 護理人員的配置與透析工作量相匹配 由于目前沒(méi)有明確規定透析床位與護理人員的比例，但是，在配置護理人員時(shí)管理者應根據透析的工作量來(lái)合理安排人員，并要考慮滿(mǎn)足患者的需求。否則，護理人員配置不足，引起護理人員工作超負荷、身心疲憊等直接影響護理質(zhì)量和服務(wù)水平[1]。個(gè)人身心耗竭可以導致對工作的倦怠感，表現為工作效率低下，服務(wù)質(zhì)量下降，不能滿(mǎn)足患者的需求。
8.2 合理分工，充分體現人盡其才 因為血液透析中心的患者病情復雜、變化快，且并發(fā)癥多，需要具備高素質(zhì)的護理人員，即具有責任心、愛(ài)心、耐心、細心及掌握熟練護理技能的護理人才。所以，一般要安排護理技能熟練、臨床經(jīng)驗豐富、能獨立判斷或處理臨床護理問(wèn)題護師或主管護師，充分挖掘個(gè)人潛能，達到人盡其才，才盡其用。
8.3 體現人文關(guān)懷 人文關(guān)懷充分體現了管理者對護理人員的關(guān)心和愛(ài)護，有利于護理人員整體素質(zhì)的提高和自我價(jià)值的實(shí)現；充滿(mǎn)人情味的管理，緩解了護理人員的精神壓力，有利于保持其身心健康，更好的完成各項護理工作。
實(shí)施以上措施后，我科護理質(zhì)量明顯提高，護理不良事件明星降低，患者滿(mǎn)意度由整改前86%上升到97%�？傊�，血液凈化工作是一項群體性、連續性、技術(shù)性和腦、體相結合的護理工作，注重將不同年資、不同素質(zhì)、不同技術(shù)水平的護理人員進(jìn)行科學(xué)、合理搭配，堅持以護理技術(shù)質(zhì)量管理為核心，以人性化管理為保證的管理原則，實(shí)施科學(xué)的管理方法，嚴格質(zhì)量控制，保障治療護理質(zhì)量。作為護理管理者應積極探索與新醫學(xué)模式、新護理觀(guān)念相配套的科學(xué)管理方法，實(shí)施最優(yōu)化手段，達到提高護理工作效率、質(zhì)量及科學(xué)管理水平的目的。此外，護士長(cháng)在管理中應善于運用管理技巧來(lái)增強對下屬的非權利性領(lǐng)導力，營(yíng)造、保持一種有利于調動(dòng)群體積極性和創(chuàng )造性的、和諧的工作氛圍，以最優(yōu)的管理效果，保證護理人員處于最佳工作狀態(tài)，確保病人的治療護理效果,提高病人的生活質(zhì)量。
參 考 文 獻
[1] 高玲玲，張英華，張俊娥. 優(yōu)化護理人力資源配置提高護理質(zhì)量.中國護理管理.2009，15（2）：46-47.
[2] 楊曉梅，孔繁瑩.血液透析的護理質(zhì)量管理. 中國醫院管理.2008，28（3）：57-58.
[3] 蔡奕娟.醫院感染控制與持續改進(jìn)[J].中國醫院質(zhì)量，2005,9（11）：54-55.
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