阿茲海默冷漠癥的研究與對策

【摘要】阿茲海默冷漠癥被定義為是一種缺乏感覺(jué)，情感，興趣，憂(yōu)慮和動(dòng)力的病癥狀態(tài)�；加邪⑵澓Ｄ�冷漠癥的病人失去了料理自己基本生活的目標和動(dòng)力。根據阿茲海默冷漠癥類(lèi)型的不同，目前研究認為冷漠癥的精神神經(jīng)致病原理也是多樣化和錯綜復雜的。額眶部皮質(zhì)，前額葉，腦基底核和錢(qián)扣帶皮層的異常都表明與癥狀的出現有關(guān)。膽堿能系統假說(shuō)和多巴胺能藥系統假說(shuō)的提出也表明冷漠癥與神經(jīng)傳到遞質(zhì)的異常也有不可分割的關(guān)系。目前針對冷漠癥的測評問(wèn)卷和治療藥物研究的仍然相對匱乏，NPI 和AES 是目前被采用的最廣泛冷漠癥測評問(wèn)卷；多奈哌齊和斯的明對遏制冷漠癥狀發(fā)展和緩解病人痛苦有著(zhù)很好的療效；社會(huì )心理治療和行為干預結合被認為是最有前景的針對阿茲海默冷漠癥的治療方法。
【關(guān)鍵詞】阿茲海默癥;冷漠癥;AES NPI;社會(huì )心理治療
        阿茲海默癥，又被通俗地成為老年癡呆癥，是一種持續性神經(jīng)功能障礙。阿茲海默癥是目前最為廣泛，也是研究了解的最深刻的癡呆種類(lèi)。精神學(xué)上，阿茲海默癥以大腦中淀粉樣蛋白斑和精神原纖維纏結的出現和大量累積為顯著(zhù)標志。隨著(zhù)疾病的發(fā)展，大腦中神經(jīng)細胞不斷退化， 患者癥狀表現為越發(fā)嚴重的認知障礙以及智力的全面退化，同時(shí)伴隨著(zhù)和性格戲劇性的變化。
        對于一般患者來(lái)說(shuō)， 性格和行為方面的困擾在出現在阿茲海默癥的早期階段。一系列的困擾行為，如不恰當的穿衣問(wèn)題和糟糕的衛生習慣，無(wú)法理解會(huì )話(huà)內容，無(wú)法解決吃飯問(wèn)題都是經(jīng)常伴隨阿茲海默癥出現的。除了這些基本生活上的問(wèn)題，更為棘手的社會(huì )心理問(wèn)題也屢見(jiàn)不鮮。比如 一些病人表現出很強的偏執的妄想，幻聽(tīng)和冷漠癥狀。更多的病人承受著(zhù)巨大的焦慮和睡眠問(wèn)題，甚至在某些特定的時(shí)間他們會(huì )爆發(fā)出極為暴力的行為。不難理解，就算在極為早期的階段，阿茲海默也給患者和家人帶來(lái)了極大的痛苦和巨大的心理壓力。在一項現代科學(xué)實(shí)驗大規模調查中，阿茲海默癥的看護人員也列出患者表現出的冷漠癥，煩躁癥，易怒，幻視和暴躁等是最困擾他們日常工作的癥狀。而冷漠癥，相比于其他四項，不僅是阿茲海默病人表現最普遍的癥狀，同時(shí)也是給看護人員帶來(lái)最大困擾的癥狀。
         冷漠癥， 起源于古希臘斯多葛學(xué)派中用來(lái)描述沒(méi)有情感和激情的詞匯。而在現代的文獻，冷漠癥被重新詮釋為一種缺乏感覺(jué)，情感，興趣，憂(yōu)慮和動(dòng)力的狀態(tài)。這是一種破壞個(gè)體主動(dòng)性和實(shí)現目標行為的，伴有嚴重的認知障礙，情緒困擾和意識明顯水平下降的病變。 之所以說(shuō)冷漠癥是目前最為普遍的阿茲海默癥狀，是因為它影響了34%-42%的輕度癡呆患者， 和80%的中度的癡呆患者。冷漠癥狀在阿茲海默癥的非常早期的階段就出現了，并且隨著(zhù)癡呆的加重而加重。因此，阿茲海默冷漠癥給看護人帶來(lái)了極大的壓力和負擔。據調查，65%的看護人把冷漠癥狀看作是壓力的主要來(lái)源。而這些明顯的缺陷也增加了收容所拒絕接收病人的風(fēng)險。
         鑒于如此普遍的癥狀和不可忍受的困擾， 臨床學(xué)對精確的冷漠癥的診斷方法和患病程度的評估方法提出了更高的要求。一系列的調查診斷問(wèn)卷也應運而生。
         Apathy evaluation scale (AES) 的可信度和效力已經(jīng)被廣泛地證明， 并且被大量地應用在中年和老年的患者之中�；颊咝袨橹械奶囟ㄗ兓�，如行動(dòng)變化，思想內容和情感反應等項都被AES用于參與測評。AES不僅包含在家庭環(huán)境（或者患者日常生活環(huán)境）中的對患者的直接觀(guān)察（AES-I）的問(wèn)卷,也囊蓋了在臨床環(huán)境中對患者的觀(guān)察（AES-C）和在與醫生交流過(guò)程中患者的自我陳述報告（AES-S）的問(wèn)卷。AES的一大優(yōu)勢在于，不管是那些單一患有冷漠癥的患者還是那些患有其他疾病并表現出冷漠癥狀的患者適用于這個(gè)測量。在評估結果中，個(gè)體所得分數越高表明其所患的癥狀越嚴重。 
         Neuropsychiatric Inventory (NPI) 也是一個(gè)十分有效力的全面測評系統。 與AES不同的是，NPI除了冷漠癥之外， 還包含測量了其他的神經(jīng)性精神疾�。夯寐�(tīng)，幻視，狂躁，焦慮，脫抑制和畸變的肢體運動(dòng)行為。如此詳細分類(lèi)的測量對于區分不同癡呆種類(lèi)的病原有著(zhù)巨大幫助。在最后的結果中，越高的NPI分數代表了更嚴重的癥狀。很多國家的神經(jīng)性精神醫生都采用這類(lèi)測試問(wèn)卷， NPI也是目前在臨床學(xué)中最為廣泛應用的測評系統。 
         冷漠癥患者包含了一系列的癥狀：如執行功能的損壞， 意識上的障礙， 感情上的紊亂等等。
這也意味著(zhù)并不是單一的， 而是更多的錯綜復雜的神經(jīng)機能上的缺陷導致了這類(lèi)疾病。神經(jīng)精神疾病的研究人員把冷漠癥分為三類(lèi)用以更加詳細地分析它們顯著(zhù)不同的神經(jīng)基礎的缺陷。這三類(lèi)是：情緒情感類(lèi)型，意識類(lèi)型和自體活動(dòng)類(lèi)型。
        中部額眶部皮質(zhì)和情感情緒類(lèi)型：
         情緒情感在人類(lèi)的行為動(dòng)機中起到舉足輕重的作用。與操作制約的原理一致， 人類(lèi)會(huì )更為主動(dòng)地去實(shí)施能夠讓自己擁有正面情緒（如快樂(lè )）的活動(dòng)，同時(shí)也避免那些讓自己產(chǎn)生負面情緒（如悲傷）的活動(dòng)。情感鈍化，也就是所謂的缺乏情感參與和反應的癥狀，降低了患者評估自己行為后果（尤其是感情感覺(jué)）的能力，因此， 削弱了患者去實(shí)現行為的動(dòng)機。
        背外側前額葉和意識類(lèi)型：
         背外側前額葉在執行意識的作用中舉足輕重。任何對于大腦這個(gè)位置的創(chuàng )傷和損壞會(huì )引發(fā)生成準則和規則轉移的能力的缺失。很多當代研究認為， 行為的自動(dòng)激活能力和心智控制任務(wù)上的缺陷是工作記憶和計劃能力機能障礙不可避免的結果。冷漠癥是背外側前額葉切除手術(shù)后常見(jiàn)的后遺癥。這些患者具有明顯的認知加工障礙和認知惰性，也就是缺乏根據變化來(lái)完善自己計劃的能力。在臨床的環(huán)境下， 一些認知任務(wù)，例如著(zhù)名的倫敦塔游戲， 經(jīng)常被用來(lái)測定冷漠癥患者的認知惰性。具體表現為， 在醫生更改游戲規則之后， 患者很難像背外側前額葉完整的個(gè)體那樣隨即改變游戲操作方式， 而是繼續根據原有的規則來(lái)繼續以至于不斷的出現錯誤。       腦基底核和自體活動(dòng)類(lèi)型
         這種冷漠癥的子類(lèi)型，以精神空虛為最顯著(zhù)的特征， 是冷漠癥中最為嚴重的子類(lèi)型。具有這類(lèi)冷漠癥的患者在激活自己的思想和活動(dòng)的能力上有著(zhù)極大的缺陷。比如說(shuō)，這類(lèi)患者可以在同一個(gè)地方?jīng)]有任何自發(fā)運動(dòng)地靜止相當長(cháng)的一段時(shí)間。自動(dòng)激活子類(lèi)型的出現經(jīng)常于腦基底核的切除手術(shù)后，尤其是其中的尾狀核切除手術(shù)后。由于與背外側前額葉緊密地活動(dòng)聯(lián)系，尾狀核是調節執行功能中最重要的解剖機制。在神經(jīng)成像學(xué)中可以清楚的看到，在個(gè)體執行計劃生成的任務(wù)時(shí)，尾狀核的活動(dòng)十分明顯。不管是單邊還是雙邊尾狀核切除的手術(shù)都會(huì )導致患者計劃轉換的能力缺陷。
         90%受到阿茲海默困擾的個(gè)體缺乏行動(dòng)的動(dòng)機和動(dòng)力。冷漠癥不僅是阿茲海默癥狀中最為廣泛和特別困擾的癥狀，它的出現也可以預測個(gè)體患者承受著(zhù)更為嚴重的機能障礙和更為低下的功能能力。除了阿茲海默， 帕金森， 中風(fēng)， HIV血清反應陽(yáng)性和溶媒濫用的個(gè)體也表現出顯著(zhù)的冷漠癥癥狀�？醋o人和社會(huì )因此也承受著(zhù)十分沉重的負擔。 對冷漠癥的治療不僅可以緩解這一負擔，也可以進(jìn)一步明化此類(lèi)疾病的生理學(xué)病因。
         在臨床學(xué)中，多奈哌齊, 斯的明 和行為干預治療法被證明有可喜的效用。
         多奈哌齊（商品名： 愛(ài)憶欣）一種可逆的乙酰膽堿酯酶， 是在治療冷漠癥的常開(kāi)的處方藥。 相比于其他的藥物，多奈哌齊有著(zhù)很多的優(yōu)勢。比方說(shuō)它更容易使用�；颊咴诜�用過(guò)程中出現的副作用也較小。在使用特定療程的多奈哌齊之后，很多不同程度的冷漠癥患者的NPI分數明顯下降的同時(shí)，神經(jīng)精神疾病的癥狀也有很大程度上的緩解。大量的臨床藥學(xué)實(shí)驗也表明，對于患病程度比較嚴重和神經(jīng)精神機能更加紊亂的患者，多奈哌齊的療效更為明顯。然而， 多奈哌齊是一種增加大腦皮質(zhì)中乙酰膽堿的藥物， 它不可避免的會(huì )產(chǎn)生一些副作用， 如腹瀉，惡心， 多夢(mèng)等。
         斯的明（商品名：艾斯能）慢性可逆乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶雙重抑制劑, 也是十分有前景的冷漠癥的治療藥物， 尤其是針對那些表現中等和較嚴重癥狀的患者。斯的明通過(guò)緩解一系列神經(jīng)精神病癥的癥狀，如冷漠癥， 偏執妄想癥， 幻聽(tīng)，進(jìn)攻性，從而大大降低患者的NPI系數。藥理學(xué)研究也表明， 服用斯的明的同時(shí)也可以減少個(gè)體患者對其他神經(jīng)性藥物的需求。 斯的明的副作用包括： 疲乏，體重減輕，倦睡等， 嚴重的過(guò)敏反應和痙攣也可能出現。服用時(shí)需遵醫囑。
         社會(huì )心理治療和行為干預結合 
         以看護人為基礎的干預治療教育對于改善患者和看護人的環(huán)境和心理有著(zhù)可喜的前景。與藥物治療不同，行為干預不僅沒(méi)有生理上的副作用從而提高了治療的安全系數， 此類(lèi)療法通過(guò)提高看護人對冷漠癥狀的認知，可以明顯地提高們處理問(wèn)題的能力。接受干預教育的看護人表示精神壓力系數明顯降低。同時(shí)， 如果看護人有能力經(jīng)常實(shí)行正確適宜并且有趣的針對患者的游戲活動(dòng)，對患者的日常行為功能的維持甚至是恢復也有不可估量的益處。
         總而言之，冷漠癥狀的的出現對不僅患者和看護人來(lái)造成了極大的痛苦，也大大增加了社會(huì )的負擔。雖然目前針對冷漠癥狀和引發(fā)其神經(jīng)機制的研究有了一定的進(jìn)展，利用精神(病)藥理學(xué)的干預手段給冷漠癥患者和看護人的處境也帶來(lái)一定程度上的改善。但為了更夠更好的治療此類(lèi)疾病，開(kāi)展更為深入的專(zhuān)項研究工作必須引起社會(huì )各界的廣泛關(guān)注。

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