門(mén)急診處方點(diǎn)評與干預實(shí)踐

【摘要】目的 監測門(mén)急診用藥，了解不合理用藥情況并提供干預措施，促進(jìn)合理用藥。方法  根據科室醫療質(zhì)量月報表，將2010年全年的門(mén)診處方評價(jià)表匯總計算年度指標，同時(shí)將全年截留的不合理處方回顧性分析。結果  我院2010年門(mén)急診處方合格率為：99.44%，不合理處方以未按抗菌藥物臨床使用指導原則要求用藥、處方超急三慢七、用法用量不適宜、適應癥不適宜為主。結論  我院門(mén)急診藥物使用基本合理，處方點(diǎn)評對促進(jìn)合理用藥起著(zhù)重要作用。
【關(guān)鍵詞】 處方點(diǎn)評  干預  不合理處方
        處方點(diǎn)評工作是實(shí)施用藥監測，促進(jìn)本醫療機構合理用藥的有效手段。為了規范處方點(diǎn)評，提高處方質(zhì)量，我院根據2010年衛生部出臺的《醫療機構處方點(diǎn)評規范》改進(jìn)原有點(diǎn)評方式，同時(shí)采用兩種途徑抽取處方樣本進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評結果更符合醫院實(shí)際用藥情況。同時(shí)依據處方不合理問(wèn)題的共性或個(gè)別特征采取不同的改進(jìn)措施，對門(mén)診藥房工作具有較強的指向性。筆者采取回顧性研究方法將我院2010年處方點(diǎn)評的情況及不合理處方進(jìn)行歸納分析。
        1  資料與方法
        1.1 資料
        匯總2010年全年各月份的門(mén)急診處方點(diǎn)評表、不合理處方點(diǎn)評工作表，按不合理的問(wèn)題類(lèi)型將2010年全年的不合理處方樣本分類(lèi)、列比。
        1.2 處方點(diǎn)評表的制作
        我院沿用《處方管理辦法》的要求，按月制作門(mén)急診處方點(diǎn)評表。利用信息系統從當月門(mén)急診處方數據庫中隨機抽取100張處方，生成點(diǎn)評表要求的各項數據，并匯總成表格，計算各項宏觀(guān)指標（平均每張處方用藥品種數、抗菌藥使用百分率、注射劑使用百分率、基本藥物占處方用藥的百分率、平均每張處方金額等），監測門(mén)急診藥物使用情況。
        1.3 不合理處方的截留與點(diǎn)評
        審核處方是我院門(mén)急診藥師工作的重要環(huán)節。醫師開(kāi)具的電子處方首先須經(jīng)藥師審核通過(guò)后方可打印成紙質(zhì)處方供藥品調配。審核出不合理電子處方及時(shí)與醫生溝通、修正，可干預掉絕大部分不合理處方。審方藥師因各種原因出現遺漏的疑問(wèn)處方，絕大部分可在藥師調配時(shí)發(fā)現，并在疑問(wèn)處標記，在核發(fā)藥品時(shí)，藥師將審核出的疑問(wèn)處方與處方醫生進(jìn)行確認或修正，并將不合理的處方分開(kāi)存放，作為處方點(diǎn)評的不合理樣本。處方點(diǎn)評工作小組根據《醫療機構處方點(diǎn)評管理規范》按月將留存的不合理處方制成不合理處方點(diǎn)評工作表，并以《處方分析評價(jià)》的形式提交院部質(zhì)控科和科室醫療質(zhì)量管理小組，針對性地實(shí)施干預措施。
        2  結果與分析
        2.1 基本情況
        我院2010年門(mén)急診處方總數為：448633張，不合理處方總數為：2555張，處方合格率為：99.44%。
        2.2 各月處方點(diǎn)評表所得各項數據。
        按《處方管理辦法》要求，處方點(diǎn)評小組按月制作處方點(diǎn)評表，各項指標匯總如表1。
        表1 處方點(diǎn)評指標匯總表 
       
        2.3 不合理處方的類(lèi)型及構成比
        2010年全年截留的不合理處方樣本按《處方點(diǎn)評規范》的點(diǎn)評結果分類(lèi)，不規范處方數為用藥不適宜處方的2.5倍，占不合理處方總數70.9%，具體結果及構成比如表2。
        表2 各月不合理處方類(lèi)型及所占比例
         
        2.4 各月不合理處方類(lèi)型及構成比
        按《醫療機構處方點(diǎn)評規范》要求，各月截留的不合理處方按點(diǎn)評結果分類(lèi)后可見(jiàn)，不規范處方以未按抗菌藥物臨床使用指導原則要求用藥、處方超急三慢七為主；用藥不適宜處方以用法用量不適宜為主，結果及構成比詳見(jiàn)表3、表4。
        表3 2010年各月不規范處方的類(lèi)型及構成比 
         
        表4 2010年各月用藥不適宜處方的類(lèi)型及構成比 
               3  干預措施
        對不合理處方的干預主要通過(guò)三種措施執行。首先，常見(jiàn)的普遍問(wèn)題或某臨床科室集中出現的問(wèn)題主要通過(guò)與各科室處方質(zhì)量管理員當面溝通解決，并利用《處方點(diǎn)評反饋表》每月將信息反饋給臨床科室。個(gè)別問(wèn)題會(huì )及時(shí)與當事醫生溝通解決。其次，典型問(wèn)題或溝通后解決不利的問(wèn)題匯總成醫療質(zhì)量報告上報醫院質(zhì)控科，以醫療質(zhì)控督察簡(jiǎn)報的形式通報，并納入全員全程考核。最后，處方點(diǎn)評小組根據藥劑科醫療質(zhì)量控制重點(diǎn)開(kāi)展專(zhuān)項點(diǎn)評，點(diǎn)評結果按科室匯總后交由處方質(zhì)量管理員定期反饋修正，達不到預期效果的問(wèn)題上報醫院質(zhì)控科協(xié)助解決。
        4   討論  
        從基本情況及表1可見(jiàn)我院門(mén)急診藥物使用基本合理，處方合格率遠高于藥事檢查標準的要求。除國家基本藥物占處方用藥的百分率外，各項宏觀(guān)指標均接近發(fā)達國家水平�？咕�藥物使用率控制良好得益于院部對抗菌藥物規范使用的重視。處方點(diǎn)評開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項點(diǎn)評，從適應癥、遴選藥物、用法用量等方面評價(jià)藥物使用的合理性。切實(shí)落實(shí)抗菌藥物分級管理規定，門(mén)急藥房幾乎不配備特殊使用級抗菌藥物，限制級抗菌藥物必須嚴格按照適應癥使用，審方界面設有醫生級別代碼，可以清晰審查醫生的處方權限。越級開(kāi)具抗菌藥物將受到院部處罰，規范管理的結果從一定程度上遏制了抗菌藥物的濫用。
        結合表2、表3可見(jiàn)不規范處方是構成不合理處方的主要因素。我院通過(guò)設置信息系統的自檢項目攔截大部分書(shū)寫(xiě)不規范的處方，如處方內容缺項、單張處方超過(guò)五種藥品、新生兒、嬰幼兒需填寫(xiě)日月齡。但違反管理規定的不規范情況仍有存在，越級開(kāi)具抗菌藥物、無(wú)指征使用抗菌藥物、超急三慢七等問(wèn)題是造成處方不規范的首要原因。藥劑科針對點(diǎn)評中突出問(wèn)題加強監測，例如二、三、四月份抗菌藥物使用率有所上升，故藥劑科此間將抗菌藥物使用管理問(wèn)題列為科室質(zhì)控重點(diǎn)，發(fā)現違反抗菌藥物分級管理規定的情況時(shí)有發(fā)生，首先利用信息系統在審方界面嵌入醫師級別的信息，使藥師能識別并攔截越級處方，故五、六、七月份越級使用抗菌藥物的不規范處方數劇增，點(diǎn)評小組通過(guò)《處方點(diǎn)評反饋表》告知臨床科室并與處方質(zhì)量管理員當面溝通，并開(kāi)展專(zhuān)項點(diǎn)評將最終的點(diǎn)評結果反饋給質(zhì)控科，對整改較好和不利的通過(guò)《醫療質(zhì)量督查簡(jiǎn)報》全院通報。對嚴重違反規定或不配合整改的醫師納入全員全程考核。其次定期開(kāi)展合理用藥知識培訓，制定并宣講本院《處方管理辦法實(shí)施細則》等管理規定，提高醫生對合理用藥的認知率，知曉規范開(kāi)方的要求，通過(guò)各部門(mén)的共同努力，達到促進(jìn)合理用藥的目的。故此項不規范處方在后半年內幾乎不存在。此外，對于超急三慢七的不規范處方也是通過(guò)信息和管理手段進(jìn)行限制。院藥事管理委員會(huì )根據醫院工作的實(shí)際情況，在院《處方管理辦法實(shí)施細則》中規定數種可以適當延長(cháng)“急三慢七”時(shí)限規定的情況，并在醫生開(kāi)方界面增設“處方說(shuō)明”欄，醫生開(kāi)方時(shí)可通過(guò)F8鍵進(jìn)入對話(huà)框備注相應原因，操作方便快捷，處方也符合規范。
        從表4可見(jiàn)用法用量不適宜高居用藥不適宜處方榜首，其次還涉及適應癥、給藥途徑、遴選藥物等不適宜情況，不適宜用藥將影響藥物治療的效果，是處方點(diǎn)評的重點(diǎn)任務(wù)。處方點(diǎn)評便是對藥物臨床使用的適宜性作出技術(shù)性評價(jià)，發(fā)現存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應用的過(guò)程。例如門(mén)急診阿莫西林雙氯西林鈉膠囊超出說(shuō)明書(shū)推薦劑量3-5倍使用的情況普遍存在，處方點(diǎn)評小組首先通過(guò)與臨床科室處方質(zhì)量管理員當面溝通，告知說(shuō)明書(shū)的用法用量、說(shuō)明書(shū)的科學(xué)性、權威性。其次作為典型案例納入質(zhì)量督察簡(jiǎn)報，將該處方掃描為實(shí)例，在用量處用紅色圈標示，并輔以簡(jiǎn)潔的紅色文字說(shuō)明，突出重點(diǎn)以引起臨床醫生重視。采用上述兩種方式矯正了絕大部分醫師的不合理用法，整改不到位的極少數醫師納入全員全程考核。醫師較少深入了解藥物代謝動(dòng)力學(xué)，藥師可利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識，將不適宜用藥作為處方點(diǎn)評的重點(diǎn)，在臨床藥物治療的不當之處給出專(zhuān)業(yè)性意見(jiàn)和建議，參與臨床藥物治療，指導合理用藥。例如我院曾有發(fā)現選用制霉素片口服給藥治療霉菌性外耳道炎，藥師及時(shí)將制霉素口服不易吸收，在霉菌感染的外耳道無(wú)法達到治療的有效濃度而起不到治療作用的情況告知處方醫生，并建議采用外用給藥。該建議得到處方醫師的認可，及時(shí)制止了不適宜用藥。處方點(diǎn)評不僅可以矯正錯誤的藥物應用，避免藥物不良事件的發(fā)生，醫生又可捕獲到有益于臨床治療的信息，大大提高臨床藥物治療水平，保障患者用藥安全、有效、合理。 
        典型案例分析是我院進(jìn)行處方點(diǎn)評及通報點(diǎn)評結果的重要方式。單調的文字敘述和一味地強調藥學(xué)知識會(huì )脫離藥物治療的實(shí)踐，例如有醫生為診斷子宮不規則出血的患者選用莫西沙星片預防用藥。藥師通過(guò)與臨床科室處方質(zhì)量管理員的溝通發(fā)現，醫師對有關(guān)藥事管理規定了解不夠，故當月該案例的處方點(diǎn)評側重宣傳《抗菌藥物臨床使用指導原則》等規定，告知到位后順利解決了該問(wèn)題。合理用藥是向系統工程，要得到醫生的認同才能最終實(shí)施，因此增強藥師與醫師之間的溝通及激發(fā)醫生對處方質(zhì)量整改的積極性至關(guān)重要。為此，我們通過(guò)每季的《婦幼藥苑》對積極整改或合理用藥的范例進(jìn)行表?yè)P，通過(guò)鼓勵為主的方式使醫生不但能夠直觀(guān)的接收到藥物使用的正確信息，也對臨床合理用藥有切實(shí)的重視。
        通過(guò)處方點(diǎn)評及有針對性地進(jìn)行有效干預，不僅使藥師提高了專(zhuān)業(yè)技能并使臨床醫生極大地提高了合理用藥水平，從而也使得我院近年的處方合格率達到國內較高水平。
參 考 文 獻
[1].中華人民共和國衛生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛生部令第53號.2007.
[2].中華人民共和國衛生部.醫療機構處方點(diǎn)評規范（試行）[S].衛醫管發(fā)[2010]28號，2010. 
[3].中華人民共和國衛生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發(fā)[2004]285號，2004.
[4].中華醫學(xué)會(huì ).臨床診療指南小兒內科分冊[M].2005.
[5].中華醫學(xué)會(huì ).臨床診療指南婦產(chǎn)科分冊[M].2005. 

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