中醫藥教育體制改革的宏觀(guān)思考
〔論文關(guān)鍵詞」中醫藥 教育體制改革 醫療體制改革 信息不對稱(chēng)
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[論文摘要」中醫藥相對西醫藥全面姜縮勿庸置疑，學(xué)者們有從中醫藥教育角度分析其原因并給出了相應的改革措施。但這些對策往往沒(méi)有充分考慮其現實(shí)可操作性以及受眾的反應，因而難以保證其有效性。作者視中醫藥教育制度為一內嵌式制度，將中醫藥教育體制改革與中醫藥事業(yè)的發(fā)展以及整個(gè)醫療衛生體制改革聯(lián)系起來(lái)，試圖從宏觀(guān)的視角把握中醫藥教育體制改革的方向。
1 中醫藥發(fā)展現狀及問(wèn)題
現今中醫藥相對西醫藥全面萎縮，中醫的人數民國初年時(shí)為80萬(wàn)，1950一1958年時(shí)近50萬(wàn)，1978年時(shí)只有25萬(wàn)，現今也只有38萬(wàn)。而據對一些地區和縣級中醫院的調研估計，其中只有10%的中醫開(kāi)湯藥處方。換句話(huà)說(shuō)，真正的中醫不過(guò)3萬(wàn)多人。西醫人數由1930年時(shí)的4000人，發(fā)展到1949年約8.7萬(wàn)人，而到現今2田萬(wàn)人。這期間我國人口卻從4億增加到今天的13億。另外，我國的著(zhù)名中醫專(zhuān)家已從上世紀80年代的5000余名驟減至現在的不足500名，這說(shuō)明我國中醫人才不僅數量下降，而且質(zhì)量也在下降，中醫藥正陷人傳承危機。
2現行教育體制改革措施有效性的分析
中醫藥事業(yè)發(fā)展出現困境，原因多種多樣，但毫無(wú)疑問(wèn)，中醫藥人才的缺失肯定是最重要的原因之一，因此中醫藥的教育體制值得關(guān)注。對于中醫藥教育體制的弊端，諸多業(yè)內人士做了深刻的剖析，提出了有見(jiàn)地的措施。這些措施有針對性，但其有效性則值得懷疑。因為一項政策或措施要成功，必須考慮其可操作性及受影響者的反應。例如認為中醫藥分科或分專(zhuān)業(yè)太細要合并或縮減專(zhuān)業(yè)，顯然不合時(shí)宜�，F今大學(xué)都希望借擴招來(lái)上規模上檔次，都要開(kāi)新專(zhuān)業(yè)新方向，中醫藥大學(xué)也不會(huì )例外。要合并或縮減專(zhuān)業(yè)，中醫藥大學(xué)的校長(cháng)們第一個(gè)不答應。中醫藥教育體制改革最大的受影響者是學(xué)生，所以必須考慮他(她)們的反應�，F在的大學(xué)生就業(yè)難，而學(xué)中醫藥的大學(xué)生就業(yè)更難。在現今中醫相對西醫全面萎縮、同樣職稱(chēng)中醫師比西醫收人少得多、中醫院大多都采用西醫治療的大背景下，學(xué)中醫的大學(xué)生就會(huì )要多學(xué)西醫，學(xué)中醫的大學(xué)生就想考西醫的研究生。在這種情勢下，要求學(xué)生靜下心來(lái)好好學(xué)習中醫，并縮減西醫藥方面的課程可能收效不大。如果未來(lái)做一個(gè)中醫師收人很高，學(xué)生也會(huì )主動(dòng)地、努力地學(xué)好中醫。因此，筆者認為，促進(jìn)中醫藥事業(yè)的大發(fā)展才是中醫藥教育體制改革成功的最根本的保證。
3促進(jìn)中醫藥事業(yè)大發(fā)展是中醫藥“教改”成功的根本前提
由于中醫藥教育體制是內嵌于中醫藥乃至醫療衛生這個(gè)更大的體制之內，如果單從中醫藥教育體制本身的視角來(lái)看待中醫藥教育的問(wèn)題，很可能解決不了問(wèn)題。大的、宏觀(guān)的環(huán)境不改善，局部進(jìn)行改良可能收效甚微。因此，中醫藥教育體制改革可能需要與整個(gè)中醫藥事業(yè)的發(fā)展以及整個(gè)醫療衛生體制改革聯(lián)系起來(lái)。要想中醫藥教育體制改革獲得成功，必先使整個(gè)中醫藥事業(yè)得到大的發(fā)展空間。但是要想中醫藥事業(yè)得到大的發(fā)展空間，需要先找出中醫藥相對西醫藥全面萎縮的病因，才能對癥下藥。
實(shí)質(zhì)上中醫藥相對西醫藥全面萎縮可能與中國先前進(jìn)行的醫療體制改革有很大關(guān)系�，F行的醫療體制有利于西醫藥發(fā)展，不利于中醫藥發(fā)展�，F行的醫療服務(wù)籌資體制中，醫療保障的覆蓋面還不夠廣，還有較大比例的人口沒(méi)有參加任何醫療保障。這些單個(gè)的醫療服務(wù)的消費者在與相對強勢的醫療服務(wù)的提供者即醫院進(jìn)行博弈時(shí)無(wú)疑是弱勢一方，再加上這些消費者在醫療上與醫生及醫院的信息不對稱(chēng)，極易出現“供方誘導需求”，即醫院和醫生會(huì )誘導患者多做檢查(盡管無(wú)必要)和開(kāi)大處方。對于參加醫保者來(lái)說(shuō)，情況也未見(jiàn)改善。在中國先前的醫療改革中，醫院財政自主化，醫院成為逐利的實(shí)體，醫院的開(kāi)支、醫護人員的收人都與醫院的醫療服務(wù)收人直接掛鉤。而醫保機構這個(gè)名義上的醫療服務(wù)購買(mǎi)者，并不是強有力的第三方購買(mǎi)者，對醫療服務(wù)提供者的服務(wù)行為近乎不聞不問(wèn)，對服務(wù)質(zhì)量幾乎沒(méi)有監督和問(wèn)責。醫保機構的支付制度采用的是按服務(wù)項目付費，或者稱(chēng)為按量計酬制度，提供的服務(wù)越多付費越多閉。在這樣的制度安排中，醫院當然有強大的動(dòng)機去誘導患者“過(guò)度支出”。由于疾病威脅到患者的生命健康，而且疾病的發(fā)展具有不可逆性，患者自然希望得到最快和最好的治療。而由于信息不完備，患者理性地推斷最快和最好的治療最可能在最大和最有名的醫院得到。醫院的級別一般按醫院擁有的醫學(xué)設施等固定資產(chǎn)、擁有醫務(wù)人員職稱(chēng)的高低等來(lái)評定，而這些都有利于西醫院。因為西醫院可通過(guò)不斷地購買(mǎi)更昂貴的醫療器械，提升自己的級別，進(jìn)而取得更大的“知名度”。當然這個(gè)成本將通過(guò)多做檢查和開(kāi)大處方分攤給患者。這種循環(huán)對于西醫院來(lái)說(shuō)是“良性循環(huán)”，對患者來(lái)說(shuō)則是“災難性”的“惡性循環(huán)”。
然而，對于中醫院來(lái)說(shuō)，由于醫療服務(wù)中的勞務(wù)定價(jià)是由政府定價(jià)的，定價(jià)較低，而且按藥品管理條例，中醫院不能向患者出售自制的中藥藥劑。因此傳統的中醫治療服務(wù)，如針灸、按摩、撥罐、刮痞等為醫院帶來(lái)的收人相當低。然而醫院財政自主化后，政府的財政撥款急劇減少，中醫院的開(kāi)支絕大部分要由中醫院自身來(lái)“埋單”。如果中醫院堅持傳統的中醫醫療服務(wù)，會(huì )陷人虧損、乃至無(wú)法經(jīng)營(yíng)。在這種情況下，中醫院只能向西醫院靠攏，也靠多做檢查檢驗和多開(kāi)西藥來(lái)賺錢(qián)了。因此，醫改后形成的醫療體制，有利于西醫的發(fā)展而不利于“簡(jiǎn)、便、廉、驗”、物美價(jià)廉的中醫藥的發(fā)展。
另外，醫患之間的信息不對稱(chēng)以及中、西醫治療理念不同也使得中醫藥相對西醫藥全面萎縮。中醫實(shí)行“王道”，“扶正祛邪”，依靠調理，使失衡的人體系統重新調整好，起效相對西醫慢，但療效確切，且一般無(wú)副作用、不復發(fā);西醫實(shí)行“霸道”，采取的是對抗性療法，見(jiàn)效可能較快，但毒副作用較大，且可能復發(fā)。特別是西醫治療可能會(huì )帶來(lái)新的藥源性和醫源性疾病。但由于患者和醫生在醫學(xué)專(zhuān)業(yè)知識上極度信息不對稱(chēng)，患者通常無(wú)從評價(jià)醫療服務(wù)的質(zhì)量，即使在采用西醫療法中出現了很大毒副作用，患者還以為這是治療中的正常反應。而且由于現代社會(huì )生活節奏較快，時(shí)間就是金錢(qián)，民眾患病后都希望盡快康復。加上治療進(jìn)程通常由醫生把握，醫生說(shuō)病好了，就好了。因此見(jiàn)效快但治療效果相對中醫為差(但民眾無(wú)從判斷)的西醫就成了首選。只有在西醫治不好、走投無(wú)路的情況下，才會(huì )去找中醫試試看，碰碰運氣。
4中醫藥事業(yè)大發(fā)展的兩大措施
4.1增加國民對中醫藥服務(wù)的需求
如前所述，由于醫患之間的信息不對稱(chēng)，對同樣一種病，可能還有價(jià)格更低廉、療效更確切的中醫的治療方式，但是患者不知道。解決方案有三種:第一種，醫保中心或者衛生局負責收集各病種的中、西醫各自的收費及其具體療效的情況，將其編成“求醫導刊”，免費供應給患者，或者發(fā)布在醫保中心或衛生局辦的“求醫網(wǎng)”上，讓患者得到這些信息，然后自行選擇。第二種，某地區的醫保中心可將該地區的進(jìn)人基本醫保的醫療服務(wù)通過(guò)招標的方式承包給某個(gè)醫療集團，實(shí)行“總額預算控制”，這時(shí)，承包者自己就有強烈的經(jīng)濟動(dòng)力為患者選擇價(jià)格更低廉從而成本更低的治療方式。第三種，建立正規的“醫療經(jīng)紀人”制度。醫療經(jīng)紀人，俗稱(chēng)“醫托”，普遍聲名狼藉，主要是由于這個(gè)市場(chǎng)欺詐行為太多。其實(shí)，哪個(gè)醫院哪個(gè)科室技術(shù)力量強，哪個(gè)醫生醫術(shù)好醫德高，這些信息對患者來(lái)說(shuō)非常寶貴。但患者在患病前不太可能去收集這些信息，患病后也不可能靠自己或親戚朋友去收集這些信息，因為病是不能等的。只要政府能加以良好的監管和引導，這個(gè)跟房屋中介市場(chǎng)實(shí)質(zhì)一致的市場(chǎng)是可以建立起來(lái)的。通過(guò)這種種方式，具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗”特色的中醫藥相信會(huì )獲得更大的需求。
4.2增加公立醫院對中醫藥服務(wù)的供給
現行醫改不管最終采用哪種方案，控制醫療成本是關(guān)鍵所在。相比西醫藥，“簡(jiǎn)、便、廉、驗”的中醫藥是有成本上的比較優(yōu)勢的。因此，可以預期，無(wú)論是具有預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等“六位一體”功能的社區衛生服務(wù)中心還是參加新農村合作醫療的各鄉、鎮衛生院，都會(huì )提供越來(lái)越多的中醫藥服務(wù)。
5結合大趨勢的中醫藥教育體制改革
中醫藥教育體制改革的方向及具體措施要與醫療體制改革以及整個(gè)社會(huì )生活的大趨勢相結合，才能有的放矢，事半功倍。
醫療服務(wù)�？煞譃槌跫�、二級和三級三類(lèi)。初級醫療服務(wù)主要是針對一些非急性的疾病提供一般的門(mén)診，在許多國家由所謂“全科醫生”( general practitioners)執業(yè);二級醫療服務(wù)則由醫院提供，主要針對急診、需要專(zhuān)科醫生治療的病以及需要住院治療的重病;三級醫療服務(wù)則是針對一些特殊的疾病，提供非常專(zhuān)業(yè)化的特殊護理。目前中國初級和二級醫療服務(wù)基本上都整合在醫院之中;換言之，醫院同時(shí)提供初級和二級醫療服務(wù)。也即中國醫療服務(wù)遞送體系中缺乏一種守門(mén)人( gatekeeper)的機制，非急診病人可以直接到本來(lái)應該提供二級醫療服務(wù)的醫院去尋求初級醫療服務(wù)。近年中國希望通過(guò)建立社區衛生服務(wù)中心來(lái)建立一個(gè)相對獨立的、制度化的初級衛生服務(wù)體系。為此在上海、浙江等地進(jìn)行了試點(diǎn)。由于政府給社區衛生服務(wù)中心的定位是要具有預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等“六位一體”的功能，需要大量全科醫生。因此，如何培養適應社區衛生服務(wù)中心功能定位的全科醫生是中醫藥教育體制改革的大課題。另外，缺醫少藥的廣大農村也非常需要中醫藥。但是現在中醫藥高等院校畢業(yè)的大學(xué)生，盡管在城市里很難找到工作，也幾乎都不愿意到農村去。因此，如何為廣大農村培養能扎根的中醫藥人才將是中醫藥職業(yè)教育改革的大課題。
隨著(zhù)中國社會(huì )從溫飽向小康轉型，越來(lái)越多的人們更加關(guān)注自身的身體健康，愿意而且能夠為健康投資，這就構成了保健產(chǎn)業(yè)發(fā)展的巨大商業(yè)機遇�，F有的休閑中心雖然很多，但主要集中在推拿、足浴、美容等行業(yè)上，而且其推拿和足療都不是正宗的中醫推拿和足療，展開(kāi)的是低水平、低層次的競爭，未能將休閑與養生結合起來(lái)。能夠開(kāi)展相對更高級的、以調理身心為目的的健康保健服務(wù)的休閑機構少之又少。目前，深圳、北京等地相繼建立了一些大型的休閑養生機構，市場(chǎng)前景非常好。中醫藥相對于西醫藥，在養生保健上有絕對的巨大優(yōu)勢。因此，民眾對養生保健的巨大需求是中醫藥事業(yè)發(fā)展的巨大機遇。如何抓住這個(gè)機遇來(lái)進(jìn)行中醫藥教育體制的改革也是一個(gè)大課題。
根據黨中央和中央政府關(guān)注民生問(wèn)題的執政理念，醫改的目標定位于建立城鄉一體化的全民醫保體系。但限于中國目前的國力和財力以及城市和農村事實(shí)上收人水平的差距，只能是建立廣覆蓋率和低水平的全民醫保體系。中國要維持廣覆蓋率的全民醫保體系，控制醫療成本是關(guān)鍵，價(jià)格低廉的中醫藥應該大有作為。而對于融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的社區衛生服務(wù)來(lái)說(shuō)，擅長(cháng)“治未病”、注重養生保健的中醫比西醫更有比較優(yōu)勢。因此，政府關(guān)于建立全民醫保體系和大力發(fā)展社區衛生服務(wù)的醫改政策都給中醫藥的大發(fā)展帶來(lái)了前所未有的大機遇。另外，中國社會(huì )從溫飽向小康轉型，也構成了中醫藥保健產(chǎn)業(yè)發(fā)展的巨大商業(yè)機遇。我們必須抓住這些大機遇，有針對性地進(jìn)行中醫藥教育體制的改革，實(shí)現中醫藥教育事業(yè)的大發(fā)展。
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