醫療保險總額預算管理的主要成效和問(wèn)題論文

　　【摘要】近幾年，為了能夠促進(jìn)我國醫院的發(fā)展，不少醫院都紛紛建立了醫療保險總額預算管理系統。隨著(zhù)時(shí)代的迅速發(fā)展，最初的醫療保險總額預算管理系統已經(jīng)不再適應目前的發(fā)展。通過(guò)不斷的對其進(jìn)行改革，醫療保險總額預算管理能夠有效的控制醫療費用的迅速增長(cháng)，對醫院的自我管理能力也起到了一定的促進(jìn)作用，能夠進(jìn)一步的加強醫院目前的監管機制，以此為醫院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。但是，即便是改革后的醫療保險總額預算管理依舊存在著(zhù)一系列的問(wèn)題，這些問(wèn)題依舊阻礙著(zhù)醫院的發(fā)展。本文主要通過(guò)療保險總額預算管理的主要成效和問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應的解決措施。

　　【關(guān)鍵詞】醫療保險；總額預算管理；主要成效；問(wèn)題分析

　　一、醫療保險總額預算管理的主要成效

　�。ㄒ唬┕芾硐到y的管理范圍擴大

　　在對醫療保險總額預算管理進(jìn)行改革之后，管理系統的管理范圍擴大。過(guò)去我國醫療保險總額的控制范圍主要為社區衛生服務(wù)中心，在改革之后，我國醫療保險總額預算管理系統已經(jīng)逐漸的擴大至全國各個(gè)定點(diǎn)的醫療機構。[1]除此之外，醫院主動(dòng)控費意識也逐漸的增強。通過(guò)改革之后，我國過(guò)去較為單一的約束機制目前逐漸的發(fā)展為激勵復合機制，這一機制能夠有效的推動(dòng)醫院的運行機制的改變。以此來(lái)逐漸的增強醫院主動(dòng)的控費意識。

　�。ǘ�）有效的控制醫院醫療費的增長(cháng)

　　根據我國醫療保險研究會(huì )全國醫療服務(wù)調查顯示，我國的醫療保險總額預算管理在改革之后發(fā)現，近年我國醫療保險的費用增長(cháng)率為23%，與上一年相比較，這一年的增長(cháng)率下降了不少。由此可見(jiàn)：自醫療保險總額預算管理改革之后，我國醫院對自身醫院醫療費用的增長(cháng)進(jìn)行了有效的控制。

　�。ㄈ�）為醫院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境

　　在建立了一個(gè)有效的醫療保險總額預算管理體系之后，我國大部分的醫院都建立了一個(gè)較為公開(kāi)化的特殊情況處理平臺，以此讓醫院預算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫院公開(kāi)、透明的醫療制度下，醫院的門(mén)診部醫療于住院部醫療均得到了很大的發(fā)展。[2]這些措施都有效的推動(dòng)了醫院機制的轉型改革，是醫院的運行效率得到了很大的提高，并且為醫院建立了一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。

　�。ㄋ模┘訌娏酸t院的監管能力

　　在建立了醫療保險總額預算管理系統并對其進(jìn)行改革之后，各個(gè)醫院紛紛建立醫療保險監督檢查部門(mén)，這一部門(mén)能夠有效的對醫院的費用的使用進(jìn)行有效的制約，以此來(lái)減少醫院醫療保險資金的流失，以此來(lái)加強了醫院的監管能力。

　　二、醫療保險總額預算管理所存在的問(wèn)題

　�。ㄒ唬┕芾頇C構內部管理不夠規范

　　醫療保險總額預算管理系統建立了之后，按照管理系統當中的要求來(lái)說(shuō)，醫療機構在分配預算金額的時(shí)候，不能夠將預算基金分配給各個(gè)科室和醫生的。但事實(shí)上，醫療機構依然會(huì )將預算基金分配給各個(gè)科室和醫生手中。[3]如果說(shuō)在全市層面或者至區縣層面進(jìn)行分別的話(huà)，根據大數法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫療機構當中，則就降低了其合理性了，并且還嚴重的違背了醫療保險的原則。除此之外，由于管理機構內部管理不夠規范，導致醫院出現了不少限制醫療、費用轉嫁等一系列不良事件的發(fā)生，以此嚴重的影響了醫療保險管理的實(shí)施。

　�。ǘ�）費用控制與醫療需求沖突

　　我國自實(shí)行醫療保險總額預算管理以來(lái)，大多數的醫療機構都是能夠接受醫保費用總額的控制的，但是在這個(gè)能夠接受的范圍內，有不少參保人員的不合理醫療需求沒(méi)有得到很好的控制。在加上醫院對醫療保險總額預算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導致不少的參保人員都不是很了解醫療保險總額預算管理的相關(guān)政策，導致依舊有不少的患者在大型醫院接受治療，這樣的現象嚴重的增加了醫療衛生服務(wù)的成本，導致費用控制與醫療需求之間出現沖突。

　�。ㄈ�）缺乏有效的配套措施

　　由于醫保支付制度改革是一個(gè)較為系統的工程，因此這一改革的過(guò)程所需要一個(gè)較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個(gè)配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項目、醫用耗材以及疾病規范等方面。除此之外，目前我國醫療服務(wù)價(jià)格不能夠有效的反映我國醫療服務(wù)的真實(shí)成本于價(jià)值，這對于我國醫療保險總額預算管理的實(shí)施是非常不利的。

　　三、解決醫療保險總額預算管理中問(wèn)題的措施

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　　針對目前我國醫療保險總額預算管理中內部管理多出現的問(wèn)題，醫院必須對此建立一個(gè)多維度的分類(lèi)預算，對內部保險總額預算進(jìn)行細化，由此來(lái)強化對醫院醫療保險預算總額的內部管理。[4]以此來(lái)控管我國醫院當中所出現的限制醫療、費用轉嫁等一系列不良事件的發(fā)生，為醫院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。

　�。ǘ�）加強對醫療服務(wù)的監管

　　由于我國醫院的費用控制與醫療需求沖突，因此醫院必須加強對醫療服務(wù)的監管，根據臨床路徑來(lái)將醫院的病種付費標準和支付標準確定好，并且對醫院的醫療服務(wù)進(jìn)行嚴格的監督，以此來(lái)有效提高醫院醫療服務(wù)的質(zhì)量，由此來(lái)有效的抑制醫院醫療費用的增長(cháng)。此外，醫療保險機構還應該大力支持社會(huì )力量參與進(jìn)醫療保險總額預算管理當中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強對醫療服務(wù)的監管，由此來(lái)促進(jìn)醫院的發(fā)展。

　�。ㄈ�）建立多元化的付費方式

　　建立多元化的付費方式，是因為醫療保險預算總額控制并不是一種付費方式，其只是一種對醫院醫療保險預算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個(gè)多元化的付費方式，這種多元化付費方式必須與醫院醫務(wù)人員薪酬機制相一致，這樣才能夠有效的彌補我國醫療保險支付制度缺乏配套措施的缺陷。

　　四、結束語(yǔ)

　　綜上所述，目前醫療保險總額預算管理系統的改革能夠有效的擴大醫院管理的范圍，增強醫院主動(dòng)控費的意識，強化醫院的監管機制以及有效控制醫療費用的增長(cháng)。但是即使在改革之后我國醫療保險總額預算管理依舊還存在不少問(wèn)題，例如：內部管理控制不嚴，醫療需求于醫療管理之間存在沖突以及醫療支付系統改革缺乏配套的改革措施。因此，醫院依舊需要不斷的對醫療保險總額預算管理系統進(jìn)行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動(dòng)醫院的發(fā)展。

　　【參考文獻】

　　[1]熊先軍,王麗莉,馬勇.上海市醫療保險總額預算管理的主要成效與問(wèn)題[J].中國衛生政策研究,2013,09:14-17.

　　[2]楊虹宇.醫療保險總額預付效應理論與實(shí)證研究[D].復旦大學(xué),2014.

　　[3]鄒曉旭.基于社會(huì )分工論的我國分級醫療服務(wù)體系構建及其策略研究[D].華中科技大學(xué),2014.

　　[4]于佳妮.深化上海市醫療保險分類(lèi)支付改革研究[D].上海工程技術(shù)大學(xué),2016.

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