談醫學(xué)圖書(shū)館嵌入臨床循證醫學(xué)信息服務(wù)模式構建
循證醫學(xué)過(guò)程的核心步驟是臨床循證決策，怎樣淺談醫學(xué)圖書(shū)館嵌入臨床循證醫學(xué)信息服務(wù)模式構建?
循證醫學(xué)信息服務(wù)是指作為服務(wù)主體的醫學(xué)圖書(shū)館臨床醫學(xué)館員面向臨床醫師循證醫學(xué)實(shí)踐而提供所需信息的服務(wù)。模式意指某種事物的標準形式或可以使人照著(zhù)做的標準，實(shí)質(zhì)是指解決某類(lèi)問(wèn)題的方法論，是對過(guò)去的經(jīng)驗總結或規律揭示，是動(dòng)態(tài)發(fā)展而非僵化不變的。目前的循證醫學(xué)信息服務(wù)模式尚不能有效指導館員為臨床醫師提供系統化的循證醫學(xué)信息服務(wù)。本文擬在分析循證醫學(xué)信息服務(wù)現狀的基礎上，找到現有模式存在的問(wèn)題，進(jìn)而構建新型模式，以有效指導臨床醫學(xué)館員開(kāi)展循證醫學(xué)信息服務(wù)，輔助臨床醫師科學(xué)地進(jìn)行臨床決策。
1 循證醫學(xué)信息服務(wù)模式
1. 1 國外模式
醫學(xué)圖書(shū)館發(fā)揮連接研究到實(shí)踐的中介作用，臨床醫學(xué)館員以臨床信息專(zhuān)家的角色提供循證咨詢(xún)服務(wù)，包括證據的檢索與評價(jià)、參與臨床查房和會(huì )議、教授證據檢索技巧等，服務(wù)方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻信息和高級的文獻服務(wù)系統或循證醫學(xué)實(shí)踐網(wǎng)。
1. 2 國內模式
開(kāi)展循證醫學(xué)信息服務(wù)可采用完善設施、優(yōu)化資源、設立臨床醫學(xué)館員、培訓臨床醫師擔當臨床情報專(zhuān)家、建循證信息網(wǎng)頁(yè)導航及數據庫、基于知識服務(wù)的模式，也可采用以循證醫學(xué)證據咨詢(xún)小組為基礎，以專(zhuān)職小組成員進(jìn)入病房主動(dòng)參與臨床實(shí)踐為手段的模式，加強用戶(hù)培訓，主動(dòng)參與循證醫學(xué)實(shí)踐，跟蹤臨床學(xué)科尤其是重點(diǎn)學(xué)科的科研課題，及時(shí)主動(dòng)提供最新的臨床醫療和科研信息。圖書(shū)館應轉變?yōu)橐杂脩?hù)為中心的參考咨詢(xún)服務(wù)模式，包括協(xié)助用戶(hù)提煉問(wèn)題，選擇有效途徑及時(shí)搜集相關(guān)信息/證據，并以用戶(hù)的問(wèn)題環(huán)境為依據嚴格評價(jià)信息/證據的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性，然后進(jìn)行信息/證據的提煉和重組，最后形成解決問(wèn)題的方案。
2 循證醫學(xué)信息服務(wù)模式的不足
2. 1 視角不夠科學(xué)
從國內外循證醫學(xué)信息服務(wù)模式看，均突出服務(wù)的主動(dòng)性、參與性、參考咨詢(xún)性，強調基于知識服務(wù)，可以說(shuō)當前的模式就是主動(dòng)參與參考咨詢(xún)服務(wù)的模式，其過(guò)程為: 提出問(wèn)題檢索文獻系統評價(jià)提供最佳證據，其中主動(dòng)代表的是一種積極、樂(lè )意的服務(wù)態(tài)度，參與內容包括臨床循證實(shí)踐、用戶(hù)培訓、臨床查房和會(huì )議，參考咨詢(xún)的目的是要為臨床醫師形成解決問(wèn)題的方案。當前服務(wù)模式主要是站在臨床醫學(xué)館員的視角，容易讓人混淆信息、證據、知識的關(guān)系，可能會(huì )把三者等同而忽略它們之間的客觀(guān)區別。參考咨詢(xún)缺乏強烈的決策功能，為了發(fā)揮決策建議功能，采用決策咨詢(xún)一詞更妥。如果站在臨床醫師的角度審視循證醫學(xué)信息服務(wù)工作，容易判別該服務(wù)的核心目的是輔助臨床醫師循證決策，然后以此為邏輯起點(diǎn)分析形成決策建議，進(jìn)而找到過(guò)程中各環(huán)節對應的原材料及結果，為解決信息、證據、知識間的混淆關(guān)系提供可能。
2. 2 內容不夠系統化
內容的系統化是指將循證醫學(xué)信息過(guò)程中的關(guān)鍵要素有機組合形成一個(gè)整體。雖然有學(xué)者提出，循證醫學(xué)信息服務(wù)需要完善設施、優(yōu)化資源、循證理念宣傳、檢索證據、評價(jià)證據、整合與重組證據，但是從臨床醫師的角度而言，可能還需要與臨床醫學(xué)館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對Meta分析相關(guān)軟件進(jìn)行操作講演，需要有關(guān)臨床決策后續跟蹤評價(jià)的服務(wù)等。將服務(wù)內容有機組合起來(lái)，才能有效輔助臨床醫師科學(xué)決策，科學(xué)解決臨床醫療問(wèn)題�，F有模式內容不夠系統化的根本原因，還是由于現有視角不科學(xué)，不能以臨床醫師的臨床決策需求為邏輯起點(diǎn)去思考服務(wù)的系統過(guò)程，因而發(fā)現不了與系統過(guò)程對應的系統內容。
3新型循證醫學(xué)信息服務(wù)模式的構建
3. 1 目的思路
3. 1. 1 目的
理論上通過(guò)構建循證醫學(xué)信息服務(wù)模式，把證據、信息、知識間原本混淆的關(guān)系理清，揭示出循證醫學(xué)信息服務(wù)的系統內容; 實(shí)踐上，通過(guò)構建模式，探尋作為循證醫學(xué)信息服務(wù)的臨床醫學(xué)館員、臨床醫師需要做什么以及如何科學(xué)地做，為二者在臨床循證決策實(shí)踐中提供理論指導。
3. 1. 2 思路
以臨床醫師臨床決策需求為邏輯起點(diǎn)，以我國著(zhù)名信息學(xué)家鐘義信教授所提出的信息-知識-智能轉化律為視角，將臨床醫師循證過(guò)程的主要步驟 提出問(wèn)題系統檢索嚴格評價(jià)臨床決策后效評價(jià)和信息-知識-智能轉化關(guān)鍵步驟 提出問(wèn)題信息獲取信息認知策略生成策略執行進(jìn)行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫學(xué)信息服務(wù)提供者( 即臨床醫學(xué)館員) 、循證醫學(xué)信息服務(wù)接受者( 即臨床醫師) 在臨床循證決策實(shí)踐中各自需要做什么以及如何科學(xué)地做，經(jīng)綜合分析、歸納總結而構建出較為科學(xué)的循證醫學(xué)信息服務(wù)模式。
3. 2 構建內容
循證醫學(xué)過(guò)程的核心步驟是臨床循證決策，信息-知識-智能轉化過(guò)程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認知為基礎，針對具體問(wèn)題、環(huán)境及目標把知識轉化為智能策略，其實(shí)質(zhì)核心是科學(xué)決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫學(xué)信息服務(wù)提供者和臨床循證決策者均可以信息-知識-智能轉化律為科學(xué)的理論視角。在此視角下，循證醫學(xué)信息服務(wù)需從理論指導、理念宣傳、資源建設、檢索培訓、Meta 分析軟件講演、證據評價(jià)、決策建議、跟蹤評價(jià)等八方面綜合施力，構建綜合八力服務(wù)循證決策模式，有效服務(wù)于臨床醫師循證決策。
3. 2. 1 理論指導與理念宣傳并重
與信息-知識-智能轉化過(guò)程相比較，循證過(guò)程是信息-知識-智能轉化過(guò)程的具體應用。但以前的主動(dòng)參與參考咨詢(xún)服務(wù)式的循證信息服務(wù)聚焦于證據，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點(diǎn)反推循證信息服務(wù)過(guò)程及內容，導致人們混淆了信息、證據、知識三者的關(guān)系。為此，有必要把信息-知識-智能轉化律作為臨床醫學(xué)館員和臨床醫師開(kāi)展臨床循證決策的指導理論，使雙方在統一的視角下思考需要做什么以及如何科學(xué)地做。在醫院范圍內，主要面向臨床醫師、臨床醫學(xué)館員、相關(guān)管理人員進(jìn)行循證醫學(xué)理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫學(xué)是什么、怎么做、有何利弊等。通過(guò)宣傳讓循證醫學(xué)理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。
3. 2. 2 資源建設與檢索培訓并舉
循證醫學(xué)需要依托證據資源。證據資源按研究方法不同區分為原始研究(如隨機對照實(shí)驗)、二次研究(如系統評價(jià))、轉化研究類(lèi)證據(如臨床指南)，按解決的問(wèn)題不同分為病因、診斷、治療、不良反應、預后證據等。證據資源可以分為6 個(gè)等級，層次由低到高依次為原始研究類(lèi)(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬(wàn)方、維普等數據庫)、研究摘要類(lèi)(如CBMdisc等)、系統評價(jià)類(lèi)(如Corchrane Library -CDSR等)、系統評價(jià)摘要類(lèi)、證據綜合類(lèi)(如UptoDate、BestPractice 等)。對于計算機決策支持系統，根據臨床醫師循證決策的實(shí)際情況以及圖書(shū)館的經(jīng)費情況，優(yōu)先考慮購置原始研究類(lèi)數據庫，爭取購置Uptodate數據庫，其余視需求與經(jīng)費情況而定，同時(shí)要在圖書(shū)館主頁(yè)建立免費循證資源的分類(lèi)導航以便臨床醫師查找。
臨床醫師的信息檢索技能及熟練程度達不到臨床醫學(xué)館員的水平。因此圖書(shū)館要采取館內專(zhuān)題講座、深入臨床一對一、在線(xiàn)咨詢(xún)等方式對臨床醫師進(jìn)行循證資源數據庫或平臺檢索技巧的培訓，使臨床醫師在進(jìn)行臨床決策時(shí)知道自己需要什么證據、到哪里才能找到證據、如何才能找到證據。
3. 2. 3 軟件講演與證據評價(jià)并施
臨床醫師檢索到與臨床問(wèn)題相關(guān)的文獻少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據，就需要對文獻證據進(jìn)行嚴格評價(jià)，評價(jià)內容宏觀(guān)上須具備真實(shí)性、重要性、適用性，但微觀(guān)內容的病因、診斷、治療、不良反應、預后又不盡相同。因此有必要針對不同類(lèi)型問(wèn)題的證據評價(jià)參考指標進(jìn)行實(shí)例培訓。面對成百上千篇需要進(jìn)行系統評價(jià)/Meta分析的文獻，臨床醫學(xué)館員需對有需求的臨床醫師進(jìn)行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓，同時(shí)還需要把證據真實(shí)性、重要性和適用性評價(jià)融入其中，幫助臨床醫師形成高質(zhì)量的系統評價(jià)/Meta 分析結果，為后續臨床決策奠定基礎。
3. 2. 4 決策建議與跟蹤評價(jià)并行
主動(dòng)參與參考咨詢(xún)的模式主要提供決策所需證據，但在信息-知識-智能轉化過(guò)程中，臨床醫學(xué)館員必須要成為臨床信息專(zhuān)家。主要體現在基于嚴格評價(jià)證據的基礎上，結合臨床問(wèn)題，提出穩妥的決策建議，同時(shí)給出建議的推薦強度�；诓∫�、診斷、治療、不良反應、預后等證據的臨床決策在執行之后需要進(jìn)行效果評價(jià)，但是其各自的評價(jià)指標不同，作為臨床信息專(zhuān)家的臨床醫學(xué)館員應輔助臨床醫師對各類(lèi)臨床循證決策進(jìn)行后效評價(jià)。
3. 3 人才保障
在信息-知識-智能轉化過(guò)程中，影響循證醫學(xué)信息服務(wù)工作成敗的關(guān)鍵是人，包括臨床醫師、臨床醫學(xué)館員、相關(guān)管理人員。
臨床醫師的循證醫學(xué)理念是否堅定，將決定他們是否施行循證醫學(xué)實(shí)踐、是否需要循證醫學(xué)信息服務(wù)，以及如何有效接受循證醫學(xué)信息服務(wù)。因此，臨床醫師必須自覺(jué)學(xué)習循證醫學(xué)理論，在學(xué)習中堅定循證醫學(xué)理念，在理念推動(dòng)下切實(shí)施行臨床循證實(shí)踐; 在臨床循證實(shí)踐中以問(wèn)題為導向，主動(dòng)學(xué)習信息檢索技能，進(jìn)而提高信息素養，增強證據檢索、評估能力; 自覺(jué)堅持信息-知識-智能轉化律對臨床循證決策的指導，全面思考如何科學(xué)施行臨床循證決策。
臨床醫學(xué)館員需要深入學(xué)習信息檢索理論、醫學(xué)英語(yǔ)，才能更好地為臨床醫師提供信息檢索技巧培訓; 需要自覺(jué)研讀循證醫學(xué)理論、Meta分析軟件操作，自覺(jué)地以信息-知識-智能轉化律為指導，才能更好地講演軟件操作、開(kāi)展證據評價(jià)、提供決策建議和后效跟蹤評價(jià); 需要自覺(jué)地系統學(xué)習醫學(xué)理論知識，才能在臨床循證決策中扮演好臨床信息專(zhuān)家角色，發(fā)揮智囊參謀作用。
相關(guān)管理人員主要包括醫院領(lǐng)導、臨床科室主任、圖書(shū)館長(cháng)等。其中醫院領(lǐng)導需要營(yíng)造一種激勵各臨床醫師積極開(kāi)展循證醫學(xué)實(shí)踐的氛圍，通過(guò)表彰典型、宣傳榜樣，促進(jìn)循證醫學(xué)理念深入人心; 臨床科室主任對于開(kāi)展循證醫學(xué)實(shí)踐的醫師，應給予適當的物質(zhì)獎勵，爭取形成正面引導的效應; 圖書(shū)館長(cháng)需要引進(jìn)相關(guān)的高學(xué)歷人才，鼓勵參與臨床循證醫學(xué)信息服務(wù)的館員自覺(jué)學(xué)習和研究相關(guān)理論，合理安排臨床醫學(xué)館員的其他任務(wù)，讓館員有更多時(shí)間和精力地投入到循證醫學(xué)信息服務(wù)工作中。
3. 4 循證醫學(xué)信息服務(wù)模式實(shí)踐
近年隨著(zhù)學(xué)科化服務(wù)的深入開(kāi)展，重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院圖書(shū)館在積極推進(jìn)循證醫學(xué)信息服務(wù)方面獲得以下實(shí)踐經(jīng)驗。
3. 4. 1 資源建設
購買(mǎi)了CHKD等原始研究類(lèi)證據資源，Upto-Date 臨床顧問(wèn)、循證醫學(xué)教科書(shū)等證據綜合類(lèi)資源，還在館內訂購的期刊中尋找指南、標準、專(zhuān)家共識類(lèi)文章，經(jīng)掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類(lèi)并上傳至OA 系統，以便相應臨床科室下載。
3. 4. 2 檢索培訓
主要方式包括館內現場(chǎng)講演，深入臨床或在館內開(kāi)展專(zhuān)題講座，主要內容包括PubMed 檢索技巧UptoDate 臨床顧問(wèn)資源檢索及利用CNKI 資源檢索及利用等。
3. 4. 3 證據檢索
主要是在圖書(shū)館內經(jīng)臨床醫師口述病人疾病或癥狀、檢索內容點(diǎn)，臨床醫學(xué)館員詢(xún)問(wèn)或查找相應的中英文檢索詞，然后選擇UptoDate 臨床顧問(wèn)、PubMed、CNKI 等數據庫或平臺進(jìn)行文獻檢索，并幫助臨床醫師初篩文獻。對綜合八力服務(wù)循證決策的模式而言，目前的循證醫學(xué)信息服務(wù)的內容還有待拓展。鑒于圖書(shū)館現有能力，短期內將推進(jìn)證據評價(jià)、軟件操作講演方面的服務(wù)，遠期要推行循證決策建議及后效跟蹤評價(jià)服務(wù)。
4 結語(yǔ)
鑒于從前循證醫學(xué)信息服務(wù)采用主動(dòng)參與參考咨詢(xún)式模式，其視角不夠科學(xué)、內容不夠系統。因此，以臨床醫師循證決策需求為邏輯起點(diǎn)，堅持以用戶(hù)需求為導向，引入信息-知識-智能轉化律，通過(guò)比較循證過(guò)程及信息-知識-智能轉化過(guò)程，探尋構建了綜合八力服務(wù)循證決策的循證醫學(xué)信息服務(wù)新型模式。其理論視角為臨床醫學(xué)館員和臨床醫師思考需要做什么以及如何科學(xué)地做提供了統一理論; 其服務(wù)內容較為系統，不僅聚焦證據，更聚焦于決策，區別于早期模式聚焦于證據的檢索、評價(jià)和系統分析。該模式需要臨床醫師、臨床醫學(xué)館員、相關(guān)管理人員提供人力資源方面的保障。
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