循證醫學(xué)與臨床文獻的評閱
關(guān)鍵字： 循證醫學(xué)1 什么是EBM?
EBM的宗旨是要求醫生“在為病人提供醫療照顧的過(guò)程中，自覺(jué)地、準確地和公正地運用現有的最佳證據，做臨床決策�！盓BM強調將個(gè)人的臨床經(jīng)驗與外部的最佳臨床證據有機地結合起來(lái)，這些外部的證據是來(lái)自于系統的臨床研究。個(gè)人的臨床經(jīng)驗非常重要，但它畢竟很有限，而且容易出現主觀(guān)的偏倚，我們需要不斷地從醫學(xué)期刊中吸收最新的、有用的、正確的臨床決策依據。
EBM的最佳證據體現在最新和正確兩個(gè)方面。①最新：醫學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展，如果不保持知識更新，就會(huì )成為一名落伍的醫生。例如九十年代，甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的地位已被確立，已有多個(gè)隨機對照臨床試驗、有Meta分析證實(shí)其療效，有多個(gè)大樣本和長(cháng)期的隊列研究證實(shí)其安全性。如果你現在還不認識甲氨蝶呤，繼續單純用激素和非甾體抗炎藥治療進(jìn)展型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，不能算是個(gè)好的風(fēng)濕科醫生。②正確：世界上有數以萬(wàn)計的醫學(xué)期刊，有許許多多的醫學(xué)論文，有各種各樣的臨床觀(guān)點(diǎn)，如果你盲目地接受一些尚未成熟的觀(guān)點(diǎn)或藥廠(chǎng)提供的治療，很可能會(huì )被誤導，例如一些醫生將環(huán)孢素A或霉酚酸酯作為治療系統性紅斑狼瘡的最佳選擇或首選藥，顯然不夠科學(xué)，因為暫無(wú)獨立或公正的(即不受藥廠(chǎng)旨意的)和足夠數量的隨機雙盲臨床試驗。
臨床流行病學(xué)是一門(mén)臨床科研的方法學(xué)，那么，EBM則是一門(mén)臨床實(shí)踐方法學(xué)。二者都是一名高級臨床醫生所必須掌握的臨床基礎學(xué)科。臨床流行病學(xué)與EBM有緊密的聯(lián)系，臨床流行病學(xué)為EBM提供更佳的決策依據，EBM需要借助臨床流行病學(xué)的知識，來(lái)判斷外部的證據(多來(lái)自醫學(xué)期刊的論文)是否適合于自己面對的臨床問(wèn)題。因此，對于臨床醫生而言，學(xué)習和實(shí)踐EBM是以自學(xué)為基礎的，貫穿整個(gè)醫學(xué)生涯的、終身的事情。
學(xué)習EBM包括幾個(gè)方面的內容：①學(xué)會(huì )提出臨床上需要解決的問(wèn)題；②學(xué)會(huì )如何獲取有用的臨床決策依據――閱讀臨床期刊；③學(xué)會(huì )評價(jià)和判斷文獻所提供的決策依據是否可靠，或可靠程度如何；④學(xué)會(huì )如何將文獻中有效的決策依據運用于自己的臨床實(shí)踐。其中重要的內容之一就是獲得最可靠的臨床決策依據。這要求我們學(xué)會(huì )如何評閱臨床醫學(xué)文獻；懂得識別各種臨床研究中的混雜與偏倚；清楚各種臨床研究策略的優(yōu)缺點(diǎn)，以及它們對臨床決策依據的貢獻。識別和控制臨床研究中的混雜與偏倚的內容已在本刊2000年第2期討論。
2 各臨床研究策略對EBM的貢獻
按EBM觀(guān)點(diǎn)，對決策依據貢獻大小依次為：文獻綜合的Meta分析、隨機對照臨床試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究、病例報告與分析。
隨機對照試驗可為EBM提供強有力的臨床決策依據，因為：①有效地消除研究中混雜因素：由于隨機分組，治療組和對照組之間除了研究因素外，其他因素基本相同；②為因果關(guān)系的推斷提供最強有力的依據：它是一個(gè)前瞻性的研究，所有研究資料均按計劃記錄，不出現遺漏；③研究過(guò)程的標準化：在研究中，不但入選病人有統一標準，治療措施和結局的評價(jià)也有統一的標準，使研究結果具有可重復性。然而，其不足之處在于：①它需要花費較大的人力、財力和時(shí)間；②由于倫理學(xué)等原因，許多研究課題是不能運用隨機對照試驗；③它是在人為設定條件下進(jìn)行，因此研究結果的外部有效性將或多或少地受到影響。
隊列研究也有許多優(yōu)點(diǎn)：①為疾病的原因提供強有力的信息，該研究暴露和疾病之間有一段連續的時(shí)間，使之建立清晰的因果關(guān)系；②可直接測量暴露因素發(fā)展成疾病的危險性：③可避免暴露因素的測量偏倚，因為還不知結局；④可以同時(shí)測量已知的混雜因素：⑤可以用于檢測多個(gè)結局因素，也可以同時(shí)研究一系列暴露因素；⑥對研究少見(jiàn)的暴露因素尤其有用。但其缺點(diǎn)是：①需要花費很大的人力、財力和時(shí)間，尤其對陽(yáng)性結局率較低，或從因至果的周期很長(cháng)者；②對于需要隨訪(fǎng)時(shí)間很長(cháng)的研究，開(kāi)始研究時(shí)可能是一個(gè)很好的題目，研究結束時(shí)這個(gè)領(lǐng)域可能已經(jīng)家喻戶(hù)曉了；③暴露組和非暴露組可能會(huì )中途改變，如吸煙者中途戒煙了，造成偏倚；④容易出現失訪(fǎng)而造成偏倚。
病例對照研究作為EBM的決策依據較弱，但也有許多可取之處，其優(yōu)點(diǎn)是：①在分析性研究中，病例對照研究是最節省時(shí)間和費用的研究策略；②尤其適用于發(fā)病率較低的病因學(xué)研究；③適合于潛伏期較長(cháng)的病變的病因學(xué)研究；④可以對一個(gè)病進(jìn)行病因學(xué)的多因素分析；⑤可以用優(yōu)勢比(OR值)間接反映暴露因素對疾病的危險性。然而其缺點(diǎn)包括：①如果暴露是一個(gè)罕見(jiàn)的因素，通常難以達到滿(mǎn)意的研究結果；②它通常只限一個(gè)研究結局；③研究資料不能直接得出發(fā)病率和絕對危險度；④很難確立暴露因素與疾病之間的時(shí)間關(guān)系；⑤與其他分析性研究相比，病例-對照研究較容易出現偏倚，尤其是在病例組和對照組的選擇、暴露狀況的回憶、分組錯誤和生存狀態(tài)等方面的偏倚。3 臨床醫學(xué)文獻的評閱
閱讀一篇臨床論文后，資力較深的專(zhuān)家可知其是否具有實(shí)用性；經(jīng)常閱讀文獻，保持知識更新的學(xué)者，可知其是否具有先進(jìn)性；然而，文章的科學(xué)性、可靠性和有效性需要有專(zhuān)門(mén)的知識，即臨床流行病學(xué)。
學(xué)習評閱臨床醫學(xué)文獻對臨床醫生具有重要意義。作為讀者，你可以判斷這篇文章的觀(guān)點(diǎn)是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐，因為醫學(xué)期刊上的觀(guān)點(diǎn)并非100%的正確；作為作者，當你寫(xiě)成一篇論文，準備投給醫學(xué)期刊前，先自我評閱一番，可以減少退稿率，其實(shí)如果已經(jīng)有了這方面的知識和概念，你在做研究，寫(xiě)文章時(shí)已經(jīng)注意了這方面的問(wèn)題，又何須擔心退稿呢；作為期刊審稿人，更需要學(xué)習臨床醫學(xué)文獻的評閱，以提高期刊上論文的質(zhì)量。
下面介紹一個(gè)國際上普遍使用的臨床醫學(xué)論文評閱提綱，供讀者參考。
3.1 作者研究的目的是什么?是否為解答某個(gè)(些)研究問(wèn)題或驗證某個(gè)假說(shuō)?如果是的話(huà)，你能否從文章中歸納出該研究的問(wèn)題或假說(shuō)?這個(gè)研究問(wèn)題或假說(shuō)是否關(guān)于某個(gè)干預(如治療)的效果、因果關(guān)系或確定某個(gè)健康問(wèn)題的強度?
3.2 文章的研究策略是什么?該研究策略用于解答上述的研究問(wèn)題是否恰當?如果不恰當，這個(gè)研究所產(chǎn)生的結果有多大的價(jià)值?
3.3 該研究所演繹的總體人群是什么?樣本結構是什么?用什么方法抽樣?樣本結構能否準確地代表該研究的總體人群?是否存在抽樣偏倚?如果有偏倚，它是否危害到研究結果的外部有效性?
3.4 研究因素是什么?如何測量這些研究因素?這些測量方法是否有誤?如果有誤，是否會(huì )對結果造成明顯的偏倚?
3.5 結局因素是什么?如何測量這些結局因素?是否所有相關(guān)的結局因素均被考慮到?是否存在測量誤差?被遺漏的結局因素是否重要?測量的誤差是否使結果產(chǎn)生明顯的偏倚?
3.6 該研究中是否可能存在偏倚?包括選擇偏倚、回憶偏倚、不確定性偏倚、混雜偏倚、非隨機設計、失訪(fǎng)等。在實(shí)驗性研究，病例如何分組?在隊列研究，有多少完成隨訪(fǎng)?在病例-對照研究，對照組是否合適?是否有什么措施去避免或解決這些偏倚?這些偏倚是否危害到該研究的內部有效性?
3.7 該研究是否考慮到樣本量的推算?研究功效是否被闡明?樣本量是否足以檢測有意義的區別?
3.8 統計學(xué)方法是否被闡明?是用什么方法?該方法是否適合于該研究的問(wèn)題和資料?是否提供了可信區間?如果統計學(xué)分析的結果支持無(wú)效假說(shuō)，是否提供了該研究的功效?
3.9 研究結論的引述是否根據研究分析的結果?針對研究的問(wèn)題，作者作出了什么結論?根據本研究，作者是否又提出了新的假說(shuō)?你同意這個(gè)結論嗎?研究結果是否能演繹到你所感興趣的醫學(xué)實(shí)踐中?你能接受這個(gè)研究結果嗎?
上述論文評閱提綱中，第一個(gè)問(wèn)題是文獻評閱的要點(diǎn)，主要看作者是否考慮到了涉及到論文科學(xué)性的問(wèn)題；中間的問(wèn)題是如何解決這些問(wèn)題；最后一個(gè)問(wèn)題主要是確定這些問(wèn)題，是否對研究的科學(xué)性造成危害。如果做研究時(shí)都考慮到這些問(wèn)題，如果寫(xiě)論文時(shí)都注意這些內容，我們的臨床研究和論文質(zhì)量將會(huì )達到更高一級的水平。
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