探究醫學(xué)生外科學(xué)臨床技能培訓新模式
我國的醫學(xué)教育體系不同于歐美各國，學(xué)生通過(guò) 高考進(jìn)入醫科院校學(xué)習。那么怎樣探索醫學(xué)生外科學(xué)臨床技能培訓新模式?
臨床技能訓練始終在醫學(xué)生的培養中占主要地 位，高等醫學(xué)教育要求在課程目標中進(jìn)一步確立其重 要性，實(shí)現臨床技能訓練與知識掌握兩個(gè)維度的結 合|1]。因此，強化臨床技能教學(xué)，已成為各大教學(xué)醫 院教學(xué)工作的主要內容。
隨著(zhù)《中華人民共和國執業(yè)醫師法》與《醫療糾紛 及醫療事故處理條例》的出臺，新的醫療服務(wù)模式已 從“純生物學(xué)”模式轉變?yōu)?ldquo;生理-心理-社會(huì )-環(huán)境”模 式，醫患關(guān)系逐步從傳統的醫方主導、患者盲從的模式 向醫患平等、相互尊重的新型模式轉變，患者的維權意 識逐步提高，提供給教師進(jìn)行真人示教的機會(huì )就會(huì )逐 步減少。醫學(xué)生雖然具備了較豐富的理論知識，但與 患者交流和在患者身上進(jìn)行臨床操作訓練的機會(huì )在日益減少。這些變化都極大地影響了臨床技能教學(xué)任務(wù) 的完成。
1國外臨床技能培訓的現狀
國際上的醫學(xué)教育更加崇尚“精英”教育的精神， 不同于國內，多以長(cháng)學(xué)制教育為主。以醫學(xué)教育較為 發(fā)達成熟的美國為例，醫學(xué)院校一般招收至少修完大 學(xué)3-4年課程并取得學(xué)士學(xué)位的畢業(yè)生，隨后繼續完 成4年醫學(xué)博士學(xué)位的學(xué)習(實(shí)習前教學(xué))畢業(yè)后才 能夠正式進(jìn)入臨床實(shí)習。美國的醫學(xué)教育，尤其是對 于臨床技能的培訓始終走在國際前列，主要取決于其 內因和外因。內因即這些具有高等教育背景的醫學(xué)生 具有穩定的專(zhuān)業(yè)思想和寬泛的自然或社會(huì )科學(xué)基礎， 心智等方面已經(jīng)非常成熟選擇醫學(xué)院深造是深思熟 慮的結果，有著(zhù)較高的學(xué)習動(dòng)力和熱情。而外因則在 于美國的醫學(xué)院校始終堅持將課堂理論教學(xué)與臨床教 學(xué)相結合121,采取同伴互助學(xué)習(PeenAssisted Lean- ng、小組學(xué)習(Woikhop Pcgm)13!、模擬教育14]等 教學(xué)模式整合外科臨床技能培訓課程，并貫穿于4年 的實(shí)習前教學(xué)階段。通過(guò)2 — 3年的實(shí)習前臨床醫學(xué)基本技能與診療技術(shù)的強化訓練，醫學(xué)生自畢業(yè)后步 入臨床伊始，就已經(jīng)擁有了較熟練的臨床技能并因此 充滿(mǎn)自信|51，能以樂(lè )觀(guān)的心態(tài)進(jìn)入臨床實(shí)習，從而較 快完成從醫學(xué)生到準醫生角色的轉換，從而保證了醫 療質(zhì)量。
2國內傳統臨床技能教學(xué)模式的缺陷
我國的醫學(xué)教育體系不同于歐美各國，學(xué)生通過(guò) 高考進(jìn)入醫科院校學(xué)習。高中生的心理尚不夠成熟 知識面相對狹窄，自主和創(chuàng )新學(xué)習能力欠缺，動(dòng)手實(shí)踐 能力低下，相對需要更為大量的教學(xué)時(shí)間和資源的投 入。但影響我國臨床技能教學(xué)效果更為重要的外因 是，我國醫學(xué)院校普遍采用“在校學(xué)習(實(shí)習前教學(xué)) +臨床實(shí)習(臨床教學(xué))”兩階段相對獨立的培養模 式，客觀(guān)上影響了臨床技能教學(xué)課程體系的連貫性。
以軍醫大學(xué)的外科學(xué)臨床教學(xué)為例，近年來(lái)對于 臨床醫學(xué)五年制專(zhuān)業(yè)采取“3 + 2”的培養模式，即3年 基礎課程學(xué)習+2年臨床實(shí)習。學(xué)生僅于第3學(xué)年完 成動(dòng)物外科(手術(shù)學(xué)基礎)、物理診斷學(xué)和衛勤演習 (包含野戰手術(shù)、清創(chuàng )等操作)3門(mén)與臨床技能相關(guān)的 課程，此后大多在進(jìn)入附屬醫院學(xué)習的第2年才開(kāi)始 接觸外科學(xué)相關(guān)科室，嚴重缺乏外科臨床技能的訓練。 實(shí)習學(xué)員面對大量的外科臨床基本技能操作，明顯感 到力不從心。醫院不得不花費大量的人力、物力對實(shí) 習學(xué)員重新進(jìn)行外科臨床技能的培訓，而學(xué)員面臨著(zhù) 畢業(yè)分配、考研究生的巨大壓力，由此產(chǎn)生畏懼、厭惡 感，從而逃避實(shí)習，影響了臨床教學(xué)的效果。
因此，對比國外知名醫學(xué)院校課程培養體系151, 我國外科學(xué)臨床技能教學(xué)模式目前主要存在三方面的 問(wèn)題。
在實(shí)習前教學(xué)階段，課程設置不夠合理，臨床技能 相關(guān)的教學(xué)內容較少，通常僅有外科手術(shù)基礎等課程， 未能充分利用實(shí)習前階段相對充裕的學(xué)習時(shí)間，使學(xué) 生在進(jìn)入臨床前無(wú)法扎實(shí)、熟練地掌握教學(xué)大綱所要 求的外科臨床基本操作技能，在實(shí)習后難以在短時(shí)間 內適應臨床工作的要求。此外，各院校間教學(xué)標準不 統一，理論教材、手術(shù)演示錄像等均較為陳舊，學(xué)生在 實(shí)踐中缺少標準的學(xué)習模板，因此難以保證實(shí)踐課程 教學(xué)的規范性。
在臨床教學(xué)階段，院校對于臨床各科室教學(xué)水平 的監督和評價(jià)尚不規范，導致各教學(xué)醫院、各科室的教 學(xué)質(zhì)量參差不齊。其次，國內僅有少數大的臨床教學(xué) 中心有能力組織開(kāi)展規范的模擬化教學(xué)，學(xué)生依靠實(shí) 習工作，不能滿(mǎn)足強化和提高臨床技能的需要。因此， 如何為實(shí)習學(xué)員提供更多的臨床病例以外的實(shí)踐機 會(huì )，并組織其嚴格進(jìn)行訓練，最終制度化、規范化和科學(xué)化，已越來(lái)越被界內人士甚至社會(huì )關(guān)注。長(cháng)海醫院在國內大型教學(xué)醫院中較早開(kāi)展模擬人或模型教學(xué)，收到了良好效果。但由于外科各相關(guān)科室均缺乏對于實(shí)習生進(jìn)行系統、規范化模擬人或模型教學(xué)的計劃，影響了學(xué)生參與模擬教學(xué)的效果和積極性。此外，目前國內醫學(xué)院校的臨床技能考核制度普遍欠客觀(guān)，只有包括我院在內的少數單位開(kāi)展了客觀(guān)規范化考核(OCE)。傳統的考核方式易受病例選擇、分組抽簽和評分等多種混雜因素的影響，缺乏規范性和嚴密性難以客觀(guān)反映學(xué)員對外科臨床技能的實(shí)際掌握水平。
實(shí)習前教學(xué)與臨床教學(xué)的連貫性較差，缺少一套完整的臨床技能教學(xué)體系。學(xué)生在進(jìn)入外科實(shí)習前，對手術(shù)學(xué)基礎的大部分知識內容已經(jīng)遺忘或者熟練度明顯減低，并且將以往未能得到及時(shí)糾正的不良操作習慣帶入臨床工作中，因此常常因操作欠規范、不熟練而使自信心受到打擊。為了盡快適應并承擔外科實(shí)習的工作，實(shí)習生不得不反攻，重新花費大量精力復習理論、練習技能，大大影響了實(shí)習教學(xué)的進(jìn)度。
3探索外科臨床技能教學(xué)的新模式
經(jīng)過(guò)充分考察我國外科臨床技能教學(xué)現狀，針對存在的不足，在總結以往教學(xué)工作，廣泛借鑒國內外著(zhù)名醫科院校的成功做法、經(jīng)驗的基礎上161，對軍醫大學(xué)外科臨床技能教學(xué)模式進(jìn)行了創(chuàng )新性的探索和實(shí)踐，主要以實(shí)習前階段和臨床教學(xué)階段為切入點(diǎn)，優(yōu)化教學(xué)方法和手段，并對兩個(gè)教學(xué)階段進(jìn)行合理的銜接與整合，建立較為完善的外科學(xué)臨床教學(xué)模式。
3 1積極開(kāi)展臨床模擬教學(xué)項目建設
根據教學(xué)大綱和醫院的具體條件，在教學(xué)管理部門(mén)的主持下多次召開(kāi)各教學(xué)科室的專(zhuān)門(mén)教學(xué)會(huì )議，建設和擴展實(shí)驗訓練項目。目前，中心可開(kāi)展的教學(xué)訓練項目合計有34項，其中，臨床技能模擬訓練中心實(shí)驗項目涉及診斷學(xué)、無(wú)菌術(shù)、內科、外科學(xué)、急救醫學(xué)、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、兒科和神經(jīng)內科等操作�？梢哉J為，臨床教學(xué)中心建成后全面加強了臨床技能教學(xué)，促進(jìn)了學(xué)生對臨床技能操作等內容的學(xué)習和掌握。
臨床技能中心實(shí)行開(kāi)放式的制度，由臨床經(jīng)驗豐富的臨床教師具體指導，給學(xué)生創(chuàng )造反復模擬練習臨床技能的機會(huì )，培養學(xué)生各種規范化操作技能和臨床思維能力，以彌補目前實(shí)習生臨床實(shí)踐的不足。教學(xué)中心由醫院教務(wù)科下達教學(xué)任務(wù)，服務(wù)于臨床各教研室，提高了臨床技能中心的利用率，優(yōu)化了教育資源，符合高校實(shí)驗室改革的方向，為同類(lèi)實(shí)驗室的管理體制改革積累了經(jīng)驗。
3.2建設精品課程和配套的特色教材
面向處于實(shí)習前階段的醫學(xué)生，有針對性地開(kāi)設• 601°了 “臨床基本操作技能”選修課，組織臨床經(jīng)驗豐富的 教學(xué)專(zhuān)家編寫(xiě)了配套教材，并引進(jìn)國外的相關(guān)教學(xué)素 材，制作了示范光盤(pán)。全程使用雙語(yǔ)授課，增強學(xué)生臨 床應用型英語(yǔ)的聽(tīng)說(shuō)能力。以申報國家級精品課程為 契機，架設了網(wǎng)絡(luò )授課系統，在線(xiàn)投放授課教案、幻燈 片，手術(shù)學(xué)基礎的標準多媒體教學(xué)錄像，并由學(xué)校網(wǎng)絡(luò ) 部門(mén)負責定期進(jìn)行維護、更新。此外，還組織一線(xiàn)臨床 教師，重新編寫(xiě)了手術(shù)學(xué)基礎課程的規范化教學(xué)材料， 撰寫(xiě)手術(shù)學(xué)基礎配套視聽(tīng)材料的大綱和腳本并對全 部示范手術(shù)進(jìn)行了分鏡頭拍攝和錄制，以彌補目前國 內該教學(xué)素材的缺乏。
3.3促進(jìn)OSCE的實(shí)施
OSCE：61是一種以客觀(guān)的方式評估臨床能力的考 核方法，即在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標準化病人 (SP)甚至病人來(lái)測試醫學(xué)生的臨床能力，同時(shí)它也 是一種知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估方法。 在臨床醫學(xué)教育領(lǐng)域，與傳統的技能操作考試和床邊 考試等方法相比，OSE能夠更全面、準確評價(jià)臨床能 力，同時(shí)通過(guò)統一評分標準，弱化主考教師主觀(guān)評分差 異和縮小SP表現差異等措施來(lái)提高評價(jià)的客觀(guān) 性171，因而它已經(jīng)發(fā)展成為當前公認的最有效的臨 床醫學(xué)綜合能力評價(jià)方法。隨著(zhù)臨床技能模擬訓練中 心的建立，我們在中心設立了臨床多站考試中心，作為 臨床出科考試和O9CE的考場(chǎng)。平時(shí)擇優(yōu)選拔實(shí)習生 作為標準化病人(SP)的培訓對象，進(jìn)行系統、全面的 SP培訓，同時(shí)結合模擬設備進(jìn)行技能教學(xué)和訓練，考 試時(shí)分作5 — 6個(gè)考站，進(jìn)行OSE主要包括采集病 史、全身體格檢查(選部分內容)、物理診斷和實(shí)驗室 檢查、臨床基本技能操作、術(shù)前準備、診斷能力、制定治 療計劃、圍手術(shù)期處理、與患者交流和教育咨詢(xún)能力等 方面的考核。在今后的考核中，增加模擬臨床情景的 急診急救環(huán)境、問(wèn)題和設備，進(jìn)行模擬現場(chǎng)考核。充分 發(fā)揮臨床技能模擬訓練中心的作用，制定詳細的訓練 計劃和標準，為學(xué)生開(kāi)放技能訓練中心，不斷提高學(xué)生 的臨床基本技能水平，為臨床實(shí)習和實(shí)際操作打下良 好的基礎，保證臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的教學(xué)質(zhì)量，為社會(huì )培養 更多優(yōu)秀的臨床醫學(xué)人才。
3.4外科學(xué)臨床技能教學(xué)新模式的實(shí)踐效果
通過(guò)采取以上措施，逐步形成了集臨床前教學(xué)、臨 床實(shí)習教學(xué)和畢業(yè)前考核方法為一體“規定性”和 “自主性”實(shí)踐項目有機結合，模擬教學(xué)與床邊真人教 學(xué)相互補充，實(shí)際操作配以計算機多媒體技術(shù)輔之的 醫學(xué)生外科臨床技能教學(xué)體系。新的外科臨床技能教 學(xué)體系的實(shí)施激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習興趣和熱情，有效提 高了學(xué)生學(xué)習的主動(dòng)性;同時(shí)，也推動(dòng)了教師教育思想 的轉變，使其更加重視實(shí)踐教學(xué)和對學(xué)生實(shí)際工作能 力的培養，有效促進(jìn)了醫學(xué)生實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的提高。
新的實(shí)踐教學(xué)體系顯著(zhù)增強了學(xué)生的參與性、自 主性，體現了學(xué)生在學(xué)習過(guò)程中的主體地位，受到學(xué)生 的廣泛歡迎和好評。近2年來(lái)的教學(xué)質(zhì)量測評結果顯 示，學(xué)生對于實(shí)踐性課程包括臨床前課程及臨床實(shí)踐 課程的滿(mǎn)意度逐年增高，并顯著(zhù)高于同期對理論課教 學(xué)給出的評分。選修臨床基本技能選修課程的學(xué)生人 數顯著(zhù)增多，極大促進(jìn)了教師參與其中的興趣和積極 性。隨著(zhù)學(xué)生參與意識的增強、參與程度的加深、參與 過(guò)程的延展，在不斷的學(xué)習、實(shí)踐中，教師的教育思想、 教學(xué)理念也發(fā)生了深刻的轉變，逐步擺脫了傳統的過(guò) 分重視知識傳承的教學(xué)觀(guān)念，更加重視實(shí)踐教學(xué)和對 學(xué)生實(shí)際工作能力的培養。
教學(xué)改革是學(xué)校教學(xué)建設永恒的主題，不斷提高 人才培養質(zhì)量以滿(mǎn)足醫學(xué)發(fā)展的需要是醫學(xué)院校義不 容辭的社會(huì )責任。因此，必須長(cháng)期堅持醫學(xué)教育實(shí)踐 教學(xué)的改革和建設，主動(dòng)適應社會(huì )的變化與發(fā)展，努力 培養合格的醫學(xué)人才。
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