醫學(xué)生呼吸內科實(shí)習思考論文
1加強教師綜合素質(zhì)培養，強化教學(xué)意識，形成教學(xué)梯隊
教學(xué)醫院的臨床醫師常常承擔多重工作，臨床、科研、教學(xué)，用于臨床實(shí)習教學(xué)的時(shí)間精力有限�？剖以O立專(zhuān)門(mén)的教學(xué)秘書(shū)，詳細制定臨床實(shí)習教學(xué)計劃，相對固定的帶教老師，強化教學(xué)意識，建立統一考核標準，包括出科、操作技能、醫德醫風(fēng)等各個(gè)方面。在教學(xué)過(guò)程中應該注意教學(xué)梯隊培養，由經(jīng)驗豐富的主治醫師親自負責八年制實(shí)習同學(xué)帶教，本醫療組內責任心強的高年資住院醫師或進(jìn)修醫師、研究生作為補充。由于主治醫師常常不參加一線(xiàn)值班，更多負責門(mén)診及二線(xiàn)會(huì )診工作，因此如果能夠注意培養本醫療組內責任心強的高年資住院醫師或進(jìn)修醫師、研究生的教學(xué)意識，作為臨床值班、技能操作的具體教學(xué)老師，可以提高教學(xué)效率，也有助于住院醫師本身的發(fā)展。此外，對于實(shí)習學(xué)生而言，臨床帶教教師是初次接觸的臨床醫師，從醫習慣、對患態(tài)度、工作作風(fēng)都將從臨床帶教老師身上學(xué)來(lái)，并可能影響未來(lái)從醫生涯；因此臨床帶教教師不僅要傳授學(xué)生醫學(xué)知識，更要嚴格要求自己，以自身品質(zhì)和人格魅力直接對學(xué)生產(chǎn)生持久的影響。因此加強教師綜合素質(zhì)培養，強化教學(xué)意識非常重要。
2重視床邊教學(xué)，注意基本功和臨床思維能力的培養，提高查房質(zhì)量
病房是培養醫生最好的課堂，床邊教學(xué)是培養學(xué)生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時(shí)，引導學(xué)生從病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查中了解癥狀和體征，根據已掌握的基礎知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實(shí)際病例結合起來(lái)，加深對疾病的認識。在日常收治病人的過(guò)程中還應注意技能培訓，雖然八年制實(shí)習生經(jīng)過(guò)診斷學(xué)學(xué)習，對于查體、問(wèn)診的規范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應根據各個(gè)患者的疾病特點(diǎn)，一一強調呼吸系統常見(jiàn)疾病的問(wèn)診特點(diǎn)、鑒別診斷思維及病例書(shū)寫(xiě)，這樣由點(diǎn)及面、由面及點(diǎn)可以增加學(xué)生對疾病的認識。同時(shí)系統規范實(shí)習醫師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調相關(guān)陽(yáng)性、陰性體征所提示的意義。同時(shí)要讓學(xué)生盡快熟悉開(kāi)檢驗、檢查單、下醫囑等具體工作，特別重視醫療文書(shū)的規范書(shū)寫(xiě)。呼吸科是一個(gè)操作較多的科室，動(dòng)脈穿刺術(shù)、胸腔穿刺抽氣（液）術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等，這些操作只有親身體驗才能學(xué)會(huì )，老師應該做到在術(shù)前講解、術(shù)中指導、術(shù)后點(diǎn)評，增加操作規范性。此外，以PBL教學(xué)模式為指導建立教學(xué)查房制度，充分調動(dòng)學(xué)生學(xué)習的主動(dòng)性和積極性，引導主動(dòng)思維，通過(guò)問(wèn)題的自學(xué)、討論到總結，以鞏固所學(xué)知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設計一系列漸進(jìn)式的問(wèn)題，包括基本理論、臨床知識等方面，學(xué)生圍繞病人仔細詢(xún)問(wèn)病史、認真體格檢查收集第一手資料，同時(shí)根據老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導提供相應指導和補充，同時(shí)注意增加指南、循證醫學(xué)方面內容，作為書(shū)本的有力補充。帶教老師還可組織學(xué)生參加疑難危重病例的討論，提前通知學(xué)生認真準備、踴躍發(fā)言，通過(guò)病案討論使學(xué)生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現、診治的認識[4]，同時(shí)有利于學(xué)生從老專(zhuān)家、老教授身上學(xué)習有益的臨床思維和臨床經(jīng)驗，開(kāi)闊視野，提高學(xué)生理解、分析問(wèn)題的能力。
3針對呼吸常見(jiàn)疾病、重要檢查項目、基礎知識開(kāi)展專(zhuān)題講座，提高專(zhuān)業(yè)知識
在呼吸科實(shí)習時(shí)間不長(cháng)，接觸的病例有限，單純靠查房所見(jiàn)，往往會(huì )遺漏一些典型的病例、體征、影像學(xué)、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實(shí)習同學(xué)開(kāi)展講座，聽(tīng)課人數過(guò)少，不利于充分利用時(shí)間，如果能夠在整個(gè)內科實(shí)習的時(shí)間聯(lián)合其他科室老師一起針對內科常見(jiàn)疾病、重要檢查項目、基礎知識開(kāi)展專(zhuān)題講座，每次常見(jiàn)人數10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見(jiàn)疾病、重要檢查項目、基礎知識開(kāi)展專(zhuān)題講座，提高相關(guān)知識。
4充分利用PACS系統等教學(xué)資源進(jìn)行影像、病理教學(xué)
呼吸內科實(shí)習的另外一個(gè)難點(diǎn)在于胸部影像學(xué)的學(xué)習，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結合，而且需要對實(shí)物的觀(guān)摩，我院近年新建的PACS系統極大的方便了教學(xué)，利用這種系統老師在任何一個(gè)終端都可以及時(shí)瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，又能夠按照疾病種類(lèi)隨時(shí)調閱并向學(xué)生講解，方便學(xué)生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學(xué)描述，增加感性認識。此外，選擇典型病例制作教學(xué)媒體，更有利于學(xué)生系統學(xué)習和復習。
5引入循證醫學(xué)理念，組織讀書(shū)報告會(huì )，培養文獻檢索分析能力
循證醫學(xué)(evidencedbasedmedicine,EBM),是一種以證據為基礎的概念和模式,其核心思想是醫療決策應在現有的最好的臨床研究基礎上做出。八年制醫學(xué)生大多具備一定文獻檢索能力，主動(dòng)學(xué)習能力較強，針對這一特點(diǎn)，在他們出科前1周，可以根據病區病種和診療中遇到的問(wèn)題，對每一批學(xué)生布置論題，也可以由學(xué)生自行設計，讓學(xué)生自己查閱相關(guān)的醫學(xué)文獻，提出自己的意見(jiàn)并寫(xiě)出讀書(shū)報告，組織讀書(shū)報告會(huì )，請老師講評，按照循證醫學(xué)要求教會(huì )他們怎樣提出一個(gè)可回答的臨床問(wèn)題，怎樣利用學(xué)過(guò)的文獻檢索查詢(xún)最新、最好的解決方法，并對獲取的信息按照EBM標準進(jìn)行評價(jià)，怎樣用評價(jià)結果解決提出的問(wèn)題，指導學(xué)生如何將檢索結果與病人的病情結合，解決臨床實(shí)際問(wèn)題。此外，醫學(xué)期刊是醫學(xué)科研、臨床經(jīng)驗的載體，能及時(shí)反應醫學(xué)研究的新進(jìn)展，指導學(xué)生閱讀不同層次和類(lèi)型的醫學(xué)期刊，尤其推薦疑難病例討論、教學(xué)查房、進(jìn)修查房等欄目，不僅可以提高學(xué)生的興趣，而且有助于醫學(xué)知識的掌握和運用，對培養學(xué)生的臨床思維大有幫助[5]。
6加強醫德醫風(fēng)教育，培養醫患溝通能力，增加醫療環(huán)境適應能力
醫學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習，從單純的學(xué)校環(huán)境進(jìn)入復雜的醫院環(huán)境，往往會(huì )出現許多不適應，他們面臨人際交往的壓力，要學(xué)習如何與老師、患者、患者家屬、醫院、學(xué)校等多方面的溝通，同時(shí)又面臨著(zhù)醫療工作本身及相關(guān)社會(huì )問(wèn)題的壓力[6]，在教學(xué)過(guò)程中特別要重視重視醫德醫風(fēng)教育，培養醫患溝通能力，增加醫療環(huán)境適應能力。一是八年制醫學(xué)生下科前必須經(jīng)過(guò)實(shí)習前的崗前培訓，對學(xué)生進(jìn)行醫德醫風(fēng)、醫院規章制度和相關(guān)法律、法規的教育，使學(xué)生明白自己的責任和任務(wù)，清楚自己該承擔的角色。二是通過(guò)老師的言傳身教，讓學(xué)生掌握針對不同患者和家屬采用不同的溝通技巧和方法，有意識引導學(xué)生在問(wèn)診、查體、診療操作中與患者及家屬進(jìn)行溝通，注意培養醫學(xué)生的醫療溝通能力，以建立良好的醫患關(guān)系。
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