對內科學(xué)授課方法的幾點(diǎn)思考
摘要：床醫學(xué)是認識和防治疾病、保護和增進(jìn)人體健康的科學(xué)。內科學(xué)不僅是臨床醫學(xué)中涉及面很廣、整體性很強的一門(mén)重要學(xué)科，而且是整個(gè)臨床醫學(xué)的基礎。
因此，學(xué)習內科學(xué)既要掌握各個(gè)疾病的臨床表現、診斷方法和治療措施，同時(shí)又要深入研討病因、發(fā)病機理，并且還應具備病理解剖和病理生理等方面的基礎知識。只有這樣，才能真正地理解和把握臨床醫學(xué)知識，并把它更好地運用于醫療實(shí)踐�；谶@種理解，本人循著(zhù)這個(gè)思路把幾年來(lái)的教學(xué)方法和學(xué)生聽(tīng)課后的實(shí)際效果進(jìn)行了較為深入的思考，認為在內科學(xué)的教學(xué)中應根據下列的思路進(jìn)行，方可使學(xué)生在聽(tīng)課之后能將同一系統的每一疾病有比較地區別開(kāi)來(lái)，將同一表現可反映多個(gè)系統疾病有鑒別地區別開(kāi)來(lái)，并掌握其特點(diǎn)所在，學(xué)會(huì )鑒別診斷，從而得出正確的診斷，提出合理的治療方案。
1、把握內科學(xué)授課之重點(diǎn)
要從整體上把握住內科學(xué)授課與內科臨床實(shí)習之間的不同側重點(diǎn)。前者的重點(diǎn)應放在研討每一疾病的發(fā)病機理方面，而后者的重點(diǎn)則應注重觀(guān)察和分析臨床表現。比如在消化系統疾病的授課期間，首先在總論中，講明消化系統的解剖特點(diǎn)、組織結構、生理及生化代謝功能，在此基礎上進(jìn)行各個(gè)疾病的講述，極易理解，學(xué)生聽(tīng)課后印象較為深刻，自己即可將所學(xué)醫學(xué)知識系統地聯(lián)系起來(lái)，對本系統疾病的發(fā)生有一概括的、整體的了解，為進(jìn)入臨床實(shí)習奠定了一個(gè)良好的基礎。
2、深化概念，循序漸進(jìn)
在每一疾病的授課中，必須在闡述清楚疾病的概念后，再涉及具體的病種 因為在臨床實(shí)習中，提問(wèn)學(xué)生時(shí)，大多數知道疾病甚至該病的表現，卻對該病的概念敘述不清，這樣不符合內科學(xué)應掌握基礎理論的要求。嚴重點(diǎn)講，連概念都不清楚，怎樣談得上去討論疾病及其臨床表現?后果又如何? 比如急性胰腺炎是指胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥，大部分學(xué)生知道急性胰腺炎是發(fā)生在胰腺，并且胰腺組織被破壞而引起的疾病，但對其“自身”消化理解不深，再者，只要提到炎癥，均想到為感染性炎癥，對該病為“化學(xué)性炎癥”亦是模模糊糊。所以在開(kāi)始每一疾病的授課時(shí)，應重復幾次疾病的概念，使學(xué)生建立起一個(gè)印象，然后再?lài)@概念進(jìn)行后面內容的講授。
3、全面分析病因和發(fā)病機理，拓寬思路，學(xué)會(huì )鑒別診斷
必須在上述問(wèn)題清楚后，再去探討同一系統的疾病或同一部位不同疾病的不同特點(diǎn)，并作出更為深入具體的分析。每一疾病的病因不同，發(fā)病機理更為不同。同一系統的疾病，尤其同一部位的疾病，雖臨床表現相似，因其病因及發(fā)病機理的區別，故確定其診斷的依據不同，由此而引出鑒別診斷。在循環(huán)系統疾病中，心前區疼痛是最常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，幾乎所有的心臟病變均有此癥狀，但研究其發(fā)病機理，即可知曉：心絞痛的心前區疼痛是由于冠狀動(dòng)脈的血流供應不能滿(mǎn)足心肌需要時(shí)引起的急劇的、暫時(shí)的心肌缺血與缺氧所致;急性心肌梗塞的心前區疼痛是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流供應急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血性壞死。又如風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄，是由于心排血量減少，使冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌缺血而致心前區疼痛;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全則是由于舒張壓顯著(zhù)降低，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，產(chǎn)生心前區疼痛。還有高血壓性心臟病、心肌炎等，在病程中亦會(huì )出現心前區疼痛。這些疾病均有心前區疼痛這一雷同的癥狀，究其發(fā)病機理即可判斷出疼痛的性質(zhì)及對預后的影響。如果就癥狀而講癥狀，則不會(huì )收到如此效果。另外，在泌尿系統，所有疾病均有“蛋白尿”，但也不是所有的蛋白尿均相同。腎小球性蛋白尿，系腎小球濾過(guò)膜分子屏障或電荷屏障被損害，通透性增加，原尿中蛋白量超過(guò)腎小管重吸收能力而造成。
各種腎小球疾病，雖都終致腎小球濾過(guò)膜通透性增加，出現蛋白尿，但是，急性腎小球腎炎是p溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”的某些成分作為抗原，誘導免疫復合物介導的腎小球炎癥;慢性腎小球腎炎是原有腎小球疾病的免疫炎癥損傷繼續進(jìn)行，同時(shí)有健存腎單位代償性血液灌注增高，腎小球毛細血管袢跨膜壓力增高及濾過(guò)壓增高，引起腎小球硬化以及疾病過(guò)程中高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷;腎病綜合征則是多種腎小球疾病引起腎小球濾過(guò)膜對血漿蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，超過(guò)近曲小管上皮細胞的重吸收和分解能力，而形成大量蛋白自尿液排出。腎小管性蛋白尿，系腎小管重吸收能力下降所致，腎小球濾過(guò)膜功能正常。分泌性蛋白尿，系腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA和大分子的Tamm-Horsfall蛋白等形成。組織性蛋白尿為腎組織破壞后胞質(zhì)中酶及蛋白質(zhì)釋出而形成??如果在講課中，只是說(shuō)泌尿系統疾病主要表現為“蛋白尿”，應該作為重點(diǎn)掌握，而沒(méi)有如此詳細分析，則在以后的學(xué)習中，學(xué)生也只知道蛋白尿，而不知其在各種病變中的發(fā)病機理，從長(cháng)遠觀(guān)點(diǎn)考慮，這對今后參加工作作為臨床醫師的知識面拓寬不夠。如果我們掌握了每一疾病的發(fā)生機理，由此即可推斷出相應的臨床表現。有時(shí)候講述發(fā)病機理，可涉及到組胚、解剖特點(diǎn)，生理、生化改變以及病理生理的演變，所以，將此項作為講課重點(diǎn)，甚至難點(diǎn)，占用相當部分時(shí)間，循序漸進(jìn)，詳略分明，既加強了學(xué)生對所學(xué)知識的連貫性，又可啟發(fā)學(xué)生對疾病的臨床表現的聯(lián)想性，也為后來(lái)治療用藥提供可靠依據。此法講授，可謂真正體現了內科學(xué)理論性“強”，知識面“廣”的說(shuō)法。
4、以點(diǎn)帶面，觸類(lèi)旁通
在講述清楚疾病的主要病因及發(fā)病機理后，再進(jìn)一步闡明其病理解剖或病理生理特點(diǎn)，由此則不難推出臨床表現。如果發(fā)病機理、病理改變不清楚，臨床表現也只能是模糊印象。確切地說(shuō)，不知臨床表現從何而來(lái)。這樣學(xué)習，基礎不扎實(shí)。比如在風(fēng)濕性心臟瓣膜病變的授課中，只講瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的臨床表現，要求學(xué)生記住幾條主要特點(diǎn)，不去分析其病變后所致的血液動(dòng)力學(xué)及病理生理學(xué)改變，學(xué)生對此記憶很快淡忘，甚至記不住其特征性臨床改變。反之，結合血液動(dòng)力學(xué)，以圖示意講解瓣膜狹窄或關(guān)閉不全之后的病理生理學(xué)變化，不用死記硬背即可知其臨床表現如何。又如消化性潰瘍，在講述其發(fā)病機理時(shí)，闡明主要是損害因素加強、保護因素減弱而致潰瘍的發(fā)生，進(jìn)一步引伸為損害因素加強，實(shí)則為胃酸分泌過(guò)多而致。那么胃酸如何分泌?何處分泌?結合解剖結構、組胚特點(diǎn)(最好用掛圖)來(lái)闡述，在學(xué)生的腦海中即可勾畫(huà)出一個(gè)胃酸分泌的圖像，進(jìn)而想到臨床表現、并發(fā)癥，由此定出治療方案，并學(xué)會(huì )根據其胃酸分泌的幾個(gè)環(huán)節來(lái)選擇用藥。這樣講課，似乎在發(fā)病機理方面費時(shí)較多，但對以后的學(xué)習內容即可輕松地掌握且記憶深刻。所以，在備課中，將每一疾病的發(fā)病機理及病理生理改變作為重點(diǎn)或難點(diǎn)，可起到以點(diǎn)帶面，觸類(lèi)旁通的作用。
通過(guò)以上方法授課，學(xué)生的基礎理論就比較扎實(shí)了。進(jìn)入臨床實(shí)習后，結合診斷學(xué)知識，可從一個(gè)疾病的發(fā)病機理及病理生理改變推斷出臨床表現，以及應該出現的輔助檢查的陽(yáng)性特點(diǎn);也會(huì )根據臨床表現分析病情，作出相應的鑒別診斷，進(jìn)而明確診斷，提出正確的治療方案。所有這些，雖在帶教老師指導下進(jìn)行，或通過(guò)實(shí)習講課獲得，但是，只有扎實(shí)的醫學(xué)基礎知識、基本理論，在臨床實(shí)習中，才可自如地應用這些理論知識于臨床，不斷鞏固理論知識，強化臨床知識，拓寬知識面，成為一名合格的畢業(yè)生。
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