內科醫學(xué)的畢業(yè)論文
【摘要】目的探討上海中醫藥大學(xué)附屬普陀醫院呼吸內科病房患者肺部真菌感染發(fā)病的易患因素、臨床特征和治療。方法 采用回顧性調查方法對2005年6月～2006年12月收住內科的經(jīng)微生物檢查證實(shí)54例繼發(fā)肺部真菌感染的患者進(jìn)行分析。結果 在呼吸內科病房中，院內肺部真菌感染發(fā)生率為3.8%，慢性阻塞性肺疾病(51.8%)是繼發(fā)院內肺部真菌感染最常見(jiàn)的基礎疾病，長(cháng)期使用廣譜抗生素 (96.3%)、低蛋白血癥(59.3%)、長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素(33.3%)及合并糖尿病是主要易患因素。肺部真菌感染的臨床表現無(wú)特異性，確診需結合痰培養，組織病理學(xué)和臨床表現來(lái)確定，病原菌以白色假絲酵母菌(61.1%)為主，氟康唑治療有效率92?2%。結論 院內肺部真菌是呼吸系統疾病繼發(fā)感染的重要病原體，而白色假絲酵母菌是院內肺部真菌感染的主要致病菌，有效的抗真菌治療外，積極的綜合治療有助于提高真菌感染的治愈率。
真菌屬于條件致病菌，只有在機體免疫功能低下或菌群失調時(shí)才引起感染。近年來(lái)，隨著(zhù)廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的長(cháng)期應用，已有一些慢性病生存時(shí)間延長(cháng)，各種導管介入性治療和器官移植治療的深入開(kāi)展，系統性真菌感染的發(fā)病率不斷增加，其中呼吸系統真菌感染占所有內臟真菌感染的首位。院內真菌感染者絕大多數患有基礎疾病，其中以呼吸系統疾病為多見(jiàn)。本文采用回顧性調查的方法，對2005年6月～2006年12月呼吸內科住院的54例肺部真菌感染病例進(jìn)行了臨床資料、病原學(xué)分布的調查。
1、 資料與方法
1、1 一般資料 2005年6月～2006年12月
在上海中醫藥大學(xué)附屬普陀醫院呼吸內科住院期間發(fā)生肺部真菌感染的有呼吸系統基礎疾病的病例54例。其中男33例，女21例，年齡47～99歲，平均年齡75歲。
12 診斷標準 院內肺部真菌感染以2006年中華內科雜志編輯委員會(huì )發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》作為依據。
13 療效評定標準 痊愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收。好轉：臨床癥狀減輕，肺部陰影未完全吸收。無(wú)變化：臨床癥狀和肺部陰影均無(wú)變化。惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。
14 研究方法 本組資料采用回顧性分析方法，對病史資料、易患因素、診斷、治療及預后進(jìn)行總結和分析。
15 統計學(xué)方法 有關(guān)數據以均數±標準差(x±s)表示，并計算百分比及統計列表等。
2、結果
2005年6月～2006年12月我院呼吸內科住院患者1427例，其中54例發(fā)生了院內肺部真菌感染，院內肺部真菌感染率為3、8%。其中確診病例3例，臨床診斷病例51例。死亡3例，死亡率為5?6%。
2、1 基礎疾病 院內肺部真菌感染可發(fā)生在多種呼吸系統疾病的基礎上，本組資料中以慢性阻塞性肺疾病(28例，占51、8%)最為多見(jiàn)，肺炎及哮喘分別占22.2%和11.1%，見(jiàn)表1。
2、2 感染的易患因素 長(cháng)時(shí)間應用廣譜抗生素(指靜脈及口服應用廣譜抗生素超過(guò)2周)52例(96.3%)，最短3天，最長(cháng)時(shí)間15天，合并低蛋白血癥(指血清白蛋白<35 g/l)32例(59.3%)，長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素[指靜脈或口服相當于強的松0.5 mg/(kg·d)以上劑量的糖皮質(zhì)激素超過(guò)2周]者18例(33.3%)，合并糖尿病1例(25.9%)。此外，54例中合并2種或2種以上可能易患因素的患者46例(85.2%)，見(jiàn)表2。
2、3 肺部真菌感染的真菌類(lèi)型 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬，本組資料中酵母菌屬51例(94.4%)，其中白色假絲酵母菌33例(61.1%)。其次為曲霉菌屬，見(jiàn)表3。表1 肺部真菌感染相關(guān)基礎疾病表2 54例肺部真菌感染的易患因素表3 54例肺部真菌感染的真菌類(lèi)型
2、4 臨床特征 臨床表現上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，有無(wú)色透明的“拉絲”樣痰42例(77.8%)，口腔內頰黏膜、舌表面可見(jiàn)白色斑點(diǎn)30例 (55.6%)，肺部真菌感染在x線(xiàn)胸片或胸部ct上的表現也無(wú)特異性，與普通細菌性肺炎類(lèi)似，常見(jiàn)3種類(lèi)型，即肺炎型16例(29.6%)、支氣管肺炎型27例(50.0%)、炎性結節型4例(7.4%)。
2、5 治療和預后 已發(fā)生了肺部真菌感染的病例，全部接受抗真菌治療，51例用氟康唑治療，3例用伊曲康唑治療。54例肺部真菌感染患者痊愈或好轉49例(90.7%)，無(wú)變化2例(3.7%)，惡化死亡3例(5.6%)。
3、討論
院內肺部真菌感染可發(fā)生在多種呼吸系統疾病的基礎上，其中以copd(占51.8%)最為多見(jiàn)，肺炎及哮喘也占重要位置，分別占22.2%和11. 1%。在感染的易患因素中常見(jiàn)的是長(cháng)期應用廣譜抗生素，低蛋白血癥，長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素，合并糖尿病也是一個(gè)重要的易患因素。呼吸內科病房患者多為老年人，這些患者年齡大，多有反復肺部感染，呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失調，另一方面可能存在糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥等多種問(wèn)題，同時(shí)在治療過(guò)程中可能存在長(cháng)期應用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素，以及機械通氣等因素，本組資料中合并2種或2種以上可能易患因素的患者就有46 例，占85.2%。由此可見(jiàn)，呼吸內科病房患者特別是有嚴重基礎疾病，同時(shí)存在多種易患因素的患者極易發(fā)生院內肺部真菌感染。
本研究發(fā)現，培養出的真菌中酵母菌屬最多，其中白色念珠菌占61.1%，光滑假絲酵母菌占13%，其他酵母菌占20.4%，另外還發(fā)現曲菌3例。與國內外大多數報道相似。肺部真菌感染在臨床表現以及胸部x線(xiàn)表現上無(wú)特異性，并且因多是繼發(fā)感染，常與肺部原發(fā)病很難完全區分，早期診斷比較困難。但在原發(fā)病的診療過(guò)程中，出現呼吸系統癥狀、體征;發(fā)熱、白細胞增加;影像學(xué)提示有新的不能解釋的肺部浸潤影;應用抗生素治療過(guò)程中，病情惡化，用一般細菌感染不能解釋的病例應考慮肺部真菌感染的可能，合格的痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現菌絲，真菌培養2次陽(yáng)性的基礎上結合臨床可做出院內肺部真菌感染的診斷。
在治療方面，目前針對真菌感染治療可選擇的藥物不多，主要有三氮唑類(lèi)，如：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑;多烯類(lèi)，如：兩性霉素b、5-氟尿嘧啶和制霉菌素等。國外資料認為對于嚴重的真菌感染病例特別是全身真菌感染者應首選兩性霉素b治療，但其毒副作用較大。本組資料中肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬，對于51例患者我們選擇了同樣對酵母菌有較高的抗菌活性，但相對毒性低，半衰期長(cháng)、口服生物利用度高，在組織體內分布廣泛的氟康唑治療，痊愈或好轉47例，有效率為9.2%。3例曲霉菌感染患者用伊曲康唑治療，有效率66、7%。我們在抗真菌治療同時(shí)亦積極的控制原發(fā)病，合理選擇使用抗生素，嚴格掌握糖皮質(zhì)激素的用藥指征，避免長(cháng)期大劑量使用，糾正低蛋白血癥，提高機體免疫功能和積極控制血糖等綜合治療，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院內肺部真菌感染的治療中，及時(shí)應用高效的抗真菌藥外，積極控制原發(fā)病和易患因素的綜合治療對于提高真菌感染的治愈率同樣極為重要的，應引起廣大臨床工作者的高度重視。
【參考文獻】
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