淺議普通外科醫學(xué)實(shí)習存在的問(wèn)題及對策
隨著(zhù)科技的不斷進(jìn)步，普通外科學(xué)也得到迅速的發(fā)展，許多新技術(shù)、新項目相繼開(kāi)展。目前，普通外科醫學(xué)實(shí)習存在的問(wèn)題及對策是?
1.普通外科醫學(xué)實(shí)習存在的問(wèn)題
1.1 臨床實(shí)習過(guò)程中涉及的法律因素 自1998年5月《中華人民共和國執業(yè)醫師法》及2002年9月《醫療事故處理條例》的出臺，以及后續相關(guān)法律法規的相繼實(shí)施，對臨床醫師在臨床診療活動(dòng)中的資格、執業(yè)、權利、義務(wù)和法律責任等都作了比較詳細的法律規定，從而使得實(shí)習生參與臨床醫療活動(dòng)的機會(huì )減少。2006年2月衛生部《醫學(xué)教育臨床教學(xué)實(shí)踐管理規定》(征求意見(jiàn)稿)第四條規定：“臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)必須保證醫療安全，必須在執業(yè)醫師的指導下進(jìn)行。參與臨床教學(xué)實(shí)踐的醫學(xué)生和試用期醫學(xué)畢業(yè)生不得獨立從事臨床診治服務(wù)”。這更加制約了本來(lái)操作機會(huì )就很少的醫學(xué)生的實(shí)踐學(xué)習機會(huì )，也加大了臨床實(shí)踐教學(xué)的難度。
1.2 醫患關(guān)系和諧問(wèn)題 隨著(zhù)社會(huì )的進(jìn)步和人們文化知識水平的提高，以及《醫療事故處理條例》、《侵權法》等國家法律、法規的實(shí)施，人們的維權意識和自我保護意識大大提高�；颊邔︶t院、匿生乃至整個(gè)診治過(guò)程的選擇有了更多的自主權，在日常的醫療和教學(xué)活動(dòng)中患者的知情權、選擇權、隱私權已經(jīng)擺到了很高的位置。另外，由于受某些輿論導向的不良影響及少數不法分子的活動(dòng)，我國目前的法制仍不完善，導致醫患關(guān)系更加緊張和醫療風(fēng)險加劇。相對其他學(xué)科而言，普通外科醫療糾紛的發(fā)生率較高，如在臨床中患者化膿性闌尾炎術(shù)后的“切口感染”等正常的并發(fā)癥，由于術(shù)前的醫患溝通不到位，都可能導致患者及其家屬的強烈不滿(mǎn)，這些都促使普通外科的帶教教師在醫療教學(xué)中首先要保證醫療的安全，教學(xué)行為顯得保守和慎重，實(shí)習生的操作機會(huì )也相應減少。
1.3 普通外科的特點(diǎn)及學(xué)科的發(fā)展對實(shí)習生的影響 對于普外科的實(shí)習生而言，由于普外科疾病有其自身的特點(diǎn)及專(zhuān)業(yè)性，而且普外科疾病急診患者的比例相當高，據不完全統計，在醫院這一比例達20%左右，而在基層醫院這一比例可能會(huì )更高。當患者來(lái)普外科就診時(shí)，往往需要醫生在最短的時(shí)間內對其疾病作出正確的診斷，并給予及時(shí)的治療，否則可能導致極其嚴重的后果。而普外科的實(shí)習學(xué)生需要較校時(shí)間的學(xué)習，才能初步了解普外科常見(jiàn)疾病的診治，這對實(shí)習生提出了更高的要求。
隨著(zhù)科技的不斷進(jìn)步，普通外科學(xué)也得到迅速的發(fā)展，許多新技術(shù)、新項目相繼開(kāi)展。自1983年，英國泌尿外科醫師威克姆(Wickham)提出微創(chuàng )外科概念，普通外科手術(shù)也經(jīng)歷了從傳統開(kāi)放—腹腔鏡—機器人手術(shù)(目前已在國內外少數醫院開(kāi)展)的發(fā)展歷程目前，許多手術(shù)例如闌尾炎、膽結石、肝癌、胃癌及結直腸癌手術(shù)等都可在腔鏡下完成，由于這些微創(chuàng )技術(shù)在普外科的廣泛應用，使得手術(shù)的操作人員大大減少，大多數手術(shù)僅需主刀和“第一助手即可完成，而不再需要以往由實(shí)習醫生充當的“第二助手”，實(shí)習醫生則成為手術(shù)的“旁觀(guān)者”，這使實(shí)習醫生的操作空間及學(xué)習的機會(huì )大大減少，增加了學(xué)習的難度。
2.對策
2.1 營(yíng)造有利的實(shí)習環(huán)境 加強醫德、醫風(fēng)教育，醫院應制定完善的醫德醫風(fēng)制度，加強對普通外科醫護人員及實(shí)習生的教育，提高帶教教師的整體素質(zhì)，使新到醫院的實(shí)習生認識到自己職業(yè)的使命感、自豪感、責任感和強烈的敬業(yè)精神，明確自己所從事的是一個(gè)特殊職業(yè)，樹(shù)立以“患者為中心”的服務(wù)宗旨，做到“一切為了患者，發(fā)揚救死扶傷的白求恩精神”。其實(shí)，很多醫患糾紛的產(chǎn)生往往跟醫護人員的醫德有很大的關(guān)系，如對患者關(guān)心體貼不夠、態(tài)度冷漠、工作責任心差，以及醫患溝通不到位等。因此應加強實(shí)習生法律法規的學(xué)習。由于普通外科的很多操作都具有侵入性，對患者操作前須講明其必要性及可能的后果，充分取得患者的同意，在帶教教師的指導下進(jìn)行。這些都需要實(shí)習生在普通外科實(shí)習階段不斷加強學(xué)習，使他們逐漸適應從一名醫學(xué)生到一名醫生的角色轉換過(guò)程。
2.2 推行基于問(wèn)題的學(xué)習(problem-basedlearning，PBL)教學(xué)法以提高實(shí)習生的主觀(guān)能動(dòng)性 PBL教學(xué)法是目前比較熱點(diǎn)的教學(xué)方法，它是指以問(wèn)題為導向的教學(xué)方法，是基于以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng )，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。1983年Schmidt詳細論證了PBL教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，倡議在醫學(xué)教育中使用PBL作為傳統教學(xué)的補充。PBL醫學(xué)教育以問(wèn)題為基礎，以醫學(xué)生為主體，采用分組討論的形式，在帶教教師的參與下，圍繞某一醫學(xué)專(zhuān)題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習過(guò)程。
普通外科相對其他學(xué)科的疾病種類(lèi)更多，在疾病的診斷方面也較難，帶教教師可在教學(xué)查房中結合臨床中的典型病例充分應用PBL教學(xué)法%通過(guò)查閱相關(guān)教材、文獻、臨床資料等，結合病例提出問(wèn)題，提前一周左右發(fā)給每位實(shí)習生，要求他們根據所提問(wèn)題查找相關(guān)資料，分組討論后以組為單位來(lái)回答，回答不足或錯誤之處由教師完善和補充。臨床問(wèn)題本身常常橫貫于各門(mén)學(xué)科，這些問(wèn)題向學(xué)生顯示了各門(mén)學(xué)科之間的聯(lián)系，并使各個(gè)學(xué)科之間形成有機的聯(lián)系，而不至于相互割裂，這是PBL教學(xué)法的優(yōu)勢之一。PBL作為一種開(kāi)放式的教學(xué)模式，對教師自身的素質(zhì)具有更髙的要求，教師不但須對本專(zhuān)業(yè)內容熟練掌握，并要具備解決問(wèn)題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力等。目前，在國內許多醫學(xué)院校都已采用PBL醫學(xué)教學(xué)法，并取得了良好的效果。PBL醫學(xué)教學(xué)法可以激發(fā)實(shí)習生的學(xué)習積極性，提高學(xué)習效果。實(shí)習生應在該過(guò)程中帶著(zhù)普外科所見(jiàn)的問(wèn)題去思考，相互學(xué)習、共同解決問(wèn)題，并形成團結協(xié)作解決問(wèn)題的能力，提高實(shí)習生的主觀(guān)能動(dòng)性。
2.3 注重實(shí)習生的崗前培訓 外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的學(xué)科，實(shí)習前期外科基本技能強化訓練臨床實(shí)習的效果具有重要的影響，普通外科的實(shí)習生在實(shí)習前期有必要進(jìn)行崗前培訓，強化外科基本功訓練，如：縫合、打結、止血、消毒、鋪巾、換藥等基本的外科操作，這樣在臨床實(shí)踐中能更快、更好地掌握外科的基本技能，同時(shí)，可克服由于操作不熟練而導致的緊張心理。另外，普通外科腹腔鏡技術(shù)已得到了快速的發(fā)展，許多醫院都成立了腹腔鏡中心。譬如，我院普通外科目前已成為衛生部的內鏡培訓中心，在該中心實(shí)習的學(xué)生可進(jìn)行模擬腹腔鏡手術(shù)的訓練。因此，實(shí)習生在進(jìn)科后可進(jìn)行腹腔鏡的崗前培訓，通過(guò)技能操作培訓后方可進(jìn)入臨床。當然，對于實(shí)習生并不要求掌握該技術(shù)，但由于腔鏡技術(shù)的出現和發(fā)展，使實(shí)習生成為了“旁觀(guān)者”，因此，也有必要了解腹腔鏡手術(shù)的基本過(guò)程，同時(shí)虛心向帶教教師請教,有助于掌握開(kāi)放條件下該手術(shù)的基本步驟，從而達到與參與手術(shù)相同的學(xué)習效果，為將來(lái)成為一名優(yōu)秀的外科醫生打下堅實(shí)的基礎。
綜上所述，臨床醫學(xué)教育是一門(mén)實(shí)踐性極強的學(xué)科，醫學(xué)生的培養和成才離不開(kāi)臨床工作經(jīng)驗的積累，需要他們在今后的學(xué)習及工作中不斷將所學(xué)的醫學(xué)理論知識靈活地應用到臨床醫療實(shí)踐中。同時(shí)，要學(xué)會(huì )正確處理醫患、醫護人員的關(guān)系，具備良好的協(xié)調能力，才能成為一名真正合格的醫務(wù)工作者。
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