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中小型醫院審計中的主要問(wèn)題及審計技巧
隨著(zhù)醫療體制改革、城鄉醫保新政的出臺，部分國有企業(yè)醫院逐步改制為公立醫院，醫療環(huán)境得到很大改善，醫療資源也得到優(yōu)化配置，但是筆者在審計中也發(fā)現當前中小型醫院在基本建設、物價(jià)執行、醫保政策和醫院管理方面存在一些突出問(wèn)題，損害了患者利益、侵占了醫保資金。下面是yjbys小編為大家帶來(lái)的中小型醫院審計中的主要問(wèn)題及審計技巧的知識，歡迎閱讀。
一、存在的主要問(wèn)題
(一)基礎建設投資方面
1.工程建設項目未嚴格執行招投標管理規定，虛增工程造價(jià)、經(jīng)辦人中飽私囊。一方面規避招投標，采取先建設后偽造合同的方式虛增工程造價(jià);另一方面公開(kāi)招投標，采取轉包分包、變更合同條款、向承建單位出借資金，未經(jīng)決算多付工程款等方式侵占國家資金。
2.醫療設備采購程序未公開(kāi)招投標，以銷(xiāo)售方捐贈或者以設備投放達成壟斷銷(xiāo)售相關(guān)耗材等方式給予醫院或者經(jīng)辦人回扣。
(二)物價(jià)執行方面
醫療服務(wù)、藥品和衛材物價(jià)標準不公開(kāi)、不透明，造成亂收費的問(wèn)題。主要表現為：一是超衛生、物價(jià)部門(mén)定價(jià)標準，加價(jià)銷(xiāo)售超標準收費;二是醫院自定收費項目，超范圍收費;三是拆解收費項目，重復收費。
(三)醫保政策方面
1.騙取醫保資格。一是對醫保證件所有者和持卡人審核不嚴，違反醫保政策為非參保人員辦理住院費用報銷(xiāo)手續;二是出具虛假住院證明材料或者鑒定意見(jiàn)，幫助參保人員騙取醫療保險基金。
2.套取醫保資金。一是醫保定額醫院通過(guò)社區、轄區企業(yè)、鄉鎮衛生所或熟人，設法收取參保人員醫保證件或者在參�；颊咦≡航Y算時(shí)非法偷錄醫�？ㄐ畔�，偽造住院信息、病歷、治療處方(藥費、檢查費和處置費)，虛構病人住院、出院繳費手續，虛開(kāi)住院押金和出院結算收據，騙取醫保資金;二是定點(diǎn)醫療機構采取升級病種將門(mén)診病人轉為住院治療、小病大養、拖延住院時(shí)間、分解住院次數等方法，騙取醫�；鸬�;三是醫院所屬藥房或門(mén)診，幫助參保人員刷卡后退付現金從中收取手續費，或掛床住院套取醫保金。
(四)醫院管理方面
1.醫院業(yè)務(wù)量大、藥品衛材采購批次批量多，加之業(yè)務(wù)科室藥品、器械、醫療耗材等出入庫管控不嚴，造成部分科室自購醫用耗材、理療產(chǎn)品等非處方藥品及衛省材料銷(xiāo)售給患者，從中牟利、造成帳外資金循環(huán)，俗稱(chēng)業(yè)務(wù)科室“小金庫”。
2.某些專(zhuān)科醫院、惠民醫院等特色醫院借“惠民”之名套取資金。醫院自定優(yōu)惠減免政策或者專(zhuān)科優(yōu)惠診療，通過(guò)設置專(zhuān)人以“個(gè)人備用金”的形式借出資金、再憑醫院內部印制的“困難群眾”、“特殊病種”等住院費用減免申請單或優(yōu)惠診療卡充銷(xiāo)個(gè)人備用金，從中套取資金。
3.房租、外包門(mén)診管理費等其他收入不納入單位法定賬冊，采取帳外管理，形成醫院小金庫。
4.醫院醫生違反醫保相關(guān)規定，欺瞞、誤導患者進(jìn)行高額醫療，大量使用輔助藥、超比例使用高價(jià)進(jìn)口藥及特殊材料，形成過(guò)度醫療，造成醫保資金和患者自身經(jīng)濟損失。
二、審計方法和技巧
(一)關(guān)注施工合同、招投標書(shū)的真實(shí)性、完整性
1.對于基建項目應重點(diǎn)審核項目建設計劃及合同簽訂時(shí)間、合同約定工程造價(jià)以及付款周期，與財務(wù)賬面相關(guān)工程付款原始憑證進(jìn)行逐筆核對，從中發(fā)現招投標漏洞、甄別合同真偽、查清轉包分包問(wèn)題。
2.對于醫療設備購置應重點(diǎn)審核購買(mǎi)環(huán)節，審查設備采購是否通過(guò)國家衛生行政主管部門(mén)審批、是否經(jīng)政府采購、是否招投標，從而查出醫院違規購置醫療設備以及超物價(jià)部門(mén)規定范圍收取設備治療費等問(wèn)題;結合采購或合作經(jīng)營(yíng)合同，采用實(shí)地盤(pán)點(diǎn)的方式摸清現有設備的采購年限、是否采用融資租賃方式投放、是否存在違規與設備供應商合作醫療項目和醫院與供方收益分成比例及方式，從中發(fā)現醫院經(jīng)手人和設備操作醫生接受供應商二次利潤分配好處的問(wèn)題。
(二)結合醫院業(yè)務(wù)特點(diǎn),發(fā)揮計算機審計優(yōu)勢，查違規收費
1.針對自立項目收費、超標準收費和重復收費的問(wèn)題，首先要掌握衛生、物價(jià)部門(mén)制定的常規收費政策，通過(guò)計算機篩選匯總出醫院現有收費項目，按照統一的醫療服務(wù)項目編碼進(jìn)行比對，從而查出醫院利用自定義編碼自立項目收取會(huì )診費、理療費等費用和超標準收取護理費、吸氧費和輸血費等問(wèn)題;其次重點(diǎn)抽查康復科、重癥監護室、外科等科室的住院一日清單、患者病歷，對醫院后臺業(yè)務(wù)數據對應科室的收費項目進(jìn)行篩選抽查、匯總關(guān)聯(lián)，重點(diǎn)關(guān)注是否存在靜脈注射費重復收取注射器費用、特殊病房重復收取高級護理費和空調費、麻醉手術(shù)另收取過(guò)濾劑鈉石灰費用以及高頻率大換藥和體外沖擊波碎石的問(wèn)題。
2.針對超物價(jià)標準加價(jià)銷(xiāo)售藥品、衛材的問(wèn)題，首先是理清醫院后臺數據庫中的藥品出入庫明細表，找出購進(jìn)價(jià)格和銷(xiāo)售價(jià)格字段，按照相關(guān)物價(jià)加價(jià)率進(jìn)行測算，從而查出超物價(jià)標準加價(jià)銷(xiāo)售的問(wèn)題;其次掌握醫療器械和衛生耗材出、入庫價(jià)數據，抽查手術(shù)室、門(mén)診、婦產(chǎn)科等科室醫囑、手術(shù)清單、材料領(lǐng)用等原始單據，審查有無(wú)向患者收取《另收費用的醫用特殊消耗品種目錄》之外的醫用耗材費用。
(三)貫穿住院、醫保結算等環(huán)節流程，查騙取醫保資金
1.隨機查房、電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)查騙取醫保資格。審計人員可通過(guò)醫院信息系統前臺察看當天在院病人情況，抽取部分科室、調取部分病人住院病歷進(jìn)行隨機查房、座談訪(fǎng)問(wèn)，核查實(shí)際床位住院病人是否與病歷病人信息相同，是否虛假掛床;還可通過(guò)數據庫篩選出近年來(lái)住院頻次高、住院科室不同的患者名單，抽查其病歷，獲取患者聯(lián)系方式、家庭住址，再通過(guò)電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)或走訪(fǎng)座談的方式調查了解其住院情況的真實(shí)性，從而判斷醫院是否偽造患者住院信息，騙取醫保定額基金。
2.住院病人記錄重點(diǎn)抽樣審計。先對醫院近年來(lái)住院病人進(jìn)行分類(lèi)匯總，抽取住院較頻繁的病人住院記錄;再到醫院護理中心調集這些病人病歷檔案，請專(zhuān)業(yè)醫生對這些病例的真實(shí)性、合理性進(jìn)行鑒定，同時(shí)與相關(guān)患者進(jìn)行電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)或者座談，核查其住院時(shí)間、地點(diǎn)、病情、住院次數等信息是否與醫院記錄相符;最后到醫保中心調取有疑點(diǎn)的出院結算報銷(xiāo)憑證，與病歷進(jìn)行核對，從而查出醫院套取醫保資金或幫助患者套取醫保資金的問(wèn)題。
(四)多種審計方法，查堵醫院管理漏洞
1.現場(chǎng)盤(pán)點(diǎn)查科室帳外資金。結合醫療市場(chǎng)特點(diǎn)，對婦產(chǎn)科、康復科、外科等特殊科室藥品、器材等物資進(jìn)行抽查，比照醫院信息系統出入庫明細，若科室藥品庫存有嬰兒奶瓶奶粉、生肖紀念牌、血壓血糖儀、康復腰帶、拐杖等醫院庫房不存在的物資，則相關(guān)科室存在違規自購自銷(xiāo)或代銷(xiāo)牟利行為。
2.財務(wù)核算疑點(diǎn)查套取資金。一般情況下，醫院財務(wù)個(gè)人備用金金額都不會(huì )過(guò)大。因此，審計人員在審計過(guò)程中應注意醫院工作人員定期、定額借支個(gè)人備用金的疑點(diǎn)，重點(diǎn)審查借款人工作崗位、借款用途和核銷(xiāo)單據內容，從而查出醫院以自制優(yōu)惠單據為報銷(xiāo)發(fā)票沖抵住院收費處人員備用金套取資金的問(wèn)題。
3.外圍調查查房租、外包門(mén)診管理費“賬外賬”。審計人員可在審計前通過(guò)與熟悉醫院情況的人員交流，在審計過(guò)程中向醫院內部超市、餐飲等對外出租戶(hù)和醫院資產(chǎn)辦工作人員了解房產(chǎn)出租和外包門(mén)診情況，掌握醫院房產(chǎn)、資產(chǎn)詳情及對外出租情況，對照租賃合同確定的房產(chǎn)面積、地點(diǎn)、租期和租金(管理費)，與財務(wù)賬面“其他收入”進(jìn)行逐筆核對，從而查出醫院收入帳外管理的問(wèn)題。
4.借助外力查過(guò)度醫療。醫保部門(mén)定期會(huì )對醫院物價(jià)、醫囑等情況進(jìn)行核查，審計人員可借助醫保單位外力，通過(guò)協(xié)調醫保部門(mén)采集到每年醫保核查結果數據，并在醫院審計中學(xué)習運用醫保核查出的不符合醫保政策規定的醫囑、診療記錄成果，從而查出過(guò)度醫療問(wèn)題。
三、關(guān)于醫院審計工作的思考
(一)規范醫院基礎建設
1.建立工程建設項目全程審計機制
應由建設招標辦公室、工程施工管理部門(mén)、審計部門(mén)和醫院內審中心聯(lián)合組成審計組，對醫院工程建設前期設計、招標，中期施工建設和后期竣工驗收三個(gè)階段進(jìn)行全面跟蹤審計，從而監督、引導和幫助醫院建設質(zhì)高、價(jià)廉、節能的項目工程，綜合改善醫院診療環(huán)境，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。
2.加強監督醫療設備采購環(huán)節
應做到重點(diǎn)部位下重藥，一方面結合醫療設備采購相關(guān)法律法規，重點(diǎn)對價(jià)值高、醫療風(fēng)險高的設備采購進(jìn)行審核，加強融資租賃、投放的大型設備的利潤分配管理;另一方面制定醫療設備采購操作流程，規范醫療設備明細臺賬，并對大型設備采購，進(jìn)行可行性方案研究、嚴格審查合同、招標等文書(shū)。
(二)建立醫保審核聯(lián)動(dòng)機制
充分發(fā)揮醫保局醫保核查職能，定期對醫院收費、病歷檔案、診療程序進(jìn)行核查，并將核查結果與審計部門(mén)、衛生部門(mén)共享，建立聯(lián)動(dòng)機制，從而規范醫院醫療收費以及對病情診療的方式。
(三)加大醫院違規、醫保騙保等行為的懲處力度
對于醫院在物價(jià)執行方面的違規行為，依照相關(guān)法律法規勒令整改，并追究當事人及醫院相關(guān)負責人的責任，從而保障患者權益;對醫院騙保行為，應追回資金并在以后年度重新核定醫保報銷(xiāo)定額;對患者騙保行為，除追回基金損失外，及時(shí)通報定點(diǎn)醫療機構和參保單位將冒名參保人員列入重點(diǎn)監控對象，保證國家資金安全。
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