廣州居民“大病醫�！毙抡�2014全面解讀
廣州居民“大病醫保”新政2014全面解讀
從今年9月起，廣州居民“大病醫保”新政將正式啟動(dòng)，標志著(zhù)全市城鄉居民都將可享受重大疾病治療費用的“二次報銷(xiāo)”。然而，怎樣才算“大病”?符合條件的參保人需要怎樣進(jìn)行報銷(xiāo)?新政的出臺讓不少參保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，負責制定和出臺該新政的廣州市人社局醫保處的有關(guān)負責人，專(zhuān)門(mén)對這一正在征求公眾意見(jiàn)的新政進(jìn)行了權威解讀。
問(wèn)：“大病”指的是什么?
并非指特定病種
昨天，記者在走訪(fǎng)廣州多家醫院時(shí)發(fā)現，不少居民醫保的參保人對“大病醫保”這一新政還有些“蒙查查”，有人提出疑問(wèn)，怎樣的病才屬于“大病”?是否像門(mén)慢、門(mén)特等特殊醫保一樣設定了相應的病種目錄呢?
對此，廣州市人社局醫保處的有關(guān)負責人介紹，大病醫保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對于所發(fā)生的大額醫療費用在基本醫保報銷(xiāo)的基礎上再次予以報銷(xiāo)。根據新政的規定，在城鄉居民醫保年度(每年1月1日~12月31日)內，參保人住院或進(jìn)行門(mén)診特定項目治療發(fā)生的基本醫療費用中，參保人全年累計超過(guò)城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的費用，由大病保險金報銷(xiāo)70%;個(gè)人自付醫療費用全年累計超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的費用，由大病保險金支付50%，最高支付限額為12萬(wàn)元。參保人連續參保2年以上不滿(mǎn)5年的，最高支付限額另外增加3萬(wàn)元。參保人連續參保滿(mǎn)5年的，最高支付限額另外增加6萬(wàn)元。
問(wèn)：“大病”怎樣報銷(xiāo)?
出院時(shí)一并結算
采訪(fǎng)中有不少參保人提出，“大病醫保”需要另外參保嗎?符合二次報銷(xiāo)條件的參保人需要通過(guò)怎樣的手續進(jìn)行報銷(xiāo)?
對此，醫保處的有關(guān)負責人表示，廣州市城鄉居民大病保險資金從城鄉居民社會(huì )醫療保險統籌基金當期或歷年結余中劃撥，不另外增加參保人的繳費負擔。也就是說(shuō)，今年9月起，除了城鎮職工醫保的參保人(這部分參保人已經(jīng)參加了重大疾病醫療保險和補充醫療保險)外，現有的城鎮居民醫保參保人和新農合參保人都將納入“大病醫保”的范圍，參保人無(wú)需另外參保。
此外，對于即將在9月份開(kāi)始實(shí)施的廣州大病醫保新政，廣州市人社局、醫保局計劃引入商業(yè)保險機構來(lái)承辦。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構需遵循規范的采購方式和程序，利用政府統一的招標平臺，選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，每一承辦期3年。在每個(gè)保險年度，以市社會(huì )保險經(jīng)辦機構確定的參保人數及招標確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，并由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構按合同協(xié)議約定分期劃撥至商業(yè)保險機構。
此外，該負責人表示，為方便參保人報銷(xiāo)，大病醫保仍計劃采用一站式結算，即病人在出院結算時(shí)，醫保結算系統即可按照城鄉居民醫保、大病醫保等醫保政策進(jìn)行醫療費用的報銷(xiāo)結算，參保人無(wú)需到各區醫保局等機構另外進(jìn)行報銷(xiāo)申請。
問(wèn)：“過(guò)渡期”患大病怎么辦?
與明年額度合并
據了解，目前廣州市職工醫保和新農合已實(shí)施了大病保險，但城鎮居民醫保(含從化城鄉居民醫保，下同)尚未啟動(dòng)大病保險。根據省要求，今年全省全面實(shí)施城鄉居民大病保險，這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實(shí)施或將于年內實(shí)施這項制度，因此，廣州市計劃于今年9月起先實(shí)施城鎮居民大病保險，明年全面實(shí)施城鄉居民大病保險制度。
那么，在提前實(shí)施的.計劃中，就產(chǎn)生了4個(gè)月的“過(guò)渡期”(今年9月至12月底)，如果參保人在這期間罹患重大疾病，又應該如何應對呢?對此，醫保處的負責人表示，對于“過(guò)渡期”內產(chǎn)生的問(wèn)題，也已制定了相應的處理辦法：即2014年9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮居民基本醫療保險參保人員個(gè)人自付醫療費用與其2015年度個(gè)人自付醫療費用合并計算，按照上述規定享受相應的大病保險待遇。
多大的醫療費用算“大病”?
根據新政的規定，在城鄉居民醫保年度內，參保人住院或進(jìn)行門(mén)診特定項目治療發(fā)生的基本醫療費用中，參保人全年累計超過(guò)城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的費用，由大病保險金報銷(xiāo)70%;個(gè)人自付醫療費用全年累計超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的費用，由大病保險金支付50%，最高支付限額為12萬(wàn)元。
根據測算，2015年醫保年度最高支付限額標準約為18.28萬(wàn)元。也就是說(shuō)，在2015年，參保人全年累計超過(guò)18.28萬(wàn)元的費用，或者個(gè)人自付醫療費用全年累計超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的費用，都可享受大病醫保報銷(xiāo)。
保險案例
醫療費15萬(wàn) 自己出3.6萬(wàn)
以廣州市一名在校學(xué)生參保人為例，假設其在2015年因患惡性腫瘤在廣州市三級醫院住院治療。如果按照新的城鄉居民醫保試行辦法，該在校學(xué)生此次發(fā)生的符合基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的醫療費用達15萬(wàn)元，其中城鄉居民醫保報銷(xiāo)費用9.69萬(wàn)元，城鄉大病保險報銷(xiāo)費用1.7萬(wàn)元，兩項合計為11.39萬(wàn)元。參保人個(gè)人負擔為3.61萬(wàn)元。也就是說(shuō)，若按照城鄉居民醫保試行辦法來(lái)計算，該在校學(xué)生個(gè)人只需要負擔3萬(wàn)多元。
【解讀城鄉居民醫保新政】
除了大病醫保外，本次征求社會(huì )公眾意見(jiàn)的醫保新政中，整合了現有的城鎮居民醫保和新農合在內的城鄉居民醫保新政由于其影響人群廣泛、調整內容較多，也引發(fā)了廣大參保人的關(guān)注。其中，對于醫保新政在繳費、待遇等方面的問(wèn)題，市人社局醫保處的有關(guān)負責人也通過(guò)媒體進(jìn)行了解讀。
老年參保人無(wú)法自行提升待遇
記者了解到，城鄉居民醫保新政中，將現有的城鎮居民醫保的三類(lèi)參保人以及新農合參保人的繳費額度和醫保待遇進(jìn)行了統一，預計從明年開(kāi)始，469萬(wàn)城鄉居民醫保參保人將統一執行152元/年的繳費標準。相比起現行的城鎮居民醫療保險參保繳費標準，廣州城鎮老年居民年繳費額度下降了648元/年(原800元/年)，非從業(yè)居民下降了448元/年(原600元/年)，而未成年人及在校生將增加32元/年(原120元/年)。相比較而言，新政對于現行的新農合參保人來(lái)說(shuō)繳費標準的調整幅度并不大。
然而，繳費標準的降低，隨之而來(lái)的可能是醫保待遇的降低，這對于廣州約10萬(wàn)的老年居民參保人來(lái)說(shuō)，影響可能更大，具體表現為原來(lái)每人每月100元的門(mén)診待遇報銷(xiāo)額度將下調至600元/年，而每人每月門(mén)診慢性病每病種100元藥費報銷(xiāo)下調至50元，也就是說(shuō)，老人家每月看病的報銷(xiāo)待遇或將遭遇“驟降”。
對此，在采訪(fǎng)中，不少家庭收入較低、身患多種慢性病老年人對今后的醫療費用產(chǎn)生了擔憂(yōu)。家住荔灣區的何伯身患高血壓和糖尿病，每月通過(guò)門(mén)診定點(diǎn)和門(mén)慢等醫保報銷(xiāo)后，自己還得花上130多元看病拿藥，一旦新政明年起實(shí)施，平時(shí)僅靠?jì)号訚暮尾硎旧顚⒏?ldquo;難捱”。
對此，醫保處負責人表示，由于繳費標準已經(jīng)從過(guò)去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節省下來(lái)的600多元參保費用將和降低的門(mén)慢報銷(xiāo)標準大致相抵，而即將實(shí)施的大病醫保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。
而有參保人提出，今后城鄉居民醫保參保人有沒(méi)有途徑自行選擇繳多費用享受高待遇?該負責人表示，新的醫保政策將實(shí)施統一的繳費標準、統一的待遇享受。因此，現有的“老年居民”參保人沒(méi)有辦法自行提升待遇。但由于目前城鎮居民醫保與職工醫保已可以實(shí)現轉移，“非從業(yè)人員”則可以通過(guò)選擇轉為參加職工醫保的方法，自行提高待遇。
學(xué)生看病須先到基層醫院首診
如何引導市民看病首選“基層首診”?醫保報銷(xiāo)比例將成為重要的調節“杠桿”。此前，廣州出臺的《關(guān)于進(jìn)一步加強和改進(jìn)基層醫療衛生工作的意見(jiàn)》中提出，廣州將擴大醫保支付差距，引導基層首診。
為配合廣州加強社區衛生服務(wù)，完善、強化基層首診、雙向轉診的要求，新的城鄉居民醫保在加強社區、基層醫院首診方面做出明確要求。在原政策中，未成年人、在校學(xué)生享受門(mén)診待遇時(shí)可選擇一大一小兩所醫院作為定點(diǎn)醫院。在定點(diǎn)醫院門(mén)診治療時(shí)，可享受醫保報銷(xiāo)待遇。
而在醫保新政策中，該人群需通過(guò)選定的基層醫療機構辦理轉診手續，才可到選定的其他醫療機構門(mén)診就醫(急診除外)。農村居民、城鎮老年居民、非從業(yè)居民參保人，依然只能選定1家基層醫療機構作為門(mén)診就醫醫院。新方案擴大基層醫療機構與其他醫療機構基金支付比例差距，積極引導參保人到基層醫療衛生機構就醫，住院報銷(xiāo)比例差距擴大至30個(gè)百分點(diǎn)。
【廣州居民“大病醫�！毙抡�2014全面解讀】相關(guān)文章：
澳洲留學(xué)全面解讀EOI新政優(yōu)勢11-18
大病醫保怎么報銷(xiāo)12-16
解讀青海西寧大病醫療保險繳費新政策11-05
職工醫保和居民醫保的區別07-04
職工醫保與居民醫保的區別12-18
大病醫保包括哪些病08-29
廣東廣州失業(yè)保險最新政策詳細解讀11-19
山東淄博市大病醫療保險繳費新政策解讀11-05