大病醫療保險報銷(xiāo)范圍及比例
大病保險報銷(xiāo)比例是多少 保障范圍是什么
據了解，當前我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委開(kāi)展大病保險，它對城鄉居民因患大病發(fā)生的高額醫療費用給予報銷(xiāo)，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。它是以廣大城鄉居民為參保對象，所需要的資金從城鎮居民醫�；�、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。
針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫保報銷(xiāo)制度，在基本醫保報銷(xiāo)的基礎上，再次給予報銷(xiāo)，要求實(shí)際報銷(xiāo)比例不低于50%。
國家發(fā)改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會(huì )等6部門(mén)公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，以避免因病致貧、因病返貧現象。
城鄉居民大病保險新政要點(diǎn)：
一、保障對象
城鎮居民醫保、新農合的參保人。
二、資金來(lái)源
從城鎮居民醫�；�、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。
三、保障標準
患者以年度計的高額醫療費用，超過(guò)當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。
四、保障水平
保險實(shí)際支付比例不低于50%;原則上醫療費用越高支付比例越高。
五、承辦方式
政府部門(mén)確定報銷(xiāo)等政策，通過(guò)招標選定承辦的商業(yè)保險機構。
不額外增加個(gè)人繳費負擔
據了解，當前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委昨日表示，開(kāi)展大病保險，對城鄉居民因患大病發(fā)生的高額醫療費用給予報銷(xiāo)，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。
大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫�；�、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。
經(jīng)測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參�；颊邆�(gè)人負擔的醫療費用超過(guò)這個(gè)標準時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個(gè)人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經(jīng)報銷(xiāo)的基礎上再次給予報銷(xiāo)，要求實(shí)際報銷(xiāo)比例不低于50%。
這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過(guò)度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷(xiāo)范圍。
商業(yè)機構承辦大病保險
按照文件規定，大病保險的基金來(lái)源于原有的醫�；鸬慕Y余，而且交給商業(yè)保險機構來(lái)管理，采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式。
承辦大病保險的商業(yè)保險機構，必須在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員;能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。
同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險機構盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。
北京情況：北京正論證“醫保補充險”
北京自2008年起，即在全國率先實(shí)現了醫療保障制度全覆蓋，醫保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶(hù)籍在京工作的人群。對于職工、居民醫保，北京都已建立起門(mén)診報銷(xiāo)和住院“保大病”的保障制度。而對于重特大疾病的保障，北京正在論證建立補充保險，解決醫保報銷(xiāo)之后一些人員仍然負擔過(guò)重的問(wèn)題。
醫保待遇最高的職工醫保，住院醫療費用的報銷(xiāo)上限目前是30萬(wàn)元。但是，有些病種的治療花費是比較高的，比如白血病、腎透析等，患者可能要花費上百萬(wàn)元。對此，今年北京市將出臺政策，希望減輕患大病的參保人員，尤其是困難群體負擔過(guò)重的問(wèn)題。
目前，北京市人力社保局正在論證十余種重大疾病的補充報銷(xiāo)政策。初步確定納入補充報銷(xiāo)的大病包括癌癥、白血病、血友病、腎透析等。
解讀：為何出臺大病保險政策?
患大病后個(gè)人負擔較重，且醫�；鸾Y余規模較大。近年來(lái)，隨著(zhù)新醫改的持續推進(jìn)，全民醫保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫療費用后個(gè)人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時(shí)，基本醫�；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規模較大。
因此，有必要設計專(zhuān)門(mén)針對大病的保險制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的.高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。
重病患者能否徹底減負?
極少數低收入或發(fā)生巨額醫療費的患者，仍可能面臨困境。在當前我國現有的制度下，在很多地區，城鎮居民醫療保險和新農合的保障水平比較低，特別是新農合的保障群體，一旦患了大病，報銷(xiāo)的可能從幾千塊錢(qián)到一兩萬(wàn)塊不等，遠遠不能抵消所花費的費用，這樣就會(huì )給家庭的經(jīng)濟狀況帶來(lái)災難性的壓力。而新政出現后，至少對多數人而言，可以減輕很大的負擔。就北京而言，當前大病報銷(xiāo)上限30萬(wàn)元，這樣的保障體制下就會(huì )好得多。
但是，國家醫改辦還表示，由于每個(gè)家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開(kāi)展大病保險，也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。極少數低收入或發(fā)生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境。
為此，要切實(shí)解決這些極少數人的個(gè)性化困難，需要通過(guò)救助的辦法加以解決，在醫院、醫保和醫療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。當前國家發(fā)改委正在會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究這方面的政策措施。
為何由商業(yè)保險機構承辦?
能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(cháng)，同時(shí)加大對醫療機構和醫療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導與市場(chǎng)機制相結合的創(chuàng )新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。
國家醫改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢：
第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，加大對醫療機構和醫療費用的制約。
第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應。
第三，利用商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢和市場(chǎng)化運行機制，有利于促進(jìn)提高基本醫保的經(jīng)辦效率。
周子君表示，商業(yè)保險的試點(diǎn)效果，現在還不好完全進(jìn)行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。
業(yè)內反應：保險業(yè)期望“保本微利”
業(yè)內人士稱(chēng)，應避免像交強險一樣陷入虧損，否則熱情不高。大病保險政策的發(fā)布，令上半年業(yè)績(jì)疲軟的保險業(yè)似乎看到了曙光，畢竟，醫�；鹑胧�，能夠使保險業(yè)獲得一筆可觀(guān)的保費收入。
但這一新政對保險公司是否有利，似乎并不確定。昨日，多位業(yè)內人士表示，大病保險如何讓保險公司實(shí)現“保本微利”，避免像交強險那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業(yè)保險進(jìn)軍大病保險的深度和廣度。如果經(jīng)營(yíng)效果不可預期，保險公司在實(shí)際承包方面也會(huì )趨于謹慎。
根據政策規定，承包大病保險的商業(yè)機構通過(guò)政府招標決定，費率、報銷(xiāo)比例也由各地政府自主確定，這就意味著(zhù)大病保險不像交強險那樣具有強制性，保險公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話(huà)，大病保險的落實(shí)效果也可能大打折扣。
另外，由于個(gè)人醫保信息并未實(shí)現全國聯(lián)網(wǎng)，就醫信息溝通不暢也會(huì )使得大病騙保、騙賠等幾率比交強險更大，保險公司承保的風(fēng)險也會(huì )更大。
在保險業(yè)界看來(lái)，費率將是商業(yè)保險承保大病保險的關(guān)鍵，如何確定各地的保費，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時(shí)也不讓保險公司虧得太狠，實(shí)現“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問(wèn)題。
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