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大病醫療保險報銷(xiāo)范圍及比例

時(shí)間:2020-09-20 19:21:26 醫療保險 我要投稿

大病醫療保險報銷(xiāo)范圍及比例

  大病保險報銷(xiāo)比例是多少 保障范圍是什么

  據了解,當前我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委開(kāi)展大病保險,它對城鄉居民因患大病發(fā)生的高額醫療費用給予報銷(xiāo),目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。它是以廣大城鄉居民為參保對象,所需要的資金從城鎮居民醫;、新農合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。

  針對一些特別貴的大病,我國將建立補充醫保報銷(xiāo)制度,在基本醫保報銷(xiāo)的基礎上,再次給予報銷(xiāo),要求實(shí)際報銷(xiāo)比例不低于50%。

  國家發(fā)改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會(huì )等6部門(mén)公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》,以避免因病致貧、因病返貧現象。

  城鄉居民大病保險新政要點(diǎn):

  一、保障對象

  城鎮居民醫保、新農合的參保人。

  二、資金來(lái)源

  從城鎮居民醫;、新農合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。

  三、保障標準

  患者以年度計的高額醫療費用,超過(guò)當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準,具體金額由地方政府確定。

  四、保障水平

  保險實(shí)際支付比例不低于50%;原則上醫療費用越高支付比例越高。

  五、承辦方式

  政府部門(mén)確定報銷(xiāo)等政策,通過(guò)招標選定承辦的商業(yè)保險機構。

  不額外增加個(gè)人繳費負擔

  據了解,當前,我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委昨日表示,開(kāi)展大病保險,對城鄉居民因患大病發(fā)生的高額醫療費用給予報銷(xiāo),目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。

  大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人,所需要的資金從城鎮居民醫;、新農合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。

  經(jīng)測算,各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入,可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參;颊邆(gè)人負擔的醫療費用超過(guò)這個(gè)標準時(shí),很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個(gè)人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經(jīng)報銷(xiāo)的基礎上再次給予報銷(xiāo),要求實(shí)際報銷(xiāo)比例不低于50%。

  這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內,但為避免浪費和過(guò)度負擔,不是基本治療所必須的項目不列入報銷(xiāo)范圍。

  商業(yè)機構承辦大病保險

  按照文件規定,大病保險的基金來(lái)源于原有的醫;鸬慕Y余,而且交給商業(yè)保險機構來(lái)管理,采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式。

  承辦大病保險的商業(yè)保險機構,必須在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員;能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。

  同時(shí),要合理控制商業(yè)保險機構盈利率,并提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。

  北京情況:北京正論證“醫保補充險”

  北京自2008年起,即在全國率先實(shí)現了醫療保障制度全覆蓋,醫保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶(hù)籍在京工作的人群。對于職工、居民醫保,北京都已建立起門(mén)診報銷(xiāo)和住院“保大病”的保障制度。而對于重特大疾病的保障,北京正在論證建立補充保險,解決醫保報銷(xiāo)之后一些人員仍然負擔過(guò)重的問(wèn)題。

  醫保待遇最高的職工醫保,住院醫療費用的報銷(xiāo)上限目前是30萬(wàn)元。但是,有些病種的治療花費是比較高的,比如白血病、腎透析等,患者可能要花費上百萬(wàn)元。對此,今年北京市將出臺政策,希望減輕患大病的參保人員,尤其是困難群體負擔過(guò)重的問(wèn)題。

  目前,北京市人力社保局正在論證十余種重大疾病的補充報銷(xiāo)政策。初步確定納入補充報銷(xiāo)的大病包括癌癥、白血病、血友病、腎透析等。

  解讀:為何出臺大病保險政策?

  患大病后個(gè)人負擔較重,且醫;鸾Y余規模較大。近年來(lái),隨著(zhù)新醫改的持續推進(jìn),全民醫保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫療費用后個(gè)人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時(shí),基本醫;鸫嬗胁簧俳Y余,累計結余規模較大。

  因此,有必要設計專(zhuān)門(mén)針對大病的保險制度,解決群眾的實(shí)際困難,使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的.高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,可以進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫療保障功能的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。

  重病患者能否徹底減負?

  極少數低收入或發(fā)生巨額醫療費的患者,仍可能面臨困境。在當前我國現有的制度下,在很多地區,城鎮居民醫療保險和新農合的保障水平比較低,特別是新農合的保障群體,一旦患了大病,報銷(xiāo)的可能從幾千塊錢(qián)到一兩萬(wàn)塊不等,遠遠不能抵消所花費的費用,這樣就會(huì )給家庭的經(jīng)濟狀況帶來(lái)災難性的壓力。而新政出現后,至少對多數人而言,可以減輕很大的負擔。就北京而言,當前大病報銷(xiāo)上限30萬(wàn)元,這樣的保障體制下就會(huì )好得多。

  但是,國家醫改辦還表示,由于每個(gè)家庭能夠負擔的醫療費用有所差異,開(kāi)展大病保險,也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。極少數低收入或發(fā)生巨額醫療費用的人,還有可能面臨困境。

  為此,要切實(shí)解決這些極少數人的個(gè)性化困難,需要通過(guò)救助的辦法加以解決,在醫院、醫保和醫療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制,爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。當前國家發(fā)改委正在會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究這方面的政策措施。

  為何由商業(yè)保險機構承辦?

  能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(cháng),同時(shí)加大對醫療機構和醫療費用的制約。近幾年,廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導與市場(chǎng)機制相結合的創(chuàng )新形式,拿出部分資金,由政府制定基本政策,進(jìn)行大病保險,商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦,自負盈虧。

  國家醫改辦表示,相比而言,商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險,主要具有幾個(gè)優(yōu)勢:

  第一,能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),加大對醫療機構和醫療費用的制約。

  第二,可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),間接提高大病保險的統籌層次,增強抗風(fēng)險能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應。

  第三,利用商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢和市場(chǎng)化運行機制,有利于促進(jìn)提高基本醫保的經(jīng)辦效率。

  周子君表示,商業(yè)保險的試點(diǎn)效果,現在還不好完全進(jìn)行評估,但利用商業(yè)保險,最好就是利用他們的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

  業(yè)內反應:保險業(yè)期望“保本微利”

  業(yè)內人士稱(chēng),應避免像交強險一樣陷入虧損,否則熱情不高。大病保險政策的發(fā)布,令上半年業(yè)績(jì)疲軟的保險業(yè)似乎看到了曙光,畢竟,醫;鹑胧,能夠使保險業(yè)獲得一筆可觀(guān)的保費收入。

  但這一新政對保險公司是否有利,似乎并不確定。昨日,多位業(yè)內人士表示,大病保險如何讓保險公司實(shí)現“保本微利”,避免像交強險那樣陷入虧損的泥沼,將決定商業(yè)保險進(jìn)軍大病保險的深度和廣度。如果經(jīng)營(yíng)效果不可預期,保險公司在實(shí)際承包方面也會(huì )趨于謹慎。

  根據政策規定,承包大病保險的商業(yè)機構通過(guò)政府招標決定,費率、報銷(xiāo)比例也由各地政府自主確定,這就意味著(zhù)大病保險不像交強險那樣具有強制性,保險公司可以選擇不承保,倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話(huà),大病保險的落實(shí)效果也可能大打折扣。

  另外,由于個(gè)人醫保信息并未實(shí)現全國聯(lián)網(wǎng),就醫信息溝通不暢也會(huì )使得大病騙保、騙賠等幾率比交強險更大,保險公司承保的風(fēng)險也會(huì )更大。

  在保險業(yè)界看來(lái),費率將是商業(yè)保險承保大病保險的關(guān)鍵,如何確定各地的保費,讓老百姓交得起,讓大病得到保障,同時(shí)也不讓保險公司虧得太狠,實(shí)現“保本微利”,成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問(wèn)題。

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