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2015大病醫保將以醫療費用做標準 大病醫保解讀
大病醫保將以醫療費用做標準
近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，部署加快推進(jìn)城鄉居民大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。
防止發(fā)生家庭災難性醫療支出
《意見(jiàn)》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕;到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著(zhù)提升。
大病保險保費實(shí)行單獨核算
《意見(jiàn)》明確了五方面的工作舉措。一是完善籌資機制。從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。
二是提高保障水平。大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，并隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫療費用負擔。
三是加強不同保障制度銜接。做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動(dòng)，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現大病患者應保盡保。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。
四是規范大病保險承辦服務(wù)。原則上通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全和償付能力。規范大病保險招標投標與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。
五是嚴格監督管理。強化大病保險運行的監管，督促商業(yè)保險機構提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并主動(dòng)接受社會(huì )監督。加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。
大病患者實(shí)際報銷(xiāo)比例提高
《意見(jiàn)》強調，要加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策，科學(xué)理性對待疾病，增強全社會(huì )的保險責任意識，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。
城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。自2012年以來(lái)，各地相繼啟動(dòng)了城鄉居民大病保險試點(diǎn)工作，目前已經(jīng)覆蓋約7億人口，大病患者實(shí)際報銷(xiāo)比例在基本醫保支付的基礎上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，有效解決了群眾因大病致貧、返貧問(wèn)題。
解讀一大病如何界定?
河北省承德市年僅2歲的寶寶，因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫療費用11.5萬(wàn)余元。出院結算發(fā)現，由于她參加了2015年度的城鎮居民醫療保險，醫�；净饒箐N(xiāo)了5.25萬(wàn)元，大病保險又報銷(xiāo)了1.78萬(wàn)元。
從寶寶的例子可以看到，大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫療費用在基本醫療保險制度上給予進(jìn)一步保障。
“國際上有一個(gè)通用概念——家庭災難性醫療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內累計的醫療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著(zhù)這個(gè)家庭發(fā)生了災難性的醫療支出。”國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛生計生委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見(jiàn)明確要求以發(fā)生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個(gè)病就是大病”。
在界定大病保險的標準上，各試點(diǎn)地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮居民醫保”的居民，只要在一個(gè)保險年度內住院(含規定的門(mén)診慢性病)累計發(fā)生的費用超過(guò)1.8萬(wàn)元，就可在經(jīng)過(guò)基本醫保報銷(xiāo)的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷(xiāo)”;甘肅省規定，只要參加城鄉居民醫保的患者個(gè)人支付的合規醫療費用超過(guò)5000元以后，都可以得到大病醫保報銷(xiāo)。
解讀二看病負擔能減輕多少?
“由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實(shí)際報銷(xiāo)比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來(lái)城鄉居民的大病醫療費用總體實(shí)際報銷(xiāo)比例能超過(guò)70%。”南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)認為，大病保險的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。
江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點(diǎn)醫院就診，基本醫保報銷(xiāo)后，個(gè)人自付合規醫藥費用超過(guò)上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷(xiāo)范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實(shí)際結報率提高了15%。
朱銘來(lái)說(shuō)，意見(jiàn)在確定大病保險的保障水平時(shí)，還提出了兩個(gè)要求，一是“根據城鄉居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調整機制”;二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。這是強化大病保險補償機制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。
解讀三“雙保險”還不能報銷(xiāo)的部分怎么辦?
“全面實(shí)施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。”國家衛計委有關(guān)負責人在對意見(jiàn)進(jìn)行解讀時(shí)表示，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動(dòng)，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。
江西省上饒市信州區的低保戶(hù)鄂建英在丈夫車(chē)禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用花了21萬(wàn)元�；踞t療保險和大病保險為她報銷(xiāo)了一多半的花費，而除去基本醫療和大病保險報銷(xiāo)，她還得到了5萬(wàn)元的大病關(guān)愛(ài)金和1.6萬(wàn)元的大病救助金。這些資金主要來(lái)源于財政撥款、社會(huì )捐助、慈善救助等。
中國衛生經(jīng)濟學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)張振忠認為，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動(dòng)，有助于形成保障合力，關(guān)鍵是要盡快建立信息共享機制，切實(shí)做好制度之間的“無(wú)縫銜接”。綜合新華社
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國務(wù)院“六連發(fā)”解決看病難
2月政策：《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》
目的：加強對藥品價(jià)格執行情況的監督檢查，堅持藥品集中采購，減輕用藥負擔。
3月政策：《鄉村醫生隊伍建設的實(shí)施意見(jiàn)》
目的：解決農村“人才引不來(lái)，來(lái)了留不住”的困境，農民看病不出鄉。
4月政策：《關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作的意見(jiàn)》
目的：重點(diǎn)救助最低生活保障家庭成員和特困供養人員，并逐步將低收入困難群眾納入救助范圍。
5月政策：《關(guān)于全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》、《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》
目的：對醫院進(jìn)行改革，破除以藥養醫、破解看病扎堆。
6月政策：《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )辦醫加快發(fā)展若干政策措施的通知》
目的：滿(mǎn)足多樣化看病需求，增加醫療服務(wù)供給，緩解掛號難、床位不足、老年康復護理等醫療服務(wù)矛盾。
8月政策：《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》
目的：明確發(fā)生高額醫療費用，可能導致家庭災難性醫療支出，就可認定為大病。避免得大病“一夜回到解放前”。
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