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江西萬(wàn)安縣“五深入”加強醫保外傷性疾病管理
萬(wàn)安縣醫保局堅持深入現場(chǎng)、深入單位、深入醫院、深入鄰居、深入交警,即“五深入”調查核實(shí)外傷事實(shí)真相，以加強城鎮基本醫療保險支付范圍管理，防止工傷、交通傷、自殺自殘、打架斗毆等醫保支付范圍外醫療費擠占統籌基金現象的發(fā)生，確保醫�；鸷侠碛行ч_(kāi)支，保障參保人員的合法權益。
近年來(lái)，該局建立健全了《萬(wàn)安縣城鎮基本醫療保險外傷疾病申報審批制度》，并向有關(guān)單位印發(fā)了《關(guān)于加強城鎮醫保外傷性疾病管理的通知》，對外傷性疾病范疇、統籌基金不予支付的外傷住院醫療費用以及外傷疾病申報程序作了明確的界定和規定，并組織醫保定崗醫師及窗口結算人員進(jìn)行了業(yè)務(wù)培訓，嚴把審批和稽查關(guān)，即參保人員因外傷住院，經(jīng)治醫生在傷者入院時(shí)需填寫(xiě)《萬(wàn)安縣醫療保險外傷調查審批表》，并及時(shí)報本院的醫�？�，醫�？普{查審批后，由醫�？圃谕鈧∪巳朐簝商靸葘ⅰ度f(wàn)安縣醫療保險外傷調查審批表》報送縣醫療保險局，由縣醫療保險局進(jìn)行復核。為準確地了解參保人員外傷事實(shí)經(jīng)過(guò)，該局堅持深入事故現場(chǎng)、鄰居以及交警部門(mén)了解外傷疾病發(fā)生的原因、認真詢(xún)問(wèn)經(jīng)過(guò)，仔細核查事實(shí)情況，對因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、自殺自殘、酗酒、吸毒等原因所發(fā)生的外傷及其他事故引發(fā)的外傷存在第三方責任，基本醫療保險基金不予支付;為了核查發(fā)生的外傷疾病是否屬于工傷，每遇外傷病人時(shí)該局深入到其單位調查核實(shí)，凡因工作原因認定為工傷所發(fā)生的醫療費用，醫�；鸩挥柚Ц�;還深入到收治醫院查看用藥治療和外傷病情記錄是否相符，是否存在開(kāi)搭車(chē)藥，凡不符合病情的或因開(kāi)搭車(chē)藥發(fā)生的醫療費用醫療保險基金不予支付。
去年至今年7月份，該局對外傷性疾病堅持“五深入”跟蹤調查核實(shí)，查出因工作原因、交通事故、打架斗毆等原因引起的不符合醫保政策規定的外傷性疾病43例，拒付醫療費10萬(wàn)余元。
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