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2016年洛陽(yáng)市城鎮居民醫療保險新政策規定
洛陽(yáng)市2016年城鎮居民醫療保險政策有哪些？
城鎮居民基本醫療保險:是政府主辦的社會(huì )保險，實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合，重點(diǎn)保障參保居民的住院醫療、35種門(mén)診大病醫療(特殊疾病門(mén)診)、計劃生育醫療和普通門(mén)診醫療支出，用藥范圍多達2400余種。
城鎮居民大病保險:大病保險資金從城鎮居民基本醫�；鹬袆潛�，個(gè)人不再繳費，重點(diǎn)對高額醫療費用給予補償，進(jìn)一步提高參保居民的醫療保障水平。
一、參保人員范圍
本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮各類(lèi)學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮居民，不受戶(hù)籍限制。各類(lèi)人群按現行規定相應參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療，不得重復參保和重復享受待遇。
二、參保繳費時(shí)間
2015年8月1日—2015年11月30日，逾期繳費系統關(guān)閉，不再受理繳費。
三、醫保待遇享受時(shí)間
參保大學(xué)生：2015年9月1日—2016年8月31日;
參保居民和其他學(xué)生：2016年1月1日—2016年12月31日。
四、籌資標準及支付限額
城鎮居民醫療保險籌資標準及支付限額一覽
五、參保繳費方式
中國銀行各網(wǎng)點(diǎn)和洛陽(yáng)銀行各網(wǎng)點(diǎn)開(kāi)通城鎮居民醫療保險繳費系統。城市區一般居民、小學(xué)和初高中在校學(xué)生、少年兒童首次參保：請攜帶戶(hù)口簿(或居民身份證)原件及復印件，到戶(hù)籍所在地(或家庭居住地)的社區，辦理參保登記手續;5個(gè)工作日之后，請攜帶戶(hù)口簿或居民身份證到就近的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費;繳費次日起，請攜帶繳費憑證和醫�？ㄙM7元，到戶(hù)籍所在地(或家庭居住地)的區社會(huì )保險中心辦理醫�？�。已參保人員續保：請攜帶居民身份證或居民醫�？�，直接到就近的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費。
低收入家庭60周歲以上老年人首次參保：請先到戶(hù)籍所在社區辦理相應的資格認定手續——由社區進(jìn)行初審，鄉(鎮)、街道辦事處復核，縣(市、區)民政部門(mén)負責認定審批后，社區負責更新系統中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費手續。
低保人員:由縣(市、區)民政部門(mén)負責參保。
重度殘疾人員：由殘聯(lián)部門(mén)負責參保。
高等院校、中專(zhuān)和技校學(xué)生：由學(xué)校負責統一組織參保繳費。
被征地農民：由所在鄉鎮、行政村負責統一組織參保繳費。
各縣(市)按原繳費辦法辦理參保續保手續。
六、醫療保險待遇
1、住院報銷(xiāo)比例和其他優(yōu)惠政策
2、大病保險待遇
參保居民單次住院發(fā)生的醫療費用中，屬城鎮居民基本醫保統籌基金支付范圍內的部分，在基本醫保統籌基金按比例支付后，其個(gè)人負擔部分超過(guò)8000元以上的部分，由大病保險資金對超過(guò)部分按55%的比例給予“二次報銷(xiāo)”;參保居民個(gè)人年度多次住院發(fā)生的醫療費用，在基本醫保及“二次報銷(xiāo)”支付后，個(gè)人年度累計負擔的住院醫療費(含合規、合理的自費部分)超過(guò)2.5萬(wàn)元以上的部分，由大病保險資金對超過(guò)部分按55%的比例給予“再次報銷(xiāo)”，大病保險資金年度個(gè)人最高支付限額為25萬(wàn)元。
3、學(xué)生兒童重大疾病醫療保障待遇
不滿(mǎn)18周歲(含18周歲)的城鎮居民和各類(lèi)在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時(shí)所發(fā)生的起付線(xiàn)以上進(jìn)入統籌基金支付范圍內的醫療費用，由城鎮居民醫�；鸢�90%的比例支付，個(gè)人負擔10%。
4、意外傷害住院醫療費用報銷(xiāo)待遇
符合意外傷害報銷(xiāo)范圍的住院醫療費，按各級醫院報銷(xiāo)比例支付。
5、計劃生育醫療待遇
一個(gè)醫療保險年度內，參加城鎮居民醫療保險的居民，計劃生育住院醫療費按限額補助：正常分娩500元，異常分娩(難產(chǎn))800元，剖宮產(chǎn)(有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的)1500元。
6、普通門(mén)診待遇
(1)普通門(mén)診待遇標準
全體參保居民均享受普通門(mén)診待遇。一個(gè)醫療保險年度內，普通門(mén)診不設起付線(xiàn)，進(jìn)入門(mén)診統籌基金支付范圍內的醫療費用按60%的比例報銷(xiāo)(《河南省基本醫療保險藥品目錄》中規定的乙類(lèi)藥費用按50%比例報銷(xiāo))，普通門(mén)診統籌基金年度個(gè)人最高支付限額為400元。
(2)參保居民的普通門(mén)診定點(diǎn)分配
按照“屬地管理、片區醫療”的原則，根據居民參保時(shí)登記的戶(hù)籍所在地(或家庭居住地)的區、辦事處和社區信息，居民醫保系統自動(dòng)審批普通門(mén)診定點(diǎn)。信息不完整的，將無(wú)法享受普通門(mén)診報銷(xiāo)待遇。
(3)調整城市區小學(xué)和初高中在校學(xué)生普通門(mén)診統籌管理辦法
城市區小學(xué)和初高中在校學(xué)生的普通門(mén)診定點(diǎn)，按照學(xué)生家庭居住地信息進(jìn)行審批，以“就近就醫”為原則，由家庭居住地的基層門(mén)診定點(diǎn)醫療機構負責管理。
高等院校、中專(zhuān)和技�，F有的普通門(mén)診統籌管理辦法保持不變。
(4)普通門(mén)診實(shí)行社區衛生服務(wù)中心(鄉鎮衛生院)和社區衛生服務(wù)站(村衛生室)一體化管理模式
參保居民在區域內的衛生服務(wù)中心(站)門(mén)診就醫實(shí)現“一卡通”。參保居民門(mén)診就醫時(shí)，可自主選擇在本人定點(diǎn)的衛生服務(wù)中心或中心轄設的衛生服務(wù)站就醫，結算時(shí)只需繳納應由個(gè)人負擔的醫療費用，其余部分由門(mén)診統籌基金負擔。
各縣(市)城鎮居民醫療保險普通門(mén)診統籌一體化管理工作，根據實(shí)際情況參照執行。
(5)普通門(mén)診的外診
參保居民因病情需要，需到上一級醫療機構門(mén)診就醫的，必須經(jīng)本人定點(diǎn)的衛生服務(wù)中心審批轉診，就診發(fā)生的門(mén)診醫療費用，到本人定點(diǎn)的衛生服務(wù)中心審核報銷(xiāo)。凡未經(jīng)審批轉診的，發(fā)生的門(mén)診醫療費用不予報銷(xiāo)。
參保居民因急診在本人定點(diǎn)的衛生服務(wù)中心(站)之外的醫療機構發(fā)生的門(mén)診費用，到本人定點(diǎn)的衛生服務(wù)中心審核報銷(xiāo)。
7、特殊疾病門(mén)診病種范圍
a：下列特殊疾病門(mén)診病種，符合統籌基金支付范圍的醫療費按80%的比例報銷(xiāo)：
(1)慢性腎功能衰竭的透析;(2)惡性腫瘤的放療、化療;(3)結核病化療;(4)器官移植抗排異;(5)血友病;(6)丙肝干擾素治療(48周);(7)門(mén)診進(jìn)行的康復治療(按規定療程);(8)小兒手足口病(甲類(lèi)按80%、乙類(lèi)按70%比例報銷(xiāo));(9)門(mén)診搶救死亡的醫療費用。
b：下列特殊疾病門(mén)診病種，符合統籌基金支付范圍的醫療費按限額標準報銷(xiāo)：
(1)慢性腎衰非透析治療(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發(fā)癥(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+風(fēng)濕類(lèi)疾病(300元/月);(2)精神分裂癥(100元/月)、抑郁癥(100元/月)、重癥難治性強迫癥(160元/月);(3)糖尿病并發(fā)癥(指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變)(160元/月);(4)Ⅱ度以上心衰(120元/月);(5)再生障礙性貧血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元/月);(6)系統性紅斑狼瘡(240元/月)、強直性脊柱炎(240元/月)、系統性硬化癥(240元/月)、多發(fā)性肌炎(240元/月)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎(120元/月)、原發(fā)干燥綜合癥(120元/月);(7)眼底出血激光治療(85元/次×次數);(8)動(dòng)脈支架術(shù)后抗凝(200元/月)、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療(80元/月);(9)肝硬化失代償(300元/月);(10)白內障超聲乳化(790元/單眼);(11)腦垂體瘤(100元/月)、甲狀腺功能減退(80元/月);(12)慢性腎小球腎炎(160元/月)、腎病綜合癥(160元/月);腎臟疾病+糖尿病并發(fā)癥(240元/月);(13)Ⅰ型糖尿病(160元/月);(14)慢性阻塞性肺疾病(120元/月);(15)自身免疫性肝炎(300元/月);(16)高血壓�、笃�(80元/月);(17)帕金森綜合癥(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。
實(shí)行集中認定的12個(gè)病種是：糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風(fēng)濕類(lèi)疾病、丙型肝炎、高血壓�、笃�、血友病、帕金森綜合癥。社會(huì )保險部門(mén)每月組織一次認定。參保居民可到市社會(huì )保險事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳17、18號窗口、澗西、西工、老城、瀍河、吉利區社會(huì )保險中心服務(wù)大廳，以及中國人壽保險洛陽(yáng)分公司健康保險部一樓服務(wù)大廳申請認定(節假日除外)。
其他病種實(shí)行非集中認定。初次認定和復審均通過(guò)定點(diǎn)醫院醫保辦進(jìn)行申請。
8、新出生嬰兒隨時(shí)參保、隨時(shí)享受醫保待遇
新出生的嬰兒，自出生之日起3個(gè)月內參保繳費的，從出生之日起享受城鎮居民醫保待遇至當年年底，需于當年8月1日-11月30日另行繳納次年的醫保費;自出生之日起3個(gè)月內未辦理參保繳費的，不能享受當年城鎮居民醫療保險待遇。
七、縣(市)參保居民在市區定點(diǎn)醫院就醫出院時(shí)可直接報銷(xiāo)醫療費
各縣(市)參保居民轉往洛陽(yáng)市區醫院就醫，在指定的19家市區定點(diǎn)醫院出院結算時(shí)，可直接報銷(xiāo)醫療費。
19家市區定點(diǎn)醫院是：河科大一附院、市中心醫院、150醫院、河南省洛陽(yáng)正骨醫院、河科大二附院、市第一人民醫院、市第三人民醫院、市第五人民醫院、市第六人民醫院、東方醫院、五三四醫院、市第一中醫院、市第二中醫院、市婦女兒童醫療保健中心、市精神衛生中心、河南省洛陽(yáng)榮康醫院、洛陽(yáng)新區人民醫院、中信重機職工醫院、洛陽(yáng)鋼廠(chǎng)醫院。
八、基本醫療保險和大病保險同步結算
參保居民出院時(shí)，只需結清個(gè)人應付的醫療費用，醫保報銷(xiāo)的醫療費用由定點(diǎn)醫療機構與社會(huì )保險經(jīng)辦機構結算。
九、參保居民可辦理轉外就醫及異地居住就醫
城鎮居民參保后，符合市外轉診就醫的(經(jīng)本市二級甲等醫院或三級醫院多次檢查會(huì )診仍難以確診的疑難病癥或本市無(wú)治療條件進(jìn)行的檢查治療項目)，由醫療專(zhuān)家簽字，所在醫院醫保辦審核，經(jīng)市社會(huì )保險事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉診就醫手續。
城鎮居民參保后，在外地長(cháng)期居住的，憑本人異地暫住證、社區證明或勞動(dòng)合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機構審批后，可辦理異地居住就醫手續。
凡未經(jīng)審批在異地發(fā)生的醫療費用，除急診外，一律不予報銷(xiāo)。
十、建立鼓勵居民長(cháng)期參保繳費機制
1、大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險繳費年限，可計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。畢業(yè)后未能及時(shí)就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時(shí)在學(xué)校保管期間，可繼續隨同學(xué)校參加城鎮居民醫療保險。連續繳費年限可與其在洛陽(yáng)市就業(yè)后參加城鎮職工醫療保險的年限合并計算。
2、法定勞動(dòng)年齡內有勞動(dòng)能力的城鎮居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮職工基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限(不含本人18周歲以前的繳費年限)按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
3、參保居民連續繳費每滿(mǎn)5年，醫�；饒箐N(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。
4、對確有困難不能參加城鎮職工醫療保險的關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)和困難企業(yè)職工，由單位提出申請，經(jīng)省級人民政府批準后，可參加城鎮居民基本醫療保險，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限，可計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
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