2016年湖北省基本醫療保險的相關(guān)規定

　　2016年湖北省醫療方面出臺了兩個(gè)新的政策，是什么呢？下面跟yjbys小編來(lái)看看！

　　省人力資源和社會(huì )保障廳 省衛生和計劃生育委員會(huì )關(guān)于印發(fā)

　　《湖北省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為管理規則(暫行)》、

　　《湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生管理規則(暫行)》的通知

　　鄂人社規〔2016〕1號

各市、州、直管市、神農架林區人力資源和社會(huì )保障局、衛生和計劃生育委員會(huì )：

　　為了規范基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構及其工作人員的醫保服務(wù)行為，推進(jìn)定點(diǎn)醫療機構及其工作人員醫保服務(wù)誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委制定了《湖北省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為管理規則(暫行)》、《湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生管理規則(暫行)》�，F印發(fā)給你們，請遵照執行。

　　湖北省人力資源和社會(huì )保障廳 湖北省衛生和計劃生育委員會(huì )

　　2016年1月25日

　　湖北省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為管理規則(暫行)

　　第一章 總 則

　　第一條 為了規范基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構)的醫保服務(wù)行為，推進(jìn)定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《社會(huì )保險法》)、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《執業(yè)醫師法》)等法律、法規和國家有關(guān)規定，結合我省基本醫療保險工作實(shí)際，制定本規則。

　　第二條 本規則所稱(chēng)的醫保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫療機構及其工作人員(包括醫師、護士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫技人員、管理服務(wù)人員等)為基本醫療保險參保人員就醫提供服務(wù)時(shí)所發(fā)生的診療、護理、用藥和醫用材料使用、收費管理和費用結算等行為。

　　第三條 各級衛生計生行政部門(mén)負責本行政區域內醫療機構醫療服務(wù)的管理。

　　各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責本行政區域內定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為的監管。

　　各統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)負責對本行政區域內執行本規則的情況進(jìn)行指導和監督，將定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)情況按照社會(huì )信用體系建設的有關(guān)規定納入其管理范圍。

　　各統籌地區基本醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)負責對本行政區域內定點(diǎn)醫療機構的醫保服務(wù)行為實(shí)施日常監管。

　　第二章 記分管理

　　第四條 對定點(diǎn)醫療機構和醫保服務(wù)醫生的違法違規行為，除按《社會(huì )保險法》、《湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生管理規則(暫行)》和醫療保險服務(wù)協(xié)議追究相應法律責任和經(jīng)濟責任外，還同時(shí)實(shí)行誠信檢查記分管理。

　　定點(diǎn)醫療機構應對本單位醫保服務(wù)行為實(shí)施嚴格管理，及時(shí)將查處的醫保服務(wù)違法違規情況報告所在統籌地區經(jīng)辦機構，情節嚴重的應同時(shí)報告所在統籌地區衛生計生行政部門(mén)。

　　各統籌地區經(jīng)辦機構負責對本行政區域內定點(diǎn)醫療機構及其工作人員的醫保服務(wù)行為實(shí)施檢查。檢查方式包括：

　　1、信息網(wǎng)絡(luò )監控;

　　2、組織定期檢查或針對突出問(wèn)題實(shí)施專(zhuān)項檢查;

　　3、聘請第三方審計查實(shí);

　　4、接受舉報并查證核實(shí);

　　5、其他適當方式。

　　第五條 定點(diǎn)醫療機構年度初始分按以下公式計算：床位數×50%+醫保服務(wù)醫生數×50%。按上述公式計算初始分不足100分的定為100分。統籌地區經(jīng)辦機構對違法違規行為實(shí)施扣分，扣分情況須定期向同級社會(huì )保險行政部門(mén)報告，并錄入定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為誠信記錄。

　　第六條 定點(diǎn)醫療機構違法違規行為按如下標準扣分：

　　(一)醫保服務(wù)醫生因違反《湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生管理規則(暫行)》，一次未扣滿(mǎn)12分的，每發(fā)生1人次，相應扣減所屬定點(diǎn)醫療機構0.5分;一次被扣滿(mǎn)12分或年度累計被扣滿(mǎn)12分的，每發(fā)生1人，相應扣減所屬定點(diǎn)醫療機構10分;被扣分的醫保服務(wù)醫生占所屬定點(diǎn)醫療機構在冊醫保服務(wù)醫生總數百分之五以上的，按相應比例扣減定點(diǎn)醫療機構初始分，但最高不超過(guò)20%。

　　(二)定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一者，每一例扣減定點(diǎn)醫療機構10分：

　　1、采取將為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入與醫師及醫師所在科室收入直接掛鉤的;

　　2、超出當次住院疾病診療范圍之外的項目收費、分解收費項目收費、重復收費以及收費與醫囑、費用清單不相符的;

　　3、分解住院;

　　4、拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫療保險基金損失。

　　(三)定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一者，每一例扣其定點(diǎn)醫療機構初始分的10%：

　　1、多人串通實(shí)施違法違規醫保服務(wù)行為的;

　　2、編造虛假證明材料，虛開(kāi)診療和藥品費用票據，套取醫療保險基金經(jīng)費的;

　　3、違反《社會(huì )保險法》的規定，將不屬于基本醫療保險基金支付范圍的費用納入基本醫療保險基金支付范圍的;

　　4、有嚴重違法違規行為，被參保人員投訴或被舉報，造成重大后果或嚴重社會(huì )影響的。

　　(四)有未列入上述三項范圍內的其他醫保服務(wù)違法違規行為的，根據其危害程度和情節輕重，酌情扣分。

　　第七條 對定點(diǎn)醫療機構的檢查扣分情況，由所在統籌地區經(jīng)辦機構書(shū)面通知其定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)醫療機構有異議的，可在接到書(shū)面通知之日起七個(gè)工作日內向同級社會(huì )保險行政部門(mén)申請復核，經(jīng)復核事實(shí)清楚、證據確鑿、認定準確的維持原結論;確有不當或錯誤的，重新作出結論。

　　第三章 獎勵與約束

　　第八條 建立定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為誠信檢查記分公示制度。各統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)對行政區域內定點(diǎn)醫療機構誠信檢查記分情況等進(jìn)行定期公示，對模范遵守執行《社會(huì )保險法》等法律法規和本規則的規定，誠信為參保人員服務(wù)的給予獎勵，對年度扣分達到年度初始分60%以上的列入誠信失信名單。

　　第九條 定點(diǎn)醫療機構年度扣分未達到年度初始分60%的，由其定點(diǎn)醫療機構提出違法違規行為整改方案，限期整改。

　　定點(diǎn)醫療機構年度扣分達到年度初始分60%以上但未達到80%的，由所在統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)對其提出警告，并暫停其醫保服務(wù)違法違規情況最嚴重科室醫保服務(wù)三至六個(gè)月。

　　定點(diǎn)醫療機構年度扣分達到年度初始分80%以上的，由所在統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)向社會(huì )公開(kāi)通報其醫保服務(wù)的違法違規情況，并暫停其醫保服務(wù)三至六個(gè)月。

　　定點(diǎn)醫療機構扣完年度初始分的，由所在統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)向社會(huì )公開(kāi)通報其醫保服務(wù)的違法違規情況，由其簽約的經(jīng)辦機構解除醫保服務(wù)協(xié)議，當年及次年不再與其簽訂醫保服務(wù)協(xié)議。

　　第十條 定點(diǎn)醫療機構的誠信檢查記分情況是其醫保服務(wù)評級的重要基礎數據。凡扣分達到年度初始分40%以上的不得參評A級定點(diǎn)醫療機構;達到30%以上的不得參評AA級定點(diǎn)醫療機構;達到20%以上的不得參評AAA級定點(diǎn)醫療機構。

　　定點(diǎn)醫療機構的誠信檢查記分情況是其住院醫療費用總額控制考核評分的重要依據。根據當年基本醫療保險基金收支情況，凡誠信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有總額預付比例基礎上，另再調高其總額預付比例5%左右;誠信檢查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可視情況適當調高其基本醫療保險支付總額額度;誠信考核扣分高于年度初始分50%的應調低其基本醫療保險基金支付總額預付比例。

　　第十一條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員醫保服務(wù)的違法違規行為，由相應的人力資源社會(huì )保障部門(mén)依法依規給予處理處罰;情節嚴重的，通報相應的衛生計生行政部門(mén);涉嫌構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　第四章 附 則

　　第十二條 本規則與基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理實(shí)施意見(jiàn)、基本醫療保險付費總額控制經(jīng)辦指導意見(jiàn)、基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等一并執行，有不一致的按本規則的規定執行。

　　第十三條 本規則作為基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議的必備條款。

　　第十四條 本規則由省人力資源和社會(huì )保障廳負責解釋。

　　第十五條 本規則自公布之日起施行。

 

　　湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生管理規則(暫行)

　　第一章 總 則

　　第一條 為了規范定點(diǎn)醫療機構基本醫療保險服務(wù)醫生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保服務(wù)醫生)的醫保服務(wù)行為，推進(jìn)醫保服務(wù)醫生誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《社會(huì )保險法》)、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《執業(yè)醫師法》)等法律、法規和國家有關(guān)規定，結合我省基本醫療保險工作實(shí)際，制定本規則。

　　第二條 本規則所稱(chēng)的醫保服務(wù)醫生是指符合《執業(yè)醫師法》要求，滿(mǎn)足基本醫療保險服務(wù)條件，履行提供基本醫療保險服務(wù)的相關(guān)手續，并在定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供醫保服務(wù)的執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師。

　　本規則適用于全省行政區域內所有定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)醫生醫保服務(wù)行為的管理。

　　本規則所稱(chēng)的醫保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫療機構及其工作人員為基本醫療保險參保人員就醫提供服務(wù)時(shí)所發(fā)生的診療、護理、用藥和醫用材料使用、收費管理和費用結算等行為。

　　第三條 各級衛生計生行政部門(mén)負責本行政區域內醫務(wù)人員執業(yè)注冊及其醫療行為的管理。

　　各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責本行政區域內定點(diǎn)醫療機構及其工作人員醫保服務(wù)行為的監管。

　　定點(diǎn)醫療機構負責本單位醫保服務(wù)醫生的申報、醫保服務(wù)行為的日常管理，會(huì )同醫保部門(mén)做好本單位醫保服務(wù)醫生基本醫療保險政策培訓等工作。

　　各統籌地區基本醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)負責本行政區域內醫保服務(wù)醫生的確認、醫保服務(wù)行為的日常監管，協(xié)同定點(diǎn)醫療機構做好醫保服務(wù)醫生基本醫療保險政策培訓等工作。

　　各統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)負責對本行政區域內執行本規則的情況進(jìn)行督查指導，將定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)情況按照社會(huì )信用體系建設有關(guān)規定納入其管理范圍。

　　第四條 省經(jīng)辦機構建立全省醫保服務(wù)醫生信息庫，各統籌地區經(jīng)辦機構建立本行政區域內醫保服務(wù)醫生信息庫，所有醫保服務(wù)醫生相關(guān)信息須錄入相應醫保服務(wù)醫生信息庫。

　　第二章 確認和職責

　　第五條 具備下列條件的醫師，可申請確認為醫保服務(wù)醫生：

　　1、具有執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師資格，并按規定注冊;

　　2、具有良好的職業(yè)道德;

　　3、嚴格遵守《社會(huì )保險法》、《執業(yè)醫師法》等法律法規及國家有關(guān)規定，過(guò)往無(wú)嚴重違反醫保服務(wù)各項規定的不良記錄;

　　4、參加了基本醫療保險法律法規和相關(guān)規定的知識培訓。

　　第六條 具備上述條件的醫師，由定點(diǎn)醫療機構填寫(xiě)《湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生確認表》，附相關(guān)證件，報送所在統籌地區經(jīng)辦機構審查確認，經(jīng)同級社會(huì )保險行政部門(mén)審核備案，即成為醫保服務(wù)醫生。

　　經(jīng)辦機構審查確認醫保服務(wù)醫生時(shí)，可根據醫保服務(wù)現實(shí)需求，從定點(diǎn)醫療機構申報的名單中有針對性遴選確認。

　　醫保服務(wù)醫生經(jīng)審查確認、審核備案后，由經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫保服務(wù)醫生集體協(xié)議，并由定點(diǎn)醫療機構向外公布和告知基本醫療保險參保人員。

　　多點(diǎn)執業(yè)的醫師由其注冊的醫療機構負責培訓和管理。

　　第七條 醫保服務(wù)醫生除遵守《執業(yè)醫師法》第三章規定的執業(yè)規則外，還應認真履行以下職責：

　　1、遵守基本醫療保險法律法規及相關(guān)規定，履行基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議的有關(guān)條款。

　　2、嚴格執行國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄的相關(guān)規定。

　　第八條 市(州)社會(huì )保險行政部門(mén)統一編寫(xiě)基本醫療保險法律法規和相關(guān)規定的培訓資料，制作基本醫療保險相關(guān)知識考試試卷，指導并督促定點(diǎn)醫療機構做好醫保服務(wù)醫生的培訓、管理等工作。

　　第九條 醫保服務(wù)醫生工作變動(dòng)、個(gè)人信息變化時(shí)，由其所屬的定點(diǎn)醫療機構按照有關(guān)程序及時(shí)到所在統籌地區經(jīng)辦機構辦理變更手續。

　　第十條 定點(diǎn)醫療機構的醫保服務(wù)醫生為基本醫療保險參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費用，基本醫療保險基金按規定予以支付，非醫保服務(wù)醫生為基本醫療保險參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費用，基本醫療保險基金不予支付，但急診、急救除外。

　　第三章 記分管理

　　第十一條 對醫保服務(wù)醫生的醫保服務(wù)行為實(shí)行誠信檢查記分管理。

　　定點(diǎn)醫療機構要建立醫保服務(wù)行為管理制度，加強日常監督檢查，發(fā)現有違法違規和違反本規則行為者應嚴肅糾正查處，并及時(shí)將糾正查處的醫保服務(wù)違法違規情況報告所在統籌地區經(jīng)辦機構。

　　各統籌地區經(jīng)辦機構負責對本行政區域內醫保服務(wù)醫生的醫保服務(wù)行為實(shí)施檢查和記分。經(jīng)檢查凡按本規則規定應扣分的即予以扣分，扣分情況須定期向同級社會(huì )保險行政部門(mén)報告，并錄入醫保服務(wù)醫生醫保服務(wù)行為誠信記錄。

　　第十二條 檢查的方式包括：

　　1、信息網(wǎng)絡(luò )監控;

　　2、日常查房走訪(fǎng);

　　3、定期檢查;

　　4、專(zhuān)項稽查;

　　5、受理舉報;

　　6、聘請第三方監督檢查;

　　7、其他適當方式。

　　第十三條 醫保服務(wù)醫生年度初始分值為12分，記分不跨年度累計。記分按下列標準執行：

　　(一)有下列違規行為之一者，每一例扣1分：

　　1、推諉、拒絕接診參�；颊�;

　　2、違反處方管理規定;

　　3、使用特殊藥品、材料、檢查、治療等未按規定履行申報批準手續;

　　4、診療行為未執行病人(或家屬)知情同意制度;

　　5、經(jīng)審核認定違規診療、用藥費用占住院費用5%以上。

　　(二)有下列違規行為之一者，每一例扣3分：

　　1、未嚴格把握住院標準而接受其住院;

　　2、未按規定辦理轉科、轉院手續;

　　3、實(shí)行按病種付費的疾病，非急診15日內接受其重復住院;

　　4、拒絕接受監督檢查。

　　(三)采取虛開(kāi)醫囑處方、以藥易物等手段，將基本醫療保險目錄外物品置換為目錄內藥品、診療和服務(wù)項目由基本醫療保險基金中支付費用，每一例扣6分。

　　(四)本人或協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金，每一例扣12分。

　　(五)有未列入上述四項范圍內的其他醫保服務(wù)違法違規行為，根據其危害程度和情節輕重，酌情扣分。

　　第十四條 醫保服務(wù)醫生個(gè)人累計扣分情況應按以下辦法處理：

　　1、一個(gè)年度內，累計扣6分后，由所屬定點(diǎn)醫療機構予以警告;扣9-11分后，2個(gè)月內該醫保服務(wù)醫生發(fā)生的醫療費用，應由醫療保險基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫療機構、科室或醫生本人承擔，經(jīng)辦機構不予結算;扣完12分后，12個(gè)月內該醫保服務(wù)醫生在全省定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，應由醫療保險基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫療機構、科室或醫生本人承擔，經(jīng)辦機構不予結算。處理期滿(mǎn)后該醫師須重新參加基本醫療保險相關(guān)知識培訓，由經(jīng)辦機構對其考試合格后方可重新確認為醫保服務(wù)醫生。兩次扣完12分的終身不得確認為醫保服務(wù)醫生。

　　2、對醫保服務(wù)醫生的扣分情況，由統籌地區經(jīng)辦機構書(shū)面通知其所屬的定點(diǎn)醫療機構，該定點(diǎn)醫療機構應在三個(gè)工作日內告知其本人。

　　3、醫保服務(wù)醫生對本人扣分情況有異議的，可在得知扣分情況后的七個(gè)工作日內向所屬地社會(huì )保險行政部門(mén)申請復核。

　　第四章 獎勵與約束

　　第十五條 醫保服務(wù)醫生屬事業(yè)單位工作人員的，其醫保服務(wù)行為獎懲情況納入本人參加事業(yè)單位工作人員年度考核、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)評審、績(jì)效工資調整的考察范圍并作為重要依據;其他醫保服務(wù)醫生，其醫保服務(wù)行為獎懲情況納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)評審范圍并作為該用人單位是否與其續簽勞動(dòng)合同的依據。

　　第十六條 連續2年(含2年)以上未發(fā)生違規扣分情況，醫保服務(wù)成績(jì)突出的醫保服務(wù)醫生，可評為醫保服務(wù)星級醫生，所屬定點(diǎn)醫療機構應掛牌宣示，并向社會(huì )廣泛宣傳其事跡。

　　第十七條 醫保服務(wù)醫生醫保服務(wù)違法違規行為由相應的人力資源社會(huì )保障部門(mén)依法處理處罰，情節嚴重的，通報相應的衛生計生行政部門(mén)處理;涉嫌構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　第十八條 醫保服務(wù)醫生醫保服務(wù)行為誠信檢查記分情況由社會(huì )保險行政部門(mén)定期不定期向衛生計生部門(mén)通報。

　　第五章 附 則

　　第十九條 承擔醫保服務(wù)職能的護士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫技人員、管理服務(wù)人員等，參照《湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生管理規則(暫行)》進(jìn)行管理。

　　第二十條 本規則由省人力資源和社會(huì )保障廳負責解釋。

　　第二十一條 本規則作為基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議的必備條款。

　　第二十二條 本規則自公布之日起實(shí)施。

【湖北省基本醫療保險的相關(guān)規定】相關(guān)文章：

醫療保險規章制度的相關(guān)規定06-07

留美基本醫療保險知識解說(shuō)02-01

2015湖北省流動(dòng)就業(yè)人員職工基本醫療保險關(guān)系轉移接續暫行辦法06-22

職工基本醫療保險制度07-20

城鎮職工基本醫療保險01-24

城鎮職工的基本醫療保險辦法07-04

城鎮居民基本醫療保險的覆蓋范圍07-02

解讀城鎮居民基本醫療保險的問(wèn)題06-11

襄陽(yáng)市城鎮基本醫療保險市級統籌12-07

湖北省城鄉居民醫療保險制度整合07-04