襄陽(yáng)市城鎮基本醫療保險市級統籌

　　條例是國家權力機關(guān)或行政機關(guān)依照政策和法令而制定并發(fā)布的，針對政治、經(jīng)濟、文化等各個(gè)領(lǐng)域內的某些具體事項而作出的，比較全面系統、具有長(cháng)期執行效力的法規性公文。下面是小編精心整理的襄陽(yáng)市城鎮基本醫療保險市級統籌，歡迎閱讀與收藏。

　　襄陽(yáng)市城鎮基本醫療保險市級統籌

　　第一章 總 則

　　第一條 根據《襄陽(yáng)市城鎮基本醫療保險市級統籌實(shí)施辦法》（襄陽(yáng)市人民政府令第17號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），按照“以收定支，略有節余”的原則，結合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施細則（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細則》）。

　　第二條 本《細則》中所指的退休人員，是指按政策規定辦理了退休手續的參保人員。

　　第三條 《辦法》中所稱(chēng)“重度殘疾”人員，是指具有本市城鎮戶(hù)籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到一級或二級的殘疾人員。

　　第四條 各縣（市）和襄州區城鎮職工（含靈活就業(yè)人員）基本醫療保險月最低繳費基數原則上以全市上年度在崗職工平均工資為準，執行有困難的可分三年過(guò)渡到位，即2011年度、2012年度、2013年度分別達到全市在崗職工平均工資的60%、 80%、100%。

　　第五條 本《細則》適用于襄陽(yáng)市行政區域內的所有用人單位和城鎮居民。

　　第二章 參保核定

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　　第六條 退休人員退休當年個(gè)人賬戶(hù)計入基數按當年年度申報工資確定。

　　最低月繳費基數實(shí)行“三年過(guò)渡”的縣（市）和襄州區，過(guò)渡期間退休人員的個(gè)人賬戶(hù)計入基數以過(guò)渡繳費基數為基準，個(gè)人退休費（養老金）低于過(guò)渡繳費基數的，按過(guò)渡繳費基數執行；高于過(guò)渡繳費基數300%的，按過(guò)渡繳費基數的300%執行；在過(guò)渡繳費基數100%—300%之間的，按實(shí)際退休費（養老金）執行。

　　第七條 參保單位應在年度工資申報時(shí)一并申報其退休人員上年度退休費（養老金）。

　　退休人員上年度月平均退休費(養老金)的審核，由其所屬退休費（養老金）待遇審批部門(mén)負責。

　　第八條 本《細則》實(shí)施后，本地城鎮職工基本醫療保險參保人員（含靈活就業(yè)人員）應連續足額繳納城鎮職工基本醫療保險費，直至其按政策規定辦理退休手續。

　　第九條 視同繳費年限和實(shí)際繳費年限

　　視同繳費年限是指各地城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施以前符合國家工齡認定政策的工作時(shí)間。

　　實(shí)際繳費年限是指參加城鎮職工基本醫療保險并按規定足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的年限。

　　第十條 繳費年限的計算

　�。ㄒ唬┙y籌區外轉入的人員，在原統籌地參加的城鎮職工基本醫療保險實(shí)際繳費年限按照國家和省相關(guān)規定執行。

　�。ǘ�）本地視同繳費年限與實(shí)際繳費年限重復的，優(yōu)先計入實(shí)際繳費年限，視同繳費年限不再計算。

　�。ㄈ�）退役軍人在本地城鎮職工基本醫療保險制度建立后的軍齡視為本地實(shí)際繳費年限。

　�。ㄋ模┺k理了城鎮職工基本醫療保險超年齡補繳的靈活就業(yè)人員，其補繳年限計入實(shí)際繳費年限。

　�。ㄎ澹┮蜣D出本統籌地區導致基本醫療保險實(shí)際繳費年限注銷(xiāo)的參保人員，在其轉回本統籌地區后，其原在本地區參加職工基本醫療保險的實(shí)際繳費年限予以認可。

　　第十一條 退休人員不足繳費年限醫保費補繳計算

　�。ㄒ唬┍尽都殑t》實(shí)施前退休人員不足繳費年限一次性補繳的計算公式為：

　　1、城鎮職工基本醫療保險不足年限一次性補繳金額 = 不足年限所對應的月數×本《細則》實(shí)施前上一年度在崗職工月平均工資×8%

　　2、大額醫療費用救助保險費不足年限一次性補繳金額 = 不足年限所對應的月數×7元

　　3、大額醫療費用救助保險費10年預留金額 = 840元

　�。ǘ�）本《細則》實(shí)施后新增退休人員不足繳費年限一次性補繳的計算公式為：

　　1、城鎮職工基本醫療保險不足年限一次性補繳金額=不足年限所對應的月數×退休時(shí)全市上年度在崗職工月平均工資×8%。

　　2、不足年限大額醫療費用救助保險費一次性補繳金額=不足年限所對應的月數×退休時(shí)大額醫療費用救助保險費月繳納金額。

　　3、大額醫療費用救助保險費10年預留金額=退休時(shí)每人每月大額醫療費用救助保險費繳納金額×120個(gè)月。

　　第十二條 參保人員（含靈活就業(yè)人員）在辦理在職轉退休手續時(shí)，填寫(xiě)統一的《襄陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險退休待遇核定申請表》。其醫療保險未達到最低繳費年限規定需一次性補繳的，由其所在單位負責統一組織申報，并承擔代扣代繳責任。靈活就業(yè)人員由其本人申報、繳納。

　　第十三條 參保單位確有困難無(wú)能力一次性補繳不足繳費年限醫療保險費的，可選擇按月繳納或分批繳納。

　　靈活就業(yè)人員退休時(shí)若無(wú)力一次性補繳不足繳費年限醫療保險費的，可選擇按月補繳。選擇按月補繳時(shí)，應先足額繳納十年大額醫療費用救助保險一次性預留費用。在其補齊最低繳費年限后不再繳費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　第十四條 不足繳費年限一次性補繳的基本醫療

　　保險費全額進(jìn)入城鎮職工基本醫療保險統籌基金，不分配個(gè)人賬戶(hù)。

　　第十五條 原國有企業(yè)（含中央及中央下放企業(yè)、省屬企業(yè)、市屬企業(yè)）破產(chǎn)（改制）時(shí)，辦理了城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費用救助保險一次性預留手續的退休人員，不再繳納城鎮職工基本醫療保險費和大額醫療費用救助保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　辦理了城鎮職工基本醫療保險（含大額醫療費用救助保險）一次性預留手續但未按規定足額繳費的退休人員，一次性補齊差額后，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　本《細則》實(shí)施前已按規定辦理了城鎮職工基本醫療保險（含大額醫療費用救助保險）一次性預留手續的退休人員不再補繳基本醫療保險費，并以辦理醫療保險一次性預留手續的時(shí)間為基準，滿(mǎn)三年后享受個(gè)人賬戶(hù)按月劃撥待遇；辦理了城鎮職工基本醫療保險（含大額醫療費用救助保險）一次性預留手續的內退人員從其辦理退休手續次月起，滿(mǎn)三年后享受個(gè)人賬戶(hù)按月劃撥待遇。

　　第十六條 靈活就業(yè)人員根據本人實(shí)際情況，可自愿選擇6.5%或9%的費率參加城鎮職工基本醫療保險，并按規定享受相應醫療保險待遇。

　　第十七條 僅參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就醫。

　　襄陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《襄陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》的通知

　　第一章總則

　　第一條為建立和完善本市城鄉居民基本醫療保險制度，規范醫保服務(wù)管理，確保城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）《國家醫保局財政部關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔20xx〕5號）精神，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度遵循以下原則：

　�。ㄒ唬�應保盡保、保障基本、覆蓋全民；

　�。ǘ�）盡力而為、量力而行、實(shí)事求是；

　�。ㄈ�）基金以收定支、收支平衡、略有結余。

　　第三條城鄉居民醫保實(shí)行市級統籌，襄陽(yáng)統籌區域內制度政策統一、醫療服務(wù)協(xié)議管理統一、經(jīng)辦服務(wù)統一、信息系統統一、基金管理統一。

　　第四條襄陽(yáng)統籌區域內參加城鄉居民醫保的居民適用本辦法。

　　第二章參保登記繳費

　　第五條在襄陽(yáng)統籌區域內未參加職工醫�；蛭窗匆幎ㄏ碛衅渌�醫療保障制度的城鄉居民，均納入城鄉居民醫保覆蓋范圍，不受戶(hù)籍地限制。

　　第六條城鄉居民醫保實(shí)行集中參保登記繳費，集中參保登記繳費期原則上為每年9月1日至12月31日。在上述時(shí)間內正常辦理城鄉居民參保登記繳費手續的，從次年1月1日至12月31日，按規定享受相應的城鄉居民醫保待遇。城鄉居民醫保繳費一年，享受一年待遇。進(jìn)入待遇享受期后，不得變更參保屬地。

　　第七條新生兒參保登記應使用本人真實(shí)姓名和身份證明。新生兒出生后90天內由監護人憑戶(hù)口簿或出生醫學(xué)證明辦理城鄉居民醫保參保登記，免繳出生當年參保費用，自出生之日起享受出生當年城鄉居民醫保待遇。新生兒在出生90天后辦理城鄉居民醫保參保登記的，應自行繳費并從繳費之日起享受城鄉居民醫保待遇。

　　第八條參保居民因出國出境定居、參軍、死亡、變更參保地、變更險種等需要辦理城鄉居民參保關(guān)系暫�；蚪K止的，進(jìn)入待遇享受期（每年1月1日）后，當年個(gè)人繳費不予退還。

　　第九條城鄉居民醫保參保工作由所在地人民政府負責組織實(shí)施，并納入政府綜合目標考核。城鄉居民醫保個(gè)人繳費統一由稅務(wù)部門(mén)征收。征收辦法由稅務(wù)部門(mén)商醫療保障、財政等部門(mén)另行制定。

　　第十條符合參加城鄉居民醫保條件的人員在戶(hù)籍所在地參保，戶(hù)籍所在地與居住地不一致的，可在居住地參保。已經(jīng)參加城鄉居民醫保的，不得同時(shí)參加職工基本醫療保險，不得重復享受醫保待遇。

　　第十一條城鄉居民醫保實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合。年度個(gè)人繳費標準執行上級有關(guān)規定。政府補助標準執行中央、省、市規定的補助標準和分擔比例，按現行財政體制納入本級財政預算。鼓勵有條件的鄉鎮（街道）、村（社區）或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助；鼓勵有條件的用人單位對職工供養的直系親屬參加城鄉居民醫保給予繳費補助。

　　第十二條困難群體參加城鄉居民醫保所需個(gè)人繳費資金，由相關(guān)職能部門(mén)按規定予以資助。同一人員同時(shí)符合多種資助繳費政策時(shí)，按照就高不就低的原則享受一種資助，不得重復享受資助。

　　第三章醫保待遇及就醫管理

　　第十三條基金支付范圍。城鄉居民醫保按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目支付范圍及標準支付。

　　第十四條醫保待遇實(shí)行清單管理，襄陽(yáng)市醫療保障待遇清單由市醫療保障局會(huì )同市財政局制定。

　�。ㄒ唬┢胀ㄩT(mén)診待遇。普通門(mén)診統籌資金從城鄉居民醫�；�金中提取，按規定報銷(xiāo)，即：一個(gè)結算年度內參保居民在定點(diǎn)的醫療機構發(fā)生符合政策范圍內的普通門(mén)診醫療費用，累計金額在規定范圍以?xún)鹊�，門(mén)診統籌支付比例不低于50％。

　�。ǘ�）門(mén)診慢特病醫療待遇。參保居民患慢特病達到規定標準的，可申報辦理城鄉居民醫保慢特病門(mén)診醫療待遇，其門(mén)診費用按規定限額報銷(xiāo)。符合特殊藥品使用規定的，按規定享受相關(guān)待遇。

　�。ㄈ�）住院醫療待遇。參保居民在襄陽(yáng)統籌區域內就醫的，按照分級診療原則自主選擇就診醫療機構，執行全市統一醫保政策，享受統一醫保待遇。

　　起付標準：城鄉居民醫保的起付標準原則上按全市上年度同級醫療機構城鄉居民醫保參保人員次均住院費用10％左右的比例確定，不同級別醫療機構適當拉開(kāi)差距。

　　報銷(xiāo)比例：對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，城鄉居民醫保報銷(xiāo)比例達到70％左右；不同級別醫療機構適當拉開(kāi)差距。

　�。ㄋ模┓撬�方責任意外傷害醫療待遇。參保居民非他方責任導致意外傷害住院治療的醫療費用，納入基本醫保支付范圍，符合大病保險保障范圍的，由大病保險予以支付。

　�。ㄎ澹┥�育待遇。參加城鄉居民醫保的婦女，符合國家生育政策的，其住院分娩發(fā)生的醫療費用由城鄉居民醫�；�金實(shí)行限額補助1200元。

　　第十五條城鄉居民基本醫�；�金個(gè)人年度累計支付最高限額為10萬(wàn)元。

　　第十六條下列醫療費用不納入城鄉居民醫�；�金支付范圍：

　�。ㄒ唬�應當從工傷保險基金中支付的；

　�。ǘ�）應當由第三人負擔的；

　�。ㄈ�）應當由公共衛生負擔的；

　�。ㄋ模┰诰惩饩歪t的；

　�。ㄎ澹�體育健身、養生保健消費、健康體檢；

　�。�六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調整。

　　第十七條城鄉居民醫保結算年度為每年1月1日至12月31日（以出院日期為準）。

　　第十八條規范就醫管理。參保居民在定點(diǎn)醫療機構就診或住院時(shí)，應出示國家醫保電子憑證或社會(huì )保障卡。

　�。ㄒ唬┢胀ㄩT(mén)診就醫。參保居民原則上就近選擇一家二級或以下醫療保險定點(diǎn)醫療機構作為個(gè)人門(mén)診醫療定點(diǎn)機構。參保居民因居住地變化等原因可重新選擇門(mén)診醫療定點(diǎn)機構，從變更的次月生效。

　�。ǘ�）住院就醫。參保居民因病需住院醫療時(shí)，應按照分級診療原則，首選基層定點(diǎn)醫療機構住院。因病情復雜、危重等，本統籌區最高級別醫療機構無(wú)條件診治的，按規定辦理相應轉診備案手續。除轉診以外，因異地長(cháng)期居住、臨時(shí)外出就醫等各種原因在異地住院的，按規定辦理異地就醫備案。參保居民中的醫療救助對象住院就醫，按醫療救助政策規定執行。

　�。ㄈ�）費用結算。參保居民在定點(diǎn)醫療機構和零售藥店就診購藥的，實(shí)行前臺即時(shí)結算。參保居民只需結清個(gè)人自付部分費用，其他屬于城鄉居民醫�；�金、大病保險基金、醫療救助基金支付的費用由醫保經(jīng)辦機構和承辦大病保險的商業(yè)保險機構按規定與定點(diǎn)機構結算。

　　第十九條完善醫保支付辦法。

　�。ㄒ唬╅T(mén)診費用支付。普通門(mén)診費用實(shí)行按人頭等付費方式支付給定點(diǎn)醫療機構。參保居民在村衛生室就醫的門(mén)診費用，由所在鄉鎮公立衛生院負責所轄村衛生室的基金分配、管理和醫保結算。

　　慢特病門(mén)診醫療費用實(shí)行按項目付費（血液透析治療實(shí)行按定額包干結算）。

　�。ǘ�）住院費用支付。住院醫療費用在基本醫療保險總額預付結算管理下，推廣按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推進(jìn)按病種分值付費（DIP），醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費。

　　第二十條實(shí)行醫保服務(wù)協(xié)議管理。按照醫藥機構定點(diǎn)管理辦法，通過(guò)協(xié)議明確醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構雙方的權利義務(wù)。建立健全醫保服務(wù)協(xié)議機構考核評價(jià)機制和準入退出機制，將醫療服務(wù)監管從醫療機構延伸至醫務(wù)人員，從經(jīng)辦管理延伸至信用管理。

　　第二十一條繼續落實(shí)國家、省對中醫藥服務(wù)的支持政策，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。

　　第四章基金管理與監督

　　第二十二條制度管理。城鄉居民醫�；�金執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度；基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理。

　　第二十三條風(fēng)險預警。建立和完善居民醫�；�金風(fēng)險防控機制。各醫保經(jīng)辦機構要定期對基金收入和支出、參保人員就醫及醫療費用等指標進(jìn)行統計分析，結合基金預算和年度總額預付方案，開(kāi)展基金運行預測預警動(dòng)態(tài)分析，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)采取應對措施，化解基金風(fēng)險，確�；�金安全。

　　第二十四條基金監督。醫療保障行政部門(mén)加強納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。醫療保障、衛生健康、市場(chǎng)監管、財政、審計、公安等部門(mén)按照各自職責，分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好醫�；�金使用監督管理工作。

　　第五章保障實(shí)施

　　第二十五條加強組織領(lǐng)導。襄陽(yáng)市人民政府按照國家、省有關(guān)規定制定實(shí)施細則（辦法）并負責組織實(shí)施；縣（市、區）人民政府、開(kāi)發(fā)區管委會(huì )負責組織做好本區域內城鄉居民參保登記、基金籌集、政策落實(shí)和經(jīng)辦服務(wù)等工作，確�；�金安全運行和收支平衡；鄉鎮政府（街道辦事處）負責本轄區內城鄉居民醫保相關(guān)服務(wù)工作。

　　第二十六條加強經(jīng)辦能力建設。根據城鄉居民醫保制度建設工作需要，合理設置機構、配置編制，提升城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)水平。加強基層醫保經(jīng)辦服務(wù)能力建設，推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉村公共服務(wù)一體化建設。依托鄉鎮（街道）服務(wù)站完善基層醫保經(jīng)辦服務(wù)體系。

　　第二十七條大力推進(jìn)醫療保障信息系統建設。建立統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實(shí)現醫療保障信息互聯(lián)互通。做好城鄉居民醫保信息系統與民政、鄉村振興、有關(guān)商業(yè)保險機構等單位信息系統的銜接工作，加強數據有序共享，為參保居民更好地提供基本醫保、大病保險和醫療救助一站式服務(wù)。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

　　第二十八條落實(shí)部門(mén)責任。醫療保障部門(mén)負責城鄉居民醫保的綜合管理、政策制定和經(jīng)辦服務(wù)工作；機構編制部門(mén)負責落實(shí)機構編制調整工作，根據管理和經(jīng)辦工作需要，合理設置機構、配置編制；發(fā)展改革部門(mén)負責將城鄉居民醫保工作納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展規劃；教育部門(mén)負責督促學(xué)校（幼兒園）配合做好學(xué)生（幼兒）參保登記繳費工作；公安部門(mén)負責定期提供本轄區城鄉戶(hù)籍人口和流動(dòng)人口基本信息，依法打擊涉及醫療保險領(lǐng)域的欺詐騙保犯罪行為；民政部門(mén)負責特困人員、低保對象等救助對象認定，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和信息及時(shí)共享；財政部門(mén)負責完善基金財務(wù)管理制度和會(huì )計制度，落實(shí)財政補助政策，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好醫�；�金監管工作；衛生健康部門(mén)負責做好醫療服務(wù)管理工作，做好疾病應急救助工作；審計部門(mén)負責依法按程序做好醫�；�金的審計工作；稅務(wù)部門(mén)負責做好城鄉居民醫保個(gè)人繳費征收工作；鄉村振興部門(mén)負責做好返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、脫貧人口身份認定和信息共享工作；殘聯(lián)、退役軍人、經(jīng)信、食品藥品監管、保監等部門(mén)根據各自職能，配合做好城鄉居民醫保制度建設的相關(guān)工作。

　　第二十九條加強宣傳引導。各級政府及其有關(guān)部門(mén)要高度重視政策宣傳和輿論引導工作，準確解讀醫保政策、妥善回應公眾關(guān)切、合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造制度實(shí)施的良好氛圍。

　　第六章附則

　　第三十條本辦法由市醫療保障局負責解釋。

　　第三十一條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期五年。我市已出臺政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法施行后，國家、省出臺新規定的，從其規定。

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