天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法
為深化本市基本醫療保險支付制度改革，促進(jìn)醫療機構合理利用醫療資源，控制醫療費用不合理增長(cháng)，降低參保人員醫療負擔，提高醫�；鹗褂眯�，根據國家關(guān)于推進(jìn)醫療保險付費方式改革以及《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險制度的意見(jiàn)》(津政發(fā)〔2016〕17號)要求，市人社局出臺《關(guān)于印發(fā)天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法的通知》(津人社局發(fā)〔2016〕75號)，通知如下：
天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法
第一章 總則
第一條 為深化本市基本醫療保險支付制度改革，促進(jìn)醫療機構合理利用醫療資源，控制醫療費用不合理增長(cháng)，降低參保人員醫療負擔，提高醫�；鹗褂眯�，根據國家關(guān)于推進(jìn)醫療保險付費方式改革以及《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險制度的意見(jiàn)》(津政發(fā)〔2016〕17號)要求，結合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)按病種付費是指醫療保險經(jīng)辦機構和參保人員以病種的一次完整住院或日間病房診療過(guò)程為付費單元，按預定標準向定點(diǎn)醫療機構支付費用的付費方式。
第三條 實(shí)施按病種付費的定點(diǎn)醫療機構，為患有指定疾病的參保人員提供住院或日間病房診療服務(wù)，所發(fā)生醫療費用的結算及相關(guān)醫保管理，適用本辦法。
第四條 實(shí)施按病種付費應當遵循以下原則：
(一)自愿選擇，逐步推廣。選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的病種，推行按病種付費工作。定點(diǎn)醫療機構在自愿基礎上，從中選擇適宜病種實(shí)施，逐步擴大實(shí)施病種范圍。
(二)專(zhuān)家論證，科學(xué)合理。病種付費標準應當根據規范化診療方案、歷史運行數據等情況，參考外省市相關(guān)費用標準，在科學(xué)測算、專(zhuān)家論證基礎上，經(jīng)與醫療機構協(xié)商后確定，并根據服務(wù)價(jià)格調整等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。
(三)激勵約束，加強管理。病種醫療費用按照預定標準結算，不納入定點(diǎn)醫療機構醫�？傤~指標核算范圍，定點(diǎn)醫療機構通過(guò)控制服務(wù)成本實(shí)現的結余全額留用。推進(jìn)醫保服務(wù)信息標準化建設，規范診療服務(wù)行為，完善考核監管辦法，建立醫保支付與醫療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的考核獎懲機制。
第五條 市人力社保行政部門(mén)負責全市基本醫療保險按病種付費的管理工作。市衛生計生行政部門(mén)負責醫療機構診療服務(wù)行為的監督檢查。醫保經(jīng)辦、監督和科研等機構按規定分別負責與病種付費相關(guān)的經(jīng)辦、監督和評議工作。
第二章 病種范圍和付費標準
第六條 按病種付費的病種應當通過(guò)遴選與自主申報相結合的方式產(chǎn)生。市人力社保行政部門(mén)依據參保人員發(fā)病情況，遴選臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的病種，建立推薦實(shí)施病種目錄。市衛生計生行政部門(mén)認定適于在日間病房開(kāi)展的病種，以及定點(diǎn)醫療機構自行申報的其他病種，符合醫療保險按病種付費實(shí)施條件的，納入病種目錄管理。
第七條 按病種付費的病種，依據主要疾病診斷和主要治療方式進(jìn)行分類(lèi)管理。應當以統一的疾病診斷和手術(shù)操作分類(lèi)編碼為分類(lèi)標準，非手術(shù)治療以主要治療要素為分類(lèi)標準。
第八條 病種付費標準是醫�；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫療機構付費的預定標準，同級別醫療機構相同病種執行統一的付費標準。其中，三級醫療機構的病種付費標準通過(guò)醫療機構申報和專(zhuān)家論證相結合的方式確定;一、二級醫療機構的病種付費標準參照三級醫療機構標準下調一定比例后確定。
第九條 符合下列條件的定點(diǎn)醫療機構，可在自愿基礎上，從病種目錄中選擇適宜病種，經(jīng)市人力社保行政部門(mén)審核后實(shí)施：
(一)醫保管理規范，以往三年內沒(méi)有違規行為;
(二)基礎管理扎實(shí)，診療服務(wù)規范，信息化程度較高;
(三)服務(wù)能力較強，病種收治例數具備一定規模。
申請日間病房診療服務(wù)按病種付費的定點(diǎn)醫療機構，應當符合衛生計生行政部門(mén)關(guān)于開(kāi)展日間病房診療服務(wù)的相關(guān)要求。
第十條 建立三級醫療機構首選建標制度。目錄內某病種由三級醫療機構首選的，由其提出付費標準建議，提交下列材料以供論證：
(一)病種標準。包括疾病主要診斷和主要治療方式;
(二)診療標準。包括病例納入標準、病例排除標準、規范化診療方案;
(三)付費標準。包括測算依據、測算方法等。
市人力社保行政部門(mén)組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家，依據以往三年該病種的規范診療費用數據，結合醫藥服務(wù)價(jià)格變動(dòng)情況，參考外省市相關(guān)費用標準，對醫療機構提交的材料進(jìn)行論證，并與醫療機構協(xié)商后確定病種付費標準。
第十一條 鼓勵定點(diǎn)醫療機構在完善臨床路徑管理和規范病案首頁(yè)填報的基礎上，積極開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)研究，醫�？蒲袡C構提供必要的支持和引導。條件成熟的，定點(diǎn)醫療機構可以提出按疾病診斷相關(guān)分組的方法及付費標準，經(jīng)市人力社保行政部門(mén)組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家論證評估后，完善按病種付費體系。
第三章 費用申報和結算管理
第十二條 定點(diǎn)醫療機構應嚴格掌握診療標準，將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的病例全部納入按病種付費。其中，納入后發(fā)生轉科、轉院或死亡等情形的，以及因患者依從性低導致發(fā)生費用明顯超出病種付費標準的，退出按病種付費;對于日間病房診療過(guò)程中需轉非日間病房住院治療的，其日間病房費用與本次住院費用一并按現行住院政策報銷(xiāo)。
第十三條 按病種結算的醫療費用，包含病種一次住院或日間病房診療過(guò)程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術(shù)費、材料費、床位費等醫療費用，以及院內、院外的會(huì )診費用，醫療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。超出醫保支付標準的床位費用，以及臨床用血互助金等費用，按規定由患者個(gè)人承擔，不納入按病種付費結算范圍。
第十四條 在病種診療過(guò)程中，定點(diǎn)醫療機構應優(yōu)先選擇本市基本醫保支付范圍內的藥品、診療項目暨服務(wù)設施。對于超出醫保支付范圍，其價(jià)格和療效具有明顯優(yōu)勢的上述相關(guān)項目，定點(diǎn)醫療機構可通過(guò)醫保信息系統向醫保經(jīng)辦機構申報，納入按病種付費結算范圍。
第十五條 按病種付費結算的醫療費用，由基本醫保統籌基金(含職工大額醫療費救助資金，下同)和參保人員按照付費標準支付，具體分擔標準如下：
(一)應由參保人員個(gè)人負擔部分，以實(shí)際發(fā)生醫療費用、病種付費標準兩者較低值為結算依據，按照我市醫保住院報銷(xiāo)有關(guān)規定計算。其中，日間病房的病種費用，不設起付標準。
(二)參保人員個(gè)人負擔部分以外，與病種付費標準差額部分，由基本醫保統籌基金支付。
(三)參保人員個(gè)人負擔部分，按規定享有各類(lèi)補充保險(包括城鄉居民大病保險、公務(wù)員醫療補助、城鄉醫療救助、優(yōu)撫對象醫療補助、殘疾軍人醫療補助等)待遇。
第十六條 按規定應由參保人員個(gè)人支付的病種醫療費用，由患者在出院時(shí)與定點(diǎn)醫療機構結算;基本醫�；鸺案黝�(lèi)補充保險支付部分，由定點(diǎn)醫療機構按規定與醫保經(jīng)辦機構結算。
第十七條 定點(diǎn)醫療機構應當按照標準化要求，及時(shí)、準確、完整地上傳病種醫療費用明細。醫保經(jīng)辦機構按照實(shí)際發(fā)生的病種醫療費用，詳細記錄參保人員的醫�；饒箐N(xiāo)臺賬。
第十八條 建立變異病例的額外補償機制。納入按病種付費后，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導致實(shí)際發(fā)生醫療費用明顯超出付費標準的.變異病例，不再退出按病種付費。定點(diǎn)醫療機構要嚴格控制各病種變異率，具體控制指標由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構在服務(wù)協(xié)議中明確。在變異率控制指標以?xún)鹊淖儺惒±�，超出付費標準的規范診療費用，由基本醫保統籌基金支付;超出變異率控制指標的變異病例，其超出付費標準的費用由定點(diǎn)醫療機構承擔，不得轉嫁給參保人員。
第十九條 病種醫療費用按照本辦法規定結算，不納入定點(diǎn)醫療機構醫�？傤~指標核算范圍，也不作為以后年度醫�？傤~指標分配的測算依據。
第四章 診療服務(wù)和監督管理
第二十條 定點(diǎn)醫療機構應當按照本辦法規定和衛生計生行政部門(mén)要求，制定按病種付費運行的內部管理制度，加強考核管理，規范診療服務(wù)行為，保證醫療服務(wù)質(zhì)量。鼓勵定點(diǎn)醫療機構建立內部激勵約束機制，提高臨床科室及醫務(wù)人員參與按病種付費的積極性。
第二十一條 定點(diǎn)醫療機構應當按照衛生計生行政部門(mén)的要求，制定實(shí)施病種的臨床路徑并報送醫保經(jīng)辦機構，加強臨床路徑管理，合理收治，合理診療，合理收費，不得有下列行為：
(一)通過(guò)降低入院標準、放寬手術(shù)指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費;
(二)以年齡、合并癥、并發(fā)癥等為理由將符合條件的病例不納入或退出按病種付費;
(三)推諉拒收危重患者、年老患者，或將本院有能力治療的患者轉往本市或外地醫療機構就醫;
(四)分解住院，減少必要服務(wù)，降低服務(wù)標準;
(五)通過(guò)門(mén)診或讓參�；颊咄赓彽韧緩綄⒉》N診療項目分解收費;
(六)額外收取與病種診療無(wú)關(guān)的醫療費用(超出醫�；鹬Ц稑藴实拇参毁M除外)。
第二十二條 定點(diǎn)醫療機構應當按照衛生計生行政部門(mén)的要求，執行統一的疾病診斷和手術(shù)操作分類(lèi)編碼，規范住院病案首頁(yè)填寫(xiě)，加強信息化、標準化建設，將疾病診斷、經(jīng)治科室、經(jīng)治醫師、患者聯(lián)系電話(huà)等相關(guān)信息上傳至醫保信息系統。
第二十三條 定點(diǎn)醫療機構應當建立病種付費信息公示制度，將有關(guān)政策、實(shí)施病種、付費標準等信息，在醫療機構內部顯著(zhù)位置進(jìn)行公示，逐步引導擴大受益群體。
第二十四條 醫保經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫療機構簽訂按病種付費服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利義務(wù)，加強管理和服務(wù)。
(一)明確病種診治的特定醫療服務(wù)項目，加強醫療費用明細審核，防止分解住院、分解收費、額外收費、減少必要服務(wù)、降低服務(wù)標準等行為。
(二)結合各病種實(shí)際，明確各項質(zhì)量控制指標，監測指標異常變化情況，防范運行風(fēng)險。
(三)明確變異病例額外補償的申請支付流程，對定點(diǎn)醫療機構符合條件的變異病例，其超出付費標準的規范診療費用由醫�；鹬Ц�。
(四)完善醫保信息系統建設，規范定點(diǎn)醫療機構的信息申報工作，推進(jìn)住院病案首頁(yè)相關(guān)信息的標準化上傳。
第二十五條 醫保監督檢查機構應當加強與病種付費相關(guān)的監督檢查和滿(mǎn)意度調查工作，將有關(guān)情況定期報送市人力社保行政部門(mén)，同時(shí)轉送醫保經(jīng)辦機構，并建立與衛生計生行政部門(mén)的溝通協(xié)調和信息共享機制。
(一)實(shí)時(shí)排查病種付費管理運行的風(fēng)險點(diǎn)，科學(xué)設定監控指標和閾值，強化對病種醫療費用的監控，防范可能出現的各種違規行為。
(二)建立舉報投訴渠道，接受參保人員、其他組織或個(gè)人的舉報投訴，按規定及時(shí)調查、取證、依法處理。
(三)自行或委托專(zhuān)業(yè)第三方調查機構開(kāi)展病種付費相關(guān)的滿(mǎn)意度調查工作。調查對象包括定點(diǎn)醫療機構申報的疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的所有病例;調查內容主要是參保人員對診療護理過(guò)程及效果的滿(mǎn)意度情況。
第五章 年度考核和基金清算
第二十六條 醫保經(jīng)辦機構負責對定點(diǎn)醫療機構按病種付費實(shí)施情況進(jìn)行年度考核，考核結果采取百分制，考核內容應當包括費用審核、信息申報、協(xié)議執行、監督檢查和滿(mǎn)意度調查等情況。其中，對監督檢查和滿(mǎn)意度調查情況的考核，應當以醫保監督檢查機構提供的情況作為考評依據。
第二十七條 實(shí)行病種付費質(zhì)量保證金管理制度。以各定點(diǎn)醫療機構病種費用的一定比例作為質(zhì)量保證金，具體比例由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構在醫保服務(wù)協(xié)議中明確。協(xié)議年度結束后，由醫保經(jīng)辦機構根據考核結果與定點(diǎn)醫療機構清算。其中，經(jīng)考核得分在80分(含)以上的，不扣減質(zhì)量保證金;低于80分的，按照協(xié)議約定比例扣減質(zhì)量保證金。對于日常監督管理過(guò)程中發(fā)現嚴重違規行為的定點(diǎn)醫療機構，扣減全部質(zhì)量保證金。
第二十八條 醫保經(jīng)辦機構應將考核結果報送市人力社保行政部門(mén)。市人力社保行政部門(mén)會(huì )同市衛生計生行政部門(mén)，對于考核得分在80分(含)以上的，給予表彰;60分(含)至80分的，提出警示，責令整改;低于60分的，三年內不再實(shí)施按病種付費。
第二十九條 市人力社保行政部門(mén)定期向社會(huì )公開(kāi)按病種付費定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、實(shí)施病種及付費標準等信息，適時(shí)公布各定點(diǎn)醫療機構診治相關(guān)病種的費用水平、個(gè)人負擔及考核監管等情況，引導患者合理就醫。
第六章 附則
第三十條 市人力社保行政部門(mén)根據本市按病種付費的管理運行情況，綜合考慮經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費價(jià)格指數和醫藥價(jià)格變動(dòng)等因素，建立病種付費標準的動(dòng)態(tài)調整機制。
第三十一條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年�！短旖蚴谢踞t療保險按病種付費管理辦法(試行)》(津人社局發(fā)〔2011〕6號)同時(shí)廢止，按照該文件仍在實(shí)施的病種可過(guò)渡執行至2016年9月30日。
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