山東省大病醫療新政策

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　　山東省人民政府辦公廳關(guān)于建立職工大病保險制度的意見(jiàn)

　　魯政辦發(fā)〔2016〕55號

　　各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

　　為進(jìn)一步健全我省多層次醫療保障體系，提高職工醫療保障水平，經(jīng)省政府同意，現就建立職工大病保險制度提出以下意見(jiàn)：

　　一、基本原則和目標

　　建立職工大病保險制度要堅持以人為本、保障大病的原則，政府主導，商業(yè)保險機構承辦，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，切實(shí)提高大病保障水平，減輕職工大病患者的醫療費用負擔，努力避免職工家庭因病致貧。

　　自2017年1月1日起，啟動(dòng)實(shí)施職工大病保險制度，逐步完善籌資、保障范圍、補償標準、經(jīng)辦管理服務(wù)等政策和辦法，建立起與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充醫療保險、醫療救助等制度緊密銜接的職工大病保險制度，形成規范運作、可持續發(fā)展的長(cháng)效保障機制，增強職工醫療保障的公平性，提升大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　二、基本政策

　　(一)保障對象。參加了職工基本醫療保險并按規定享受醫療待遇的參保人員。

　　(二)保障范圍。職工大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法，對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規醫療費用，給予一定補償。職工大病保險醫療年度與職工基本醫療保險醫療年度一致。職工大病保險合規醫療費用的具體范圍，由省人力資源社會(huì )保障廳、省財政廳根據有關(guān)規定確定。

　　(三)籌資標準。職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險統籌基金中劃撥。職工基本醫療保險統籌基金結余不足的市，也可通過(guò)大額醫療費用補助資金、補充醫療保險資金等途徑籌集。每年職工大病保險的籌資標準，根據各市職工患大病發(fā)生的高額醫療費用情況、基本醫療保險籌資能力和支付水平等因素測算確定。2017年，全省職工大病保險按照每人每年20元標準進(jìn)行籌集。

　　(四)補償標準。以統計部門(mén)公布的上一年度城鎮職工年平均工資的一定比例為依據，確定職工大病保險的起付標準，對參保人員年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)起付標準以上的部分按比例進(jìn)行補償。2017年，起付標準為2萬(wàn)元。起付標準以上的部分，給予60%的補償;一個(gè)醫療年度內，職工大病保險資金每人最高給予20萬(wàn)元的'補償。建立動(dòng)態(tài)調整機制，適時(shí)對職工大病保險補償標準進(jìn)行調整。

　　(五)統籌層次。職工大病保險實(shí)行全省統籌，統一籌資標準、統一支付政策、統一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險機構負責承辦。職工大病保險制度實(shí)施后，各市要結合當地實(shí)際，做好職工大病保險與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充保險、醫療救助等保障制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，切實(shí)減輕參保職工的醫療費用負擔。

　　三、管理服務(wù)

　　職工大病保險業(yè)務(wù)原則上通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同有關(guān)部門(mén)提出處理意見(jiàn)報省政府批準。各市從省招標確定的商業(yè)保險機構中具體選定職工大病保險承辦機構，并簽訂承辦合同，合同期限原則上不低于3年。要依托醫療保險信息系統，做好基本醫療保險和職工大病保險費用的結算銜接工作，與承辦職工大病保險的商業(yè)保險機構進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)行一并即時(shí)結算。職工大病保險的盈虧動(dòng)態(tài)調整機制參照居民大病保險的有關(guān)規定執行。要加強對定點(diǎn)醫療機構費用控制的管理，健全考核機制，完善支付辦法，引導合理施治，將次均費用及其增長(cháng)幅度，平均住院日、政策范圍內(外)費用個(gè)人負擔比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容。嚴格執行目錄外費用患者簽字同意制度，控制大病保險資金的支付風(fēng)險。加強職工大病保險基金運行管理，實(shí)行單獨核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全。

　　四、組織領(lǐng)導

　　各市要高度重視職工大病保險工作，切實(shí)健全政府領(lǐng)導、部門(mén)協(xié)調、社會(huì )參與的工作機制，明確分工，落實(shí)責任。人力資源社會(huì )保障、發(fā)展改革、財政、衛生計生、民政、保險監管等部門(mén)要根據職責分工，加強對各地實(shí)施職工大病保險制度的指導，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結推廣經(jīng)驗做法，不斷完善職工大病保險政策。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強社會(huì )保險責任意識，為職工大病保險的實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì )環(huán)境和氛圍。

　　山東省人民政府辦公廳

　　2016年12月16日

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