黃石醫保新政策2017

　　從黃石市人社局獲悉，2013年黃石市出臺了《黃石市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，新辦法將于2016年7月1日起執行，有效期5年。

　　試行兩年多來(lái)，職工醫保制度運行出現了許多新情況、新問(wèn)題。因此，該市對“1號文”進(jìn)行了全面修訂，出臺了《黃石市職工基本醫療保險實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新辦法”)。

　　“新辦法”在原“1號文”的基礎上，除對職工醫保覆蓋范圍、管理部門(mén)職能職責、醫�；�金監督管理和法律責任等局部?jì)热葑髁讼鄳�調整完善，主要概括為“三規范”、“三放寬”、“二提高”、“一減輕”。

　　醫�？�可給親屬使用，余額可繼承

　　新辦法放寬了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。“新辦法”規定個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付參保人員本人及其親屬在定點(diǎn)醫療機構就醫、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類(lèi)藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施費用，在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、食健字號保健食品、經(jīng)衛生計生部門(mén)批準的消殺類(lèi)產(chǎn)品、家用醫療器械及耗材的費用。

　　同時(shí)，“新辦法”明確個(gè)人賬戶(hù)可以結轉使用和依法繼承，如參保人員退休異地安置的，個(gè)人賬戶(hù)余額可支付給本人;參保人員死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額可支付給其法定繼承人或指定受益人。

　　另外，新辦法放寬了統籌基金支付范圍。“新辦法”將部分特殊情況下的門(mén)診醫療費用納入統籌基金支付范圍。例如用于支付參保人員本人急診、搶救等醫療費用。

　　參保人員續(補)繳期延至6個(gè)月

　　據介紹，為方便以靈活就業(yè)人員為主的個(gè)人身份參保人員繳費，“新辦法”將欠費續保、中斷補繳期限，由原來(lái)的1個(gè)月延長(cháng)至6個(gè)月，凡在6個(gè)月內續繳或補繳的，均視為連續繳費，有利于參保人員連續享受待遇。

　　用人單位職工首次參保及領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參保的，從繳費的第2個(gè)月起享受基本醫療保險待遇;個(gè)人身份首次參保人員，從繳費的第4個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位及領(lǐng)取失業(yè)保險金人員未按規定及時(shí)足額繳費的，參保人員從中斷繳費的第2個(gè)月起中止享受基本醫療保險待遇，中斷繳費后按規定補繳的，從補繳的第2個(gè)月起享受基本醫療保險待遇;個(gè)人身份參保人員按規定連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月，繳費期滿(mǎn)后超過(guò)6個(gè)月未繳費的，認定為中斷繳費(繳費期滿(mǎn)后6個(gè)月內續繳或補繳的，視同為連續繳費，可連續享受待遇)，中斷繳費后，個(gè)人可自行選擇補繳或不補繳中斷繳費期間的基本醫療保險費，選擇補繳的，繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%，繳費比例為8%，從足額補繳的第4個(gè)月起可繼續享受基本醫療保險待遇，選擇不補繳的，從再次按規定繳費的第4個(gè)月起可繼續享受基本醫療保險待遇。

　　醫療費用報銷(xiāo)計算更科學(xué)

　　相關(guān)負責人介紹，“新辦法”調整了住院醫療費用報銷(xiāo)計算方法，與“1號文”的計算方法相比，“新辦法”更加科學(xué)。例如，按照新方法測算，參保人員在異地醫療機構住院醫療費用的綜合報銷(xiāo)平均水平，較原來(lái)提高了6個(gè)百分點(diǎn)。

　　新辦法還提高了補充醫保的保障能力。補充醫保包括職工大額醫療統籌和公務(wù)員醫療補助等險種。“新辦法”規定，參保人員一年內報銷(xiāo)的醫療費用，超過(guò)最高支付限額以上的部分，或個(gè)人自付費用超過(guò)一定數額的部分，由補充醫保按規定支付，這一規定進(jìn)一步提升了重大疾病患者報銷(xiāo)水平，也為今后制定補充醫保具體規定提供了政策依據。

　　醫保補繳年限可算實(shí)際繳費年限

　　“此次新辦法修訂規范了繳費基數的核定。”相關(guān)負責人介紹，按照《社會(huì )保險法》和有關(guān)政策規定，“新辦法”規定用人單位繳費基數為本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費的退休人員繳費基數之和，職工個(gè)人繳費基數為本人上年度月平均工資。

　　同時(shí)，本統籌地區外轉入、初次就業(yè)、再就業(yè)人員繳費基數為本人起薪當月工資;個(gè)人身份參保人員繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%。

　　新辦法還規范了繳費年限的認定。累計繳費年限由視同繳費年限和實(shí)際繳費年限組成。其中，“1號文”規定視同繳費年限由國家認定的工齡或軍齡組成。“新辦法”在此基礎上作了進(jìn)一步補充，將2004年3月1日以前以個(gè)人身份參加本市企業(yè)職工基本養老保險的實(shí)際繳費年限，作為視同繳費年限。

　　同時(shí)，“新辦法”明確了實(shí)際繳費年限包括參保人員按規定補繳的年限、在異地參加職工醫保的實(shí)際繳費年限，規定了居民醫保實(shí)際繳費年限不計算為職工醫保實(shí)際繳費年限。

　　困難企業(yè)可緩繳6個(gè)月醫保費

　　據悉，新辦法規定，用人單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現嚴重困難的，可按規定簽訂緩繳協(xié)議，最長(cháng)可緩繳6個(gè)月的醫保費，緩繳期內參保人員可正常享受醫保待遇。

　　對參保退休人員累計繳費未達到規定年限的，根據造成繳費年限不足的原因，由相應的責任方繼續繳費。例如，用人單位在職工勞動(dòng)關(guān)系存續期間未按規定繳費的，由用人單位履行繳費義務(wù);已按規定履行繳費義務(wù)的，由個(gè)人履行繳費義務(wù)，不得強制用人單位繳費。

　　黃石市職工基本醫療保險實(shí)施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步完善我市職工基本醫療保險制度,規范我市醫療保險管理,提升醫療保障服務(wù)水平,根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和國家、省、市關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的精神,結合我市實(shí)際,制定本辦法。

　　第二條 職工基本醫療保險制度遵循的原則:

　　(一)職工基本醫療保險保障水平與本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的原則;

　　(二)職工基本醫療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則;

　　(三)職工基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的原則;

　　(四)職工基本醫療保險實(shí)行市級統籌和屬地管理的原則。

　　第三條 職工基本醫療保險的覆蓋范圍:

　　(一)本市行政區域內的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)及其職工,均應參加職工基本醫療保險;

　　(二)本市行政區域內無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員,以及未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)年齡段城鎮居民,可以個(gè)人身份參加職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人身份參保);

　　(三)在本市失業(yè)保險經(jīng)辦機構領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)取失業(yè)保險金人員),應當參加職工基本醫療保險。

　　第四條 職工基本醫療保險實(shí)行市級統籌,統一政策、統一服務(wù)管理標準、統一經(jīng)辦流程、統一基金預決算、統一信息系統。

　　第二章 管理職責

　　第五條 市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)負責全市職工基本醫療保險管理工作。其主要職責是:

　　(一)貫徹執行國家有關(guān)職工基本醫療保險的法律法規和政策規定,編制職工基本醫療保險制度改革發(fā)展規劃,完善本市職工基本醫療保險制度;

　　(二)會(huì )同財政部門(mén)負責職工基本醫療保險基金預決算草案的審核、報批和監督管理工作;

　　(三)負責對醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)施監督管理;

　　(四)會(huì )同有關(guān)行政部門(mén)負責參加職工基本醫療保險的用人單位、人員(以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)參保單位、參保人員)和定點(diǎn)醫療機構、零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫藥機構)及其工作人員執行醫療保險政策的監督檢查,并依法查處;

　　(五)會(huì )同有關(guān)行政部門(mén)監督檢查定點(diǎn)醫藥機構收費標準、醫療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量,考核評定定點(diǎn)醫療機構信用等級;

　　(六)法律、法規和規章等規定的其他職責。

　　第六條 醫療保險經(jīng)辦機構的主要職責是:

　　(一)會(huì )同社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責職工基本醫療保險參保登記、繳費核定、基金管理和待遇支付等經(jīng)辦管理服務(wù)工作;

　　(二)編制職工基本醫療保險基金的預決算草案,執行財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度;

　　(三)負責與定點(diǎn)醫藥機構簽訂醫療服務(wù)協(xié)議,實(shí)行協(xié)議管理;

　　(四)負責參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員執行醫療保險政策的稽核工作;

　　(五)提出完善職工基本醫療保險制度的意見(jiàn)建議;

　　(六)承辦上級交辦或委托的其他事項。

　　第七條 醫療保險經(jīng)辦機構的人員、工作經(jīng)費和醫療保險網(wǎng)絡(luò )實(shí)時(shí)監控、違規舉報獎勵等專(zhuān)項業(yè)務(wù)經(jīng)費,納入同級財政全額預算。

　　第八條 衛生和計劃生育部門(mén)應加強定點(diǎn)醫療機構監管,督促規范醫療行為,提高服務(wù)質(zhì)量,探索建立醫療保險、醫療衛生、藥品流通“三醫聯(lián)動(dòng)”模式;財政部門(mén)應加強對職工基本醫療保險基金的監督管理;食品藥品監督管理部門(mén)負責對定點(diǎn)醫藥機構藥品、醫療器械進(jìn)行監督檢查和檢驗檢測,規范藥品和醫療器械生產(chǎn)、流通和使用管理;審計部門(mén)負責定期對職工基本醫療保險基金收支、管理情況進(jìn)行審計監督;物價(jià)部門(mén)負責對定點(diǎn)公辦醫療機構藥品及醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行監督管理;地方稅務(wù)部門(mén)負責征收職工基本醫療保險費(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療保險費),并及時(shí)向醫療保險經(jīng)辦機構提供參保單位和人員的繳費情況;工會(huì )組織應積極參與職工基本醫療保險制度改革,依法維護職工醫療保險合法權益。

　　第三章 職工基本醫療保險基金的籌集

　　第九條 職工基本醫療保險基金的資金來(lái)源:

　　(一)用人單位和個(gè)人繳納的基本醫療保險費;

　　(二)基金的利息收入和增值收入;

　　(三)按規定收取的滯納金;

　　(四)財政補貼;

　　(五)法律法規規定的其他收入。

　　第十條 用人單位和個(gè)人按規定辦理本市基本醫療保險參保登記后,按下列規定繳納基本醫療保險費:

　　(一)用人單位和職工應按月共同繳費。用人單位繳費基數為本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費的退休人員繳費基數之和,繳費比例為8%。職工個(gè)人繳費基數為本人上年度月平均工資(即按國家統計局規定計算的本人上年度工資總額的月平均數,下同),繳費比例為2%,由用人單位按月從其工資代扣代繳。用人單位上年度職工工資總額人均低于全市上年度在崗職工平均工資60%的,按全市上年度在崗職工平均工資的60%核定用人單位繳費基數。職工本人上年度月平均工資低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計算個(gè)人繳費基數;超過(guò)全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計入個(gè)人繳費基數。本統籌地區外轉入、初次就業(yè)或失業(yè)后再就業(yè)的職工,以本人起薪當月工資作為個(gè)人繳費基數;從次年起,以本人上年度月平均工資作為個(gè)人繳費基數。

　　(二)個(gè)人身份參保人員繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%,由個(gè)人按半年或一年的期限繳費。

　　(三)領(lǐng)取失業(yè)保險金人員繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為10%,所需費用從失業(yè)保險基金中列支,個(gè)人不繳費。

　　第十一條 參加職工基本醫療保險的個(gè)人,達到法定退休年齡時(shí)累計繳費年限男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年,且實(shí)際繳費年限滿(mǎn)13年的,退休后用人單位和個(gè)人均不再繳納基本醫療保險費,按規定享受基本醫療保險待遇。

　　累計繳費年限由視同繳費年限和實(shí)際繳費年限組成。

　　視同繳費年限是指參保人員在1999年12月31日以前按國家有關(guān)規定計算的連續工齡或工作年限。退役、復員、轉業(yè)軍人按國家有關(guān)規定計算的軍齡,作為視同繳費年限。2004年3月1日以前,以個(gè)人身份參加本市企業(yè)職工基本養老保險的實(shí)際繳費年限,作為視同繳費年限。

　　實(shí)際繳費年限是指在1999年12月31日以后用人單位和個(gè)人按規定足額繳納基本醫療保險費的年限。用人單位和個(gè)人按規定補繳基本醫療保險費的年限,作為實(shí)際繳費年限。參保人員跨統籌地區流動(dòng)就業(yè)的,其在不同統籌地區按規定足額繳納基本醫療保險費的年限,合并計算為實(shí)際繳費年限,重復繳費期間的年限不重復計算。參保人員從居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險的,居民基本醫療保險實(shí)際繳費年限不計算為職工基本醫療保險實(shí)際繳費年限。

　　第十二條 用人單位在職工勞動(dòng)關(guān)系存續期間未按規定繳納基本醫療保險費,職工退休時(shí)累計繳費年限未達到規定年限的,由用人單位履行繳費義務(wù)。用人單位選擇按未繳年限逐月繳費的,繳費基數為上年度本單位職工人均個(gè)人繳費基數(繳費基數難以確定的,按全市上年度在崗職工月平均工資核定),繳費比例為8%;選擇一次性足額繳費的,繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資,繳費比例為8%。

　　用人單位已按規定履行基本醫療保險繳費義務(wù),其退休人員累計繳費年限仍未達到規定年限的,以及個(gè)人身份參保人員退休時(shí)累計繳費年限未達到規定年限的,由個(gè)人履行繳費義務(wù)。個(gè)人選擇按半年或一年的期限繳費至規定年限的,繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%;選擇一次性足額繳費的,繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資,繳費比例為8%;不愿意或無(wú)力繳費的,可選擇參加居民基本醫療保險。用人單位愿意為其退休人員繳納基本醫療保險費的,由用人單位按規定繳費,但不得強制用人單位繳費。

　　第十三條 用人單位應當自行申報、按時(shí)足額繳納基本醫療保險費,并每月告知職工繳納基本醫療保險費的明細情況,自覺(jué)接受職工監督。

　　第十四條 用人單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現嚴重困難的,經(jīng)本單位申請,醫療保險經(jīng)辦機構核實(shí)并報同級人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)批準后,可按規定簽訂緩繳協(xié)議,緩繳基本醫療保險費,緩繳期最長(cháng)不超過(guò)6個(gè)月。緩繳期內,參保人員可正常享受基本醫療保險待遇。

　　第十五條 用人單位合并、兼并、改制、分立、轉讓,必須先清償欠繳的基本醫療保險費。企業(yè)依法宣告破產(chǎn),應優(yōu)先清償所欠繳的基本醫療保險費,并按有關(guān)規定一次性足額繳納退休人員的基本醫療保險費。

　　第十六條 基本醫療保險費的列支渠道:行政單位繳費列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì )保障費”支出;事業(yè)單位繳費列“事業(yè)支出”的“社會(huì )保障費”支出(專(zhuān)職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費列“經(jīng)營(yíng)支出”);企業(yè)繳費列“應付職工薪酬”支出。

　　第四章 職工基本醫療保險基金的配置管理

　　第十七條 職工基本醫療保險基金由職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金構成。個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金實(shí)行分開(kāi)核算管理、互不擠占的方式運行。

　　第十八條 職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)按下列規定配置:

　　(一)用人單位在職職工個(gè)人賬戶(hù)分兩檔記入:45周歲以下的,按本人繳費基數3.2%的比例記入;45周歲及以上的,按本人繳費基數3.7%的比例記入。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的個(gè)人賬戶(hù)配置按本條規定執行。

　　(二)個(gè)人身份參保人員(不含退休人員)個(gè)人賬戶(hù)分兩檔記入:45周歲以下的,按本人繳費基數1.2%的比例記入;45周歲及以上的,按本人繳費基數1.7%的比例記入。

　　(三)累計繳費年限未達到規定年限的用人單位退休人員、個(gè)人身份參保退休人員個(gè)人賬戶(hù),按本人繳費基數3.7%的比例記入。

　　累計繳費年限達到規定年限的用人單位退休人員、個(gè)人身份參保退休人員個(gè)人賬戶(hù),按本人當月基本養老金(退休費)3.7%的比例記入�；�本養老金(退休費)由有關(guān)行政部門(mén)按規定確認。本人當月基本養老金(退休費)低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計算配賬基數;超過(guò)全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計入配賬基數。

　　累計繳費達到規定年限的用人單位退休人員、個(gè)人身份參保退休人員、關(guān)破改制困難企業(yè)一次性繳費退休人員,按本辦法配置個(gè)人賬戶(hù)后,低于本辦法實(shí)施前配賬額的,按本辦法實(shí)施前配賬額配置。

　　第十九條 職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)資金由本金和利息構成。個(gè)人賬戶(hù)利息由當年結存利息和歷年結存利息組成。當年結存利息按上年度年末銀行活期利率計息,歷年結存利息按上年度年末銀行3個(gè)月期整存整取利率計息。

　　第二十條 職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)資金歸參保人員本人所有,可以結轉使用和依法繼承。參保人員職工基本醫療保險關(guān)系轉出、退休后已辦理異地安置相關(guān)手續的,其個(gè)人賬戶(hù)余額經(jīng)本人申請可支付給本人。參保人員死亡后,注銷(xiāo)個(gè)人賬戶(hù),其個(gè)人賬戶(hù)余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人;無(wú)法定繼承人或法定受益人的,資金劃入統籌基金。

　　第二十一條 基本醫療保險費按本辦法的規定配置個(gè)人賬戶(hù)后,剩余部分全部記入基本醫療保險統籌基金。統籌基金在銀行的存款利息,記入基本醫療保險統籌基金。

　　第二十二條 建立職工基本醫療保險風(fēng)險調劑金制度。風(fēng)險調劑金分別按市本級和各縣(市)基本醫療保險當年統籌基金預算收入的3%提取,風(fēng)險調劑金累計結余達到當年統籌基金預算收入的20%后暫停提取。風(fēng)險調劑金用于彌補基本醫療保險統籌基金缺口,當年結余結轉下年繼續使用。風(fēng)險調劑金不足時(shí),由同級財政予以補貼。

　　第二十三條 職工基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理,專(zhuān)戶(hù)儲存,專(zhuān)款專(zhuān)用,不得擠占挪用,不能用于平衡財政預算。

　　第二十四條 職工基本醫療保險基金通過(guò)預算實(shí)現收支平衡。職工基本醫療保險基金預算草案由醫療保險經(jīng)辦機構編制,經(jīng)同級財政、人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)審核匯總后聯(lián)合報同級人民政府審查和批準。職工基本醫療保險基金預算草案經(jīng)同級人民政府批準后,應報上一級財政和人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)。

　　醫療保險經(jīng)辦機構應嚴格按照批準后的職工基本醫療保險基金預算和規定的程序執行,并定期向同級財政、人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)報告。職工基本醫療保險基金預算不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要調整的,應當編制職工基本醫療保險基金預算調整方案。職工基本醫療保險基金預算調整方案由醫療保險經(jīng)辦機構編制,經(jīng)同級財政、人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)審核匯總后聯(lián)合報同級人民政府審查和批準。

　　第二十五條 醫療保險經(jīng)辦機構應按有關(guān)規定編制年度職工基本醫療保險基金決算草案,經(jīng)同級財政、人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)審核匯總后聯(lián)合報同級人民政府審查和批準。職工基本醫療保險基金決算草案經(jīng)本級人民政府批準后,應報上一級財政和人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)。市、縣(市)人民政府要定期向同級人大常委會(huì )報告基本醫療保險基金的收支、管理情況。

　　第五章 職工基本醫療保險待遇

　　第二十六條 參保人員以職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金相結合的方式享受基本醫療保險待遇。

　　職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付參保人員本人及其親屬在定點(diǎn)醫療機構就醫、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類(lèi)藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施費用,在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、食健字號的保健食品、經(jīng)衛生和計劃生育部門(mén)批準的消殺類(lèi)產(chǎn)品、家用醫療器械及耗材的費用。

　　職工基本醫療保險統籌基金可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“二個(gè)目錄”)及本市相關(guān)規定的住院醫療費用;用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合本市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢性病)醫療費補助有關(guān)規定的門(mén)診檢查、治療或購藥費用;用于支付參保人員本人急診、搶救等醫療費用。超出“二個(gè)目錄”支付范圍和限額標準的醫療費用,職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十七條 參保人員發(fā)生的符合職工基本醫療保險政策規定的醫療費用,按下列規定支付:

　　(一)起付標準。參保人員一個(gè)自然年度內在本市定點(diǎn)醫療機構首次住院的,職工基本醫療保險統籌基金起付標準暫定為:三級綜合醫療機構800元、三級中醫等專(zhuān)科醫療機構600元、二級綜合醫療機構500元、一級及其它醫療機構200元。一個(gè)自然年度內住院2次及以上的,起付標準降低100元。參保人員在異地醫療機構住院的起付標準統一為1000元。

　　(二)最高支付限額。一個(gè)自然年度內職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額,按不低于全市上年度在崗職工平均工資6倍的標準逐年調整。

　　(三)統籌基金支付。參保人員符合規定的醫療費用,扣減“二個(gè)目錄”外、“二個(gè)目錄”內乙類(lèi)項目10%個(gè)人自付、“二個(gè)目錄”內甲乙類(lèi)項目超限額標準等費用后,剩余部分納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍。參保人員納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,在起付標準以下的(含起付標準)部分,由個(gè)人全額負擔;在起付標準以上、最高支付限額以下的部分,由統籌基金和個(gè)人按下列比例支付:

　　第二十八條 建立職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等補充醫療保險制度。鼓勵和指導經(jīng)營(yíng)完善的企業(yè)建立企業(yè)補充醫療保險。積極與商業(yè)健康保險合作,探索實(shí)施商業(yè)再保險模式,減輕參保人員醫療費用負擔,完善多層次的醫療保險體系。

　　參保人員一個(gè)自然年度內納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,超過(guò)最高支付限額以上的部分,或個(gè)人自付費用超過(guò)一定數額的部分,由職工大額醫療費用補助或公務(wù)員醫療補助等補充醫療保險按規定支付。

　　第二十九條 建立慢性病醫療費補助制度。根據職工基本醫療保險基金承受能力,合理確定慢性病病種、病情標準、報銷(xiāo)比例、月最高支付限額,原則上職工基本醫療保險統籌基金支付比例不低于70%。慢性病病種月最高支付限額當月未使用完的,不累計轉存,也不記入個(gè)人賬戶(hù)。一個(gè)自然年度內,參保人員慢性病醫療費補助與住院醫療費用報銷(xiāo)合并計算,執行職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額。規范慢性病評審和就醫管理,對符合條件的參保人員經(jīng)本人申請、專(zhuān)家鑒定、醫療保險經(jīng)辦機構公示確定后納入補助范圍,實(shí)行慢性病年審制度。具體辦法按本市慢性病醫療費補助有關(guān)規定執行。

　　第三十條 參保人員從參保繳費的當月起享受職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)待遇。參保人員中斷繳費或用人單位緩繳期間個(gè)人賬戶(hù)暫停記入,參保單位和人員補繳后按規定記入。參保人員中斷繳費或終止參保后,其個(gè)人賬戶(hù)資金使用不受影響。

　　第三十一條 參保人員享受職工基本醫療保險統籌基金待遇按下列規定執行:

　　(一)用人單位職工首次參保的,從繳費的第2個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。未按規定及時(shí)繳費的,職工從用人單位未繳費的第2個(gè)月起中止享受基本醫療保險待遇;按規定補繳的,從用人單位補繳的第2個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。

　　(二)個(gè)人身份首次參保人員,從繳費的第4個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。個(gè)人按規定連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月,繳費期滿(mǎn)后6個(gè)月內續繳或補繳的,視同為連續繳費,可連續享受基本醫療保險待遇;繳費期滿(mǎn)后超過(guò)6個(gè)月未繳費的,認定為中斷繳費。中斷繳費后,個(gè)人可自行選擇補繳或不補繳中斷繳費期間的基本醫療保險費,選擇補繳的,繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%,從補繳的第4個(gè)月起享受基本醫療保險待遇;選擇不補繳的,從再次按規定繳費的第4個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。

　　(三)領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參保的,從繳費的第2個(gè)月起享受基本醫療保險待遇;停止領(lǐng)取失業(yè)保險金后未按規定繳費的,從未繳費的第2個(gè)月起中止享受基本醫療保險待遇。

　　參保人員從參保繳費之日起至基本醫療保險待遇生效前,參保人員中斷繳費期間以及按規定補繳后至基本醫療保險待遇生效前,其所發(fā)生的醫療費用職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十二條 參保人員職工基本醫療保險關(guān)系轉入的',原參保地的基本醫療保險待遇享受至繳費的第2個(gè)月。本市有接收單位的,從用人單位為其辦理參保繳費的第2個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。本市無(wú)接收單位的,個(gè)人從原參保地轉出3個(gè)月內參保繳費的,從繳費之日起享受基本醫療保險待遇;個(gè)人未按規定參保繳費的,視為中斷繳費。參保人員在不同統籌地區重復繳費期間,自愿選擇一地享受基本醫療保險待遇,不得重復享受待遇。

　　參保人員從本市居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險,在居民基本醫療保險繳費期滿(mǎn)后的次月辦理參保繳費手續的,從繳費之日起享受職工基本醫療保險待遇。未按上述規定時(shí)間辦理轉入手續,由用人單位為其辦理參保登記的,從繳費的第2個(gè)月起享受職工基本醫療保險待遇;以個(gè)人身份參保的,從繳費的第4個(gè)月起享受職工基本醫療保險待遇。參保人員從參保繳費之日起至職工基本醫療保險待遇生效前,仍可按規定享受居民基本醫療保險待遇。

　　第三十三條 下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍:

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外或港澳臺地區就醫的。

　　因交通事故和醫療事故所發(fā)生的醫療費用,按國家有關(guān)規定執行,不納入基本醫療保險支付范圍。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無(wú)法確定第三人的,由職工基本醫療保險基金先行墊付。職工基本醫療保險基金先行墊付后,有權向第三人追償。

　　第六章 醫療保險經(jīng)辦服務(wù)管理

　　第三十四條 完善基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理。依法設立的本市各類(lèi)醫藥機構,根據醫療保險醫藥服務(wù)的需要和自身服務(wù)能力,均可自愿向統籌地區所在地的醫療保險經(jīng)辦機構申請協(xié)議管理。經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構現場(chǎng)評估、公示結果后,簽訂醫療服務(wù)協(xié)議。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構可通過(guò)長(cháng)期協(xié)議與短期協(xié)議相結合的辦法實(shí)施動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議簽訂情況,應報同級人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)備案。具體辦法按本市定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理有關(guān)規定執行。

　　第三十五條 定點(diǎn)醫藥機構應嚴格按照本市基本醫療保險政策規定和醫療服務(wù)協(xié)議約定,建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度,設立醫療保險管理部門(mén)或配備專(zhuān)(兼)職管理人員,協(xié)調醫患關(guān)系,加強醫療服務(wù)的監督管理工作。

　　定點(diǎn)醫藥機構應配備必要的計算機網(wǎng)絡(luò )設備和完善的醫院管理信息系統、藥品零售信息系統,按規定向醫療保險經(jīng)辦機構“金保工程”信息系統實(shí)時(shí)傳輸參保人員用藥、診療等相關(guān)數據,具備醫療費用即時(shí)結算的能力。

　　定點(diǎn)醫藥機構必須執行診療技術(shù)規范、醫療服務(wù)項目收費標準和藥品價(jià)格等管理規定,加強基本醫療保險政策宣傳、人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育,在顯要位置公布基本醫療保險相關(guān)政策、醫療服務(wù)規范和價(jià)格標準,為參�；颊咛峁┽t療費用清單(含一日費用清單和費用總清單)。

　　第三十六條 參保人員可自主選擇在本市定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥。凡需在本市定點(diǎn)醫療機構住院的參保人員,應持本人社會(huì )保障卡(或醫療保險證)辦理醫療保險住院登記手續。因突發(fā)急病未辦理醫療保險住院登記手續的,須在入院5日內補辦。參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用,屬個(gè)人負擔部分,由個(gè)人直接結算;屬職工基本醫療保險統籌基金支付部分,由醫療保險經(jīng)辦機構按規定與定點(diǎn)醫療機構結算。定點(diǎn)醫療機構應按規定收取參保人員個(gè)人負擔費用。

　　第三十七條 凡需在本統籌地區外就醫的異地安置(工作)、異地轉診和異地急診的參保人員,應按規定向醫療保險經(jīng)辦機構申請異地就醫,異地就醫醫療費用按規定結算或報銷(xiāo)。具體辦法按我市基本醫療保險異地就醫管理及醫療費用結算辦法執行。

　　第三十八條 建立基本醫療保險總額付費控制管理制度。醫療保險經(jīng)辦機構按照“總額預算、復合結算、過(guò)程監管、年末清算”的原則,結合職工基本醫療保險基金收支預算管理,合理確定并細化分解統籌地區總額控制目標,實(shí)行總額控制下的復合付費方式,強化醫療服務(wù)監管和業(yè)務(wù)控制指標考核。醫療保險經(jīng)辦機構負責編制總額付費控制管理工作中的預算方案和年末清算方案草案,經(jīng)同級人力資源社會(huì )保障部門(mén)核準后,報同級人民政府備案。

　　第七章 監督管理和法律責任

　　第三十九條 建立職工基本醫療保險基金監督檢查制度。人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同財政、審計部門(mén)負責對職工基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)等情況實(shí)施行政監督,發(fā)現存在問(wèn)題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或向有關(guān)行政部門(mén)提出處理建議。檢查結果應當定期或不定期向社會(huì )公布。

　　市社會(huì )保險基金社會(huì )監督委員會(huì )對職工基本醫療保險基金收支、管理和投資運營(yíng)等情況實(shí)施社會(huì )監督,對醫療保險工作提出咨詢(xún)意見(jiàn)建議,聘請會(huì )計師事務(wù)所對職工醫療保險基金進(jìn)行年度審計和專(zhuān)項審計。建立職工基本醫療保險基金信息披露和預警報告制度,完善社會(huì )監督意見(jiàn)反映和案件處理處罰、銜接移送機制,對舉報騙取職工基本醫療保險基金和待遇等違法行為的人員進(jìn)行獎勵。

　　第四十條 建立定點(diǎn)醫藥機構的監督檢查制度。人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén),定期對定點(diǎn)醫藥機構執行基本醫療保險政策規定及履行醫療服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監督檢查。

　　第四十一條 建立定點(diǎn)醫療機構信用等級制度。堅持公正、公平、公開(kāi)的原則,對定點(diǎn)醫療機構實(shí)施信用等級評定,引導定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)參與管理,保障參保人員合理待遇。根據定點(diǎn)醫療機構的類(lèi)別和等級,統一考核內容、標準和程序,確�？己私Y果和信用等級標準評定客觀(guān)公正。

　　第四十二條 建立定點(diǎn)醫療機構及其醫保服務(wù)醫生誠信檢查記分管理制度。醫療保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構及其醫保服務(wù)醫生醫保服務(wù)行為實(shí)施日常監管,對違規違法行為進(jìn)行扣分,并記入定點(diǎn)醫療機構及其醫保服務(wù)醫師醫保服務(wù)行為誠信記錄,定期向同級人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)報告。誠信檢查記分管理情況,作為定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議簽訂、醫保服務(wù)等級評定、總額付費控制管理以及醫保服務(wù)醫生年度考核、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)評審、績(jì)效工資兌現、勞動(dòng)人事關(guān)系確定等的重要依據。

　　第四十三條 用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫藥機構、醫療保險經(jīng)辦機構、有關(guān)行政機構及其工作人員違反《社會(huì )保險法》的,依法按有關(guān)規定處理。

　　第八章 附則

　　第四十四條 本辦法執行中的具體問(wèn)題,由市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)負責解釋。根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展及職工基本醫療保險基金運行情況,市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)對基本醫療保險具體政策提出調整意見(jiàn),經(jīng)市人民政府批準后實(shí)施。

　　第四十五條 本辦法自2016年7月1日起執行,有效期5年。本辦法執行前仍適用《市人民政府關(guān)于印發(fā)黃石市職工基本醫療保險試行辦法的通知》(黃石政規〔2013〕1號)的規定,本辦法執行后黃石政規〔2013〕1號文件同時(shí)廢止。執行期間,原有規定與本辦法不一致的,按本辦法執行;上級有新規定的,從其規定。

　　第四十六條 大冶市、陽(yáng)新縣按本辦法執行。

　　黃石市人民政府辦公室

　　2016年6月7日

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