【熱門(mén)】院內感染控制管理制度
在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，我們可以接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度就是在人類(lèi)社會(huì )當中人們行為的準則。一般制度是怎么制定的呢？下面是小編整理的院內感染控制管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
一、目的
加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質(zhì)量。
二、適用范圍
各臨床、醫技科室。
三、職責
1、醫院感染控制科（專(zhuān)職人員，下同）的主要職責：
�。�1）根據國家和本地區衛生行政部門(mén)有關(guān)醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經(jīng)批準后，具體組織實(shí)施、監督和評價(jià)。
�。�2）負責全院各級各類(lèi)人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
�。�3）負責進(jìn)行醫院感染發(fā)病情況的監測，定期對醫院環(huán)境衛生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監督、監測、及時(shí)匯總、分析監測結果，發(fā)現問(wèn)題，制定控制措施，并督導實(shí)施。
�。�4）對醫院發(fā)生的醫院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。
�。�5）參與藥事管理委員會(huì )關(guān)于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實(shí)施。
�。�6）對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監督。
�。�7）及時(shí)向主管領(lǐng)導和醫院感染管理委員會(huì )上報醫院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報。
2、臨床科室建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長(cháng)及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領(lǐng)導下開(kāi)展工作。其主要職責是：
�。�1）負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。
�。�2）對醫院感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發(fā)病率；發(fā)現有醫院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報告醫院感染管理科，并積極協(xié)助調查。
�。�3）監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
�。�4）組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
�。�5）督促本科室人員執行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。
�。�6）做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學(xué)管理。
3、醫務(wù)人員在醫院感染管理中應履行下列職責：
�。�1）嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
�。�2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
�。�3）掌握醫院感染診斷標準。
�。�4）發(fā)現醫院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實(shí)填表報告；發(fā)現有醫院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現法定傳染病，按<傳染病防治法>的規定報告。
�。�5）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
�。�6）掌握自我防護知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。
四、工作程序
1、醫院感染散發(fā)的報告與控制
�。�1）當出現醫院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫師應及時(shí)向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時(shí)內填表報告醫院感染管理科。
�。�2）科室監控小組負責人應在醫院感染控制科的指導下，及時(shí)組織經(jīng)治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。
�。�3）確診為傳梁病的醫院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規定報告和控制。
2、醫院感染流行、暴發(fā)的報告與控制
�。�1）醫院感染流行、暴發(fā)的報告
�、俪霈F醫院感染流行趨勢時(shí)，醫院感染控制科應于24小時(shí)內報告主管院長(cháng)和醫務(wù)科，并通報相關(guān)部門(mén)。
�、诮�(jīng)調查證實(shí)出現醫院感染流行時(shí)，醫院應于24小時(shí)內報告當地衛生行政部門(mén)。
�、郛數匦l生行政部門(mén)確定為醫院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應于24小時(shí)內逐級上報至省衛生行政部門(mén)；省衛生行政部門(mén)接到醫院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時(shí)內上報國務(wù)院衛生行政部門(mén)。
�、艽_診為傳染病的醫院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規定進(jìn)行報告。
�。�2）出現醫院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應采取下列控制措施：
�、倥R床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調查和執行控制措施。②醫院感染控制科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調查處理，基本步驟為：
a、證實(shí)流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著(zhù)高于該科室或病房歷年醫院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。
b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫務(wù)人員及陪護人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。
c、查找引起感染的因素。對感染患者及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細流行病學(xué)調查。
d、制定和組織落實(shí)有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至暫停接收新患者。
e、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實(shí)驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
f、寫(xiě)出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。
�、壑鞴茉洪L(cháng)接到報告，應及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
�、墚斊渌t院發(fā)生醫院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應對本地區或本院同類(lèi)潛在危險因素進(jìn)行調查并采取相應控制措施。
�、荽_診為傳染病的醫院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規定進(jìn)行管理。
3、消毒滅菌與隔離
�。�1）醫務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過(guò)的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過(guò)的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。
�。�2）根據物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選
用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。
�。�3）化學(xué)滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
�。�4）甲醛氣體滅菌參照<醫院消毒技術(shù)規范>進(jìn)行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無(wú)菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
�。�5）連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。
�。�6）手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：
�、傧词衷O備：
a、病房及各診療科室設有流動(dòng)水洗手設施，開(kāi)關(guān)有腳踏式、肘式或感應式。
b、肥皂應保持清潔、干燥。
c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。
d、不便于洗手時(shí)，可用快速手消毒劑。
�、谙词种刚鳎�
a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
b、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門(mén)時(shí)，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。
c、接觸血液、體液和被污染的物品后。
d、脫手套后。
�、巯词址椒ǎ�
用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節、指腹、指尖、拇指、腕部，10—15秒鐘，然后用流動(dòng)水洗凈。
�、苁窒局刚鳎�
a、進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、穿脫隔離衣前后。
b、接觸血液、體液和被污染的物品后。
c、接觸特殊感染病原體后。
�、菔窒痉椒ǎ�
a、用快速手消毒劑揉搓雙手。
b、用消毒劑浸泡雙手。
�、尥饪扑⑹謶盟⒆诱合礈靹⿲⒅讣變任畚锼�，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見(jiàn)<醫院消毒技術(shù)規范>。
�。�7）地面的清潔與消毒應達到以下要求：
�、俚孛鎽獫袷角鍜�，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應即時(shí)以含氯消毒劑（1000ppm）拖洗。
�、谕舷垂ぞ呤褂煤髴认�、洗凈、再晾干。
4、消毒藥械的管理
�。�1）醫院感染管理委員會(huì )負責對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監督管理。
�。�2）感染控制科按照國家有關(guān)規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監督、檢查、指導，對存在的問(wèn)題及時(shí)匯報醫院感染管理委員會(huì )。
�。�3）藥劑科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會(huì )對消毒滅菌藥械選購的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規定，查驗必要證件，監督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。
�。�4）使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)報告醫院感染控制科予以解決。
5、抗感染藥物應用的管理
�。�1）抗感染藥物的管理應達到以下要求：
�、籴t院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。
�、卺t院對抗感染藥物應用率進(jìn)行統計，力爭控制在50%以下。
�、蹤z驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，并向臨床醫務(wù)人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。
�、芘R床醫師應提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執行醫囑，并觀(guān)察患者用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。
�、葆t院應開(kāi)展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬(wàn)古霉素腸球菌[vre]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。
�。�2）抗感染藥物合理應用的原則：
�、�?lài)栏裾莆湛垢腥舅幬锸褂玫倪m應癥、禁忌癥，密切觀(guān)察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
�、趪栏裾莆湛垢腥舅幬锫�(lián)合應用和預防應用的指征。
�、壑朴唫�(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的.給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。
�、苊芮杏^(guān)察患者有無(wú)菌群失調，及時(shí)調整抗感染藥物的應用。
�、葑⒅厮幬锝�(jīng)濟學(xué)，降低患者抗感染藥物費用支出。
�。�3）抗感染藥物合理應用的建議：
�、僖衙鞔_的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
�、谝园l(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
�、壅_掌握圍手術(shù)期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。
�、軕每垢腥舅幬锴凹皶r(shí)正確留取臨床標本。
�、輫栏窨刂瓶垢腥舅幬锏钠つw、粘膜局部用藥。
�、迯娬{綜合治療，提高機體免疫力，不過(guò)分依賴(lài)抗感染藥物。
6、一次性使用無(wú)菌醫療用品的管理。（參見(jiàn)<一次性用品、物品貯存監控管理制度>）
7、醫院感染的監測
�。�1）醫院感染病例監測
�、籴t院必須對患者開(kāi)展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學(xué)依據。
�、卺t院應采取前瞻性監測方法進(jìn)行全面綜合性監測。
�、坩t院感染控制科每月對監測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(cháng)、醫院感染管理委員會(huì )書(shū)面匯報，向全院醫務(wù)人員反饋，監測資料妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報和反饋。
�、茚t院應每年對監測資料進(jìn)行評估，開(kāi)展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測患者數的10%，漏報率應低于20%。
�、�100—500張病床的醫院醫院感染發(fā)病率應低于8%；一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率應低于0、5%。
�。�2）消毒滅菌效果監測
�、籴t院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監測方法見(jiàn)<醫院消毒技術(shù)規范>。
�、谑褂弥械南緞�、滅菌劑，應進(jìn)行生物和化學(xué)監測。
生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。
化學(xué)監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。應同時(shí)對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
�、蹓毫φ羝麥缇罕仨氝M(jìn)行工藝監測、化學(xué)監測和生物監測。
工藝監測每鍋進(jìn)行，并詳細記錄；化學(xué)監測每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監測；生物監測每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監測，合格后才能采用。
�、茏贤饩�(xiàn)消毒：應進(jìn)行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。
日常監測包括燈管應用時(shí)間、累計照射時(shí)間和使用人簽名；對新的和使用中的紫外燈管應進(jìn)行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100μw/cm2，使用中燈管不得低于70μw/cm2，照射強度監測應每半年一次；
生物監測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90、00%以上，人工染菌殺滅率應達到99、90%。
�、莞鞣N消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品，每季度進(jìn)行監測，不得檢出致病微生物。
�、薷鞣N滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行監測，不得檢出任何微生物。
�、哌M(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品，應符合<醫院消毒衛生標準>（gb15982—1995）中規定。監測方法見(jiàn)<醫院消毒衛生標準>（gb15982—1995）。
�。�3）環(huán)境衛生學(xué)監測
�、侪h(huán)境衛生學(xué)監測包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。
�、卺t院應每月對手術(shù)室、重癥監護病房、產(chǎn)房、供應室無(wú)菌區、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環(huán)境衛生因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監測。
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