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一次性開(kāi)顱手術(shù)夾閉顱內四個(gè)動(dòng)脈瘤的護理分析
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顱內動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內腔的局限性異常擴大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突起。此病常見(jiàn)于40--60歲中、老年人。顱內多發(fā)動(dòng)脈瘤約占20％左右。在多發(fā)動(dòng)脈瘤中，以2個(gè)多見(jiàn)，占75％，3個(gè)占18．60／0，4個(gè)或4個(gè)以上者僅占7．5 1]o動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，具有極大的危險性，還可能隨時(shí)發(fā)生再出血。因此防止動(dòng)脈瘤破裂再出血是為患者贏(yíng)得手術(shù)時(shí)機的關(guān)鍵，而良好的手術(shù)前后護理則增加了手術(shù)的成功率 。我科于2009年10月19日收治了l例顱內4個(gè)動(dòng)脈瘤的患者，入院后第4d在全麻下成功行一次性開(kāi)顱手術(shù)夾閉4個(gè)動(dòng)脈瘤�，F將護理體會(huì )介紹如下：
床資料患者，女，69歲，干部，主因間斷頭暈、頭痛4年，加重2h于20o9_-lo岫l9 17：l4入院。查體：患者神志清，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，T36．3℃，P68次／rain，Rl8次／min，BP153／89mmHg。既往冠心病史5年，高血壓史，平時(shí)較規律口服“替米沙坦”20rag一次／d，血壓控制在13 140／80-90mmHg左右，頭顱CT見(jiàn)環(huán)池、鞍上池、頸動(dòng)脈池高密度影。診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進(jìn)一步明確診斷行CTA檢查。診斷為顱內多發(fā)動(dòng)脈瘤。于11月22日在全麻下行顱內多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中見(jiàn)顱內多發(fā)動(dòng)脈瘤(動(dòng)脈瘤位于左側頸內動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈分叉處；前交通動(dòng)脈；左側頸內動(dòng)脈遠端外側動(dòng)脈瘤；左側大腦中動(dòng)脈遠端動(dòng)脈瘤)分別夾閉4個(gè)動(dòng)脈瘤，手術(shù)順利。術(shù)后行脫水、抗生素靜點(diǎn)、緩解血管痙攣�？拱d癇藥物、神經(jīng)營(yíng)養藥物治療、腰椎穿刺治療、并請心內科協(xié)助診治。于1 1月l3日痊愈出院。
2護理
2．1 術(shù)前護理
2．1．1 臥位：絕對臥床，床頭太高15-30。，病人不可以坐起及自己進(jìn)食；大小便必須在床上，進(jìn)食由家屬協(xié)助。
2．1 2 保持病室安靜，光線(xiàn)柔和，盡量減少聲、光等不良剌激，室內空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，嚴格控制探視人員。
2．1．3 心里護理：顱內動(dòng)脈瘤破裂至蛛網(wǎng)膜下腔出血為突發(fā)起病，病情嚴重，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，根據該患者的心理特征我們制定'『個(gè)性化的護理。首先，我們對患者隱蹣了真實(shí)的病情，只告訴她安痛怒 為高血壓造成顱內少許出血導致頤內壓增高 l起的，現 崩著(zhù)降顱壓的藥物，過(guò)兩天手術(shù)將j缸清除就痊愈了。共次做好家屬的工作，告訴他們動(dòng)脈瘤屬：r離危良性疾病，是完全可以治愈的。但是也要告訴他們再出血的嚴重性和危險性；告訴他們不要在病人面前表現過(guò)度緊張。不要 病人面前談?wù)摬∏�。家屬和護士按同安慰患者，消除其焦慮緊張情緒，使患者平穩地度過(guò)了術(shù)前這一隨時(shí)可能發(fā)生再出血的時(shí)期。
2．1．4 防止顱內壓升高：保持大便通暢，避免用力排便m現；血的危險。告訴家屬多給患者吃蔬菜和水果，多吃粗纖維食物以利于排饅。常規口服通便藥物麻仁股囊2粒：二次／d。此患者入院后常規留囂尿管。避免著(zhù)涼，感冒0i起的用力打噴嚏，咳嗽。
2．1．5 控制覷壓穩定：該患者既往商血壓病史、冠心病史。
入院后請心內科協(xié)助診治，給予j 洛地平5rag二次口Jl[／d、依那普~ll5mg一一次口服／d、替米沙坦20mg一 次口服／d。持續盤(pán)瞌監測，使血壓控制在130-140／80--90rra~ftg左右。硝酸異山梨~10mg三次／d口服治療冠心病，持續心電監測。
2．1．6 密切觀(guān)察病情：密切監測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、觀(guān)察四肢活動(dòng)、癲癇癥狀發(fā)作及腦疝早期癥兆、及時(shí)發(fā)現再出血體征、密切觀(guān)察有無(wú)動(dòng)脈痙攣所致腦缺血的發(fā)型 。
該患者均未發(fā)生上述癥狀，乎穩度過(guò)術(shù)前這一隨時(shí)發(fā)生再出血的危險時(shí)期 順利接受手術(shù)治療。
2．2 術(shù)后護理
2.2．1 一 般護理：患者術(shù)后回到病房全麻已醒。給予去枕平臥位，頭偏向一·側，防止嘔吐物誤吸。6h后生命體征平穩，床頭抬高l5—3O。，以乖q靜脈回流，減輕腦水腫。保持呼吸道通暢，給予持續吸氧3叫L／rain。持續多功能監護。嚴密觀(guān)察意識、瞳孔和生命體征的變化。準確記錄每h尿量及24h出入量，保持出入量的平衡。
2．2．2 頭部引流管的護理：患者術(shù)后置頭皮下引流管一根，接負雁引流器。保持引流通暢，翻 時(shí)注意避免扭曲、打折、牽拉防止引流管脫出。每天更換負壓引流器。準確記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量 術(shù)后第3d拔出引流管。
2．2．3 基礎護理：臥床期間每 1為患者翻身、拍背一次，防止皮膚壓傷，防止墜積性肺炎的發(fā)生。術(shù)后留置尿管，每d用0．1％ 的新潔爾滅棉球消毒尿道外口兩次，保持會(huì )陰清潔，予嚷防泌尿系感染。術(shù)后晚不能進(jìn)食，用0．9％ 生理鹽水做一次口V01．28 No．1 2011腔護理。第一天晨起用生理鹽水漱口，可進(jìn)流食，保持口腔清潔，防止口腔感染。在病情準許情況下協(xié)助患者活動(dòng)四肢，防止血栓形成。
2．2．4 并發(fā)癥的護理：(1)顱內遲發(fā)血腫，注意觀(guān)察意識、瞳孔的變化、四肢活動(dòng)。發(fā)現異常及時(shí)通知醫生。(2)腦血管痙攣：動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率為 卜71．20／o。血管痙攣的后果，促使腦水腫加重，引發(fā)腦梗賽，造成嚴重的臨床后果。判斷腦血管痙攣，注意觀(guān)察以下幾點(diǎn)：①意識障礙程度加重。② 出現顱神經(jīng)局灶癥狀和體征。③腦CT出現低密度影州。
術(shù)后為防止腦血管痙攣：①應用尼莫地平(1Omg／5Oml／瓶)24h微量泵泵入，用兩周后改為尼莫地平40mg三次口服／d。
②擴充血容量和提高血壓被公認為是預防和治療腦覷管痙攣的方法。所以該患者術(shù)后應用脈通500ml～一次靜點(diǎn)／d。術(shù)后調節降壓藥物使收縮壓控制在比原有收縮壓高5．33kPa的水平(收縮壓控制在170manHg左右)，維持一天調節降壓藥物使血壓控制在130-140／80-90trunI-lg左右。(3)感染：嚴密觀(guān)察體溫的變化，及時(shí)更換切口敷料，保持干燥。遵醫囑應用抗生素預防顱內和切口感染。(4)癲癇：動(dòng)脈瘤術(shù)后癲癇的發(fā)生率為23．6％。術(shù)后要隨時(shí)觀(guān)察患者有無(wú)癲癇發(fā)生，備好搶救約品和物品。為預防癲癇發(fā)生，術(shù)后應用丙戊酸鈉1．2入0．9％ 鹽水500ml一次／d24h輸液泵泵入。2d后改為丙戊酸鈉0．4mg三次口服／d。通過(guò)及時(shí)有效的治療和精心的護理，此患者未發(fā)生任何并發(fā)癥，痊愈出院。
3體會(huì )
在此患者救治的過(guò)程中，我們體會(huì )到，顱內多發(fā)動(dòng)脈瘤病情發(fā)展迅速，致死率極高。但隨著(zhù)顯微神經(jīng)的發(fā)展，顱內4個(gè)動(dòng)脈瘤可以一次性開(kāi)顱手術(shù)夾閉。但此手術(shù)難度大，風(fēng)險高，只有擁有完善的術(shù)前檢查、高超的手術(shù)操作技術(shù)、滿(mǎn)意有效的麻醉、精心的術(shù)前和術(shù)后護理，才能使患者得到滿(mǎn)意的治療。
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