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EBM教育模式在消化內科教學(xué)中的應用論文
傳統醫學(xué)教育模式偏重于學(xué)生的基礎知識和學(xué)習成績(jì)，而不注重思維能力的培養，不利于提高學(xué)生自主獲取知識的能力。臨床醫學(xué)要求醫生具備不斷更新和提高臨床知識及專(zhuān)業(yè)技能的能力，以適應學(xué)科的發(fā)展和患者的需要。在臨床工作中，如果不能夠自主獲取臨床醫學(xué)的新知識、新技能，而僅靠臨床經(jīng)驗來(lái)指導醫療實(shí)踐或用疾病發(fā)病機制和病理生理機制來(lái)推斷診療過(guò)程，將捆縛醫療水平的進(jìn)一步發(fā)揮和提高［2］。部分醫生僅憑經(jīng)驗和理論上推論可能有效的醫學(xué)經(jīng)驗，或者依從上級醫師、專(zhuān)家的診治習慣進(jìn)行決策;不愿主動(dòng)搜尋當前的最佳醫學(xué)證據。在臨床實(shí)踐中就會(huì )表現為，一些實(shí)際上無(wú)效甚至有害的療法被長(cháng)期、廣泛使用，而真正有效的療法卻因知之甚少而未被采用。加拿大流行病學(xué)家DavidSackett教授把“循證”的概念引入到臨床實(shí)踐中，并把循證醫學(xué)定義為:明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出每個(gè)患者的最佳治療方案［3］。國外的多數醫學(xué)發(fā)達國家規定臨床醫生必須接受循證醫學(xué)教育，而且在日常醫療工作中已引入循證醫學(xué)�；诹餍胁W(xué)、現代信息學(xué)并與醫學(xué)相互交融的循證醫學(xué)及其教育模式是解決以上傳統醫學(xué)教育模式缺陷的有力武器，是消化內科學(xué)教育發(fā)展的趨勢所在。
消化內科臨床實(shí)習中實(shí)施循證醫學(xué)教育模式的方法
循證臨床實(shí)踐主要包括五個(gè)方面的內容，具體做法如下:①提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題。結合臨床工作中所遇到的病例，組織學(xué)生進(jìn)行分組討論，就該病例提出需要解決的問(wèn)題。如對于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時(shí)又有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，長(cháng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥，針對病人的狀況，可相應提出長(cháng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發(fā)病的危險因素?如果是其危險因素，如何預防?老師“以問(wèn)題為中心”開(kāi)展教學(xué);②尋求解決問(wèn)題的最佳科學(xué)依據。針對所需解決的問(wèn)題，指導學(xué)生通過(guò)萬(wàn)方數據庫、PubMed網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳的證據，尤其注意檢索臨床隨機對照研究的結果和系統評價(jià);③嚴格評價(jià)證據的真實(shí)性和可行性。指導學(xué)生參照循證醫學(xué)方法評價(jià)文獻的原則，嚴格評價(jià)研究證據的真實(shí)性、臨床重要性和適應性，并結合具體病例，闡述自己的診斷和治療思路;④將評價(jià)結果用于臨床實(shí)踐，作出臨床決策。指導教師組織學(xué)生集中進(jìn)行點(diǎn)評和小結，提出最終的臨床處理原則;⑤對進(jìn)行的臨床實(shí)踐作出后效評價(jià)。密切觀(guān)察和隨訪(fǎng)患者，及時(shí)總結臨床經(jīng)驗，進(jìn)一步評價(jià)已經(jīng)進(jìn)行的臨床實(shí)踐。
為評估上述教學(xué)效果，對學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調查以了解學(xué)生對循證醫學(xué)理念指導下教學(xué)的評價(jià)。問(wèn)卷內容包括循證醫學(xué)教學(xué)是否能夠將基礎理論知識與臨床實(shí)踐相結合，是否有利于拓展知識面、增加學(xué)習的興趣，是否有利于提高臨床思維能力等。問(wèn)卷結果顯示，大多數學(xué)生對循證醫學(xué)教學(xué)模式滿(mǎn)意，認為該模式有利于促進(jìn)理論知識與臨床實(shí)踐相結合，能提高文獻檢索和閱讀能力、拓寬知識面、培養臨床思維能力。
消化內科臨床實(shí)習中實(shí)施循證醫學(xué)教育模式的體會(huì )
首先，在實(shí)施循證醫學(xué)教育模式時(shí)，要處理好與傳統教育模式的關(guān)系。我們認為循證醫學(xué)教育模式與傳統醫學(xué)教育不同，其更加注重“學(xué)生為主體、教師為主導”的教學(xué)理念，但是循證醫學(xué)教育并不是完全摒棄傳統教育，而是對既往傳統醫學(xué)模式的有益補充。通過(guò)在教學(xué)中實(shí)施循證醫學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論，可以啟發(fā)學(xué)生善于發(fā)現實(shí)際問(wèn)題，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習，培養學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng )新意識，使學(xué)生的思維得到良好的鍛煉。循證醫學(xué)教育是一種更加注重培養學(xué)生終身學(xué)習和主動(dòng)學(xué)習的新的高效的醫學(xué)教育模式，是臨床醫學(xué)教育模式的發(fā)展方向［4］。
其次，循證醫學(xué)教學(xué)能進(jìn)一步提高教師教學(xué)水平。學(xué)生在學(xué)習過(guò)程中提出的每一個(gè)問(wèn)題，教師都應科學(xué)地實(shí)事求是地回答，答案必須要有真實(shí)可靠的證據，這就要求教師不斷學(xué)習，不斷更新知識，立足于學(xué)科前沿;而對于更深層次的問(wèn)題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發(fā)學(xué)生的興趣和探索欲望，也是對教師的挑戰，起到相互促進(jìn)的作用。
第三，循證醫學(xué)教學(xué)有助于學(xué)生充分利用圖書(shū)館和互聯(lián)網(wǎng)收集有關(guān)的最新證據，更新總結教材中尚未涉及的知識內容和治療新技術(shù)。如通過(guò)檢索文獻發(fā)現長(cháng)期使用NSAIDs患者內鏡下潰瘍發(fā)生率可高達40%，有系統評價(jià)對前列腺素類(lèi)似物(PA)、H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)進(jìn)行了研究。結果顯示，米索前列醇800μg/d比400μg/d預防內鏡下胃潰瘍的效果好，標準劑量的H2RA僅減少十二指腸潰瘍而非胃潰瘍的發(fā)生，PPI和雙倍劑量的H2RA對兩者均有效［5］。因此，通過(guò)對如何預防消化性潰瘍的臨床循證醫學(xué)教學(xué)，可指導學(xué)生應用循證醫學(xué)的思維方法主動(dòng)更新知識體系。
最后，循證醫學(xué)教學(xué)有助于學(xué)生良好醫德的培養。循證醫學(xué)要求以患者為中心，在學(xué)生與患者的溝通交流過(guò)程中促使其養成良好的醫德。在傳統醫學(xué)中，由于知識的不對稱(chēng)性，醫生是絕對的權威，病人只能被動(dòng)地接受，二者缺少必要的溝通促使醫患糾紛層出不窮。而在循證醫學(xué)中，在醫務(wù)人員與患者良好的溝通過(guò)程中，患者參與科學(xué)化的診治決策中，使醫療資源得到合理利用，從而可以減少醫患之間的矛盾。
總之，在消化內科臨床實(shí)習教學(xué)中，通過(guò)循證醫學(xué)教學(xué)新模式，可以充分調動(dòng)臨床醫學(xué)生學(xué)習的主動(dòng)性和積極性，培養學(xué)生具備批判性、創(chuàng )造性的思維能力，使其運用現代化信息資源學(xué)習掌握最佳客觀(guān)證據，并科學(xué)地解決臨床問(wèn)題，達到循證醫學(xué)教育的效果，有助于消化內科人才的培養。
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