淺談頭先露臍帶繞頸的分娩結局

目的：探討胎兒頭位臍帶繞頸對分娩結局的影響，選擇合適的分娩分式。方法：對108例臍帶繞頸病例進(jìn)行回顧性分析．比較其繞頸周數、臍血流S／D值異常對分娩方式及圍生兒的影響。結果 臍帶繞頸周數越多剖宮產(chǎn)率與胎兒宮內窘迫發(fā)生率明顯增多，臍血流S／D值異常剖宮產(chǎn)率增高。兩者與對照組比較，差異有顯著(zhù)意義(P<0 01)。結論 臍帶繞頸不是絕對剖宮產(chǎn)指征，但臍帶繞頸可給圍生兒帶來(lái)不良影響，應加強產(chǎn)前診斷及產(chǎn)時(shí)監護，一旦出現胎兒宮內窘迫，應及時(shí)處理，必要時(shí)立即剖宮產(chǎn)結束分娩，臍帶繞頸1周者，可鼓勵孕婦分娩，臍帶繞頸2~ 3周以上者，建議孕婦剖宮產(chǎn)分娩。 
臍帶繞頸；剖宮產(chǎn)；胎兒宮內窘迫；新生兒窒息臍血流S／D值 

        臍帶圍繞于胎兒頸部、四肢或軀干者稱(chēng)為臍帶纏繞，約90％為臍帶繞頸，以繞頸1周者居多，臍帶繞頸可致相對性臍帶過(guò)短，也會(huì )發(fā)生臍帶過(guò)短的影響，導致胎兒或新生兒死亡。臍帶繞頸是引起胎兒窘迫、新生兒窒息的主要原因之一，而新生兒窒息是新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，對于臍帶繞頸在產(chǎn)程中如何處理及選擇何種分娩方式是非常重要的，為探討臍帶繞頸、臍血流S／D值異常對分娩方式及圍生兒的影響，本研究采用回顧性分析的方法對108例臍帶繞頸者進(jìn)行分析，并與對照組比較。 
        1資料與方法 
        1．1一般資料 2010年1月~12月我院分娩總數為1800例，其中臍帶繞頸者360例，無(wú)妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥及骨盆異常者108例，發(fā)生率為20％。臍帶繞頸孕婦年齡為18歲~ 42歲，其中初產(chǎn)婦為84例，占78．1％。 
        1．2方法采用回顧性分析的方法對108例臍帶繞頸的繞頸周數、臍血流S／D值對分娩方式、胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的影響進(jìn)行分析。胎兒宮內窘迫的判斷標準：胎心率低于120 bpm或高于160 bpm伴羊水Ⅱ~Ⅲ度污染；胎兒監護CST可出現多發(fā)晚期減速、重度變異減速；胎心率小于100 bpm，基線(xiàn)變異小于5bpm，伴頻繁晚期減速。新生兒窒息的評分標準采用Apgar評分：0~3分為重度窒息；4~7分為輕度窒息。臍動(dòng)脈S／D值，以正常妊娠臍帶血流S／D值為標準，正常胎兒臍動(dòng)脈值與孕周有關(guān)，孕38周~42周時(shí)胎兒臍動(dòng)脈S／D值3.1~3.21為正常，否則為異常[1]。 
        1．3統計學(xué)方法采用x2 檢驗。 
        2結果 
        2．1臍帶繞頸中臍血流S／D值異常對分娩結局的影響見(jiàn)表1。 
        S/D異常  
         
        表1108例S／D值異常者陰道分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)的比較由表1可見(jiàn)，臍帶繞頸中臍血流S／D值異常者，剖宮產(chǎn)率明顯高于陰道分娩率，2組比較 （X2=7．74，P<0．01)，差異有顯著(zhù)性。 
        2．2 臍帶繞頸周數對圍生兒及剖宮產(chǎn)的影響見(jiàn)表2。  
                  3討論 
        3．1 臍帶繞頸的原因及診斷臍帶繞頸的發(fā)生率13.7％~20％[2]，本研究結果為20％，與報道相同。近年來(lái)其發(fā)生率呈上升趨勢，原因不明。臍帶繞頸的發(fā)生與臍帶過(guò)長(cháng)、胎動(dòng)頻繁、羊水過(guò)多、胎兒小活動(dòng)空間過(guò)大、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、胎頭遲遲不銜接有關(guān)。若孕期有胎位異常史，妊娠已接近或達到預產(chǎn)期，胎頭仍高浮，不能人盆，下推胎頭時(shí)，有胎心變化。應行B型超聲及胎兒監護檢查，B型超聲圖像可見(jiàn)臍帶纏繞處的皮膚有明顯的壓跡，臍帶纏繞1周者為U形壓迫，2周者為w形壓迫，3周以上者為鋸齒形壓迫，彩色超聲多普勒可在胎兒頸部發(fā)現臍帶血流信號[3]。胎兒電子監護顯示：臍帶受壓可出現頻繁的變異減速，胎心率下降幅度>70bpm，持續時(shí)間長(cháng)短不一，但迅速恢復。 
        3．2臍帶繞頸對圍生兒的影響臍帶是母體及胎兒氣體交換、營(yíng)養物質(zhì)供應和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。隨著(zhù)妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)逐漸成熟，絨毛血管增多，胎盤(pán)血管床阻力下降，血流量增加，臍動(dòng)脈血流舒張末期的流速也逐漸增加，S／D值則隨孕周增加而下降[4]。用彩色多普勒超聲測臍血流S／D值動(dòng)態(tài)變化，可早期發(fā)現臍血流阻力的異常，臍帶繞頸增加臍血流阻力，S／D值則升高。本組臍帶繞頸108例中S／D值異常者出現胎兒宮內窘迫幾率明顯升高，其剖宮產(chǎn)率也明顯增加。胎兒電子監護能早期發(fā)現胎心率與宮縮或胎動(dòng)的關(guān)系，當CST或OCT出現變異減速，尤其是中、重度變異減速，提示可能存在臍帶繞頸受壓，為產(chǎn)程中及時(shí)處理提供了依據。本研究顯示臍帶繞頸2周以上者，胎兒宮內窘迫的發(fā)生率增加，剖宮產(chǎn)率明顯升高。由于產(chǎn)程中嚴密觀(guān)察，及時(shí)處理異常產(chǎn)程，故降低了新生兒窒息的發(fā)生。 
        3．3 臍帶繞頸的處理臨產(chǎn)前可疑臍帶繞頸者，應在分娩過(guò)程中加強監護，若能確診臍帶繞頸周數多，纏繞緊者，應盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)程中胎心監護出現異常，經(jīng)吸氧、改變體位不 
        能緩解，出現急性胎兒宮內窘迫，應結合宮口擴張情況決定分娩方式。宮口開(kāi)全，骨盆各徑線(xiàn)正常者，胎頭雙頂徑已過(guò)坐骨棘平面以下，應盡快經(jīng)陰道助產(chǎn)，否則應行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎頭娩出時(shí)，若臍帶繞頸牽拉過(guò)緊，應立即用2把血管鉗鉗夾剪斷臍帶，以便迅速娩出胎兒。 
        通過(guò)以上分析，我們可以看出 ，臍帶繞頸不是絕對剖宮產(chǎn)指征，但臍帶繞頸可致相對臍帶過(guò)短，使胎頭浮動(dòng)不銜接，胎頭旋轉受限，易發(fā)生宮縮乏力，而致產(chǎn)程延長(cháng)，同時(shí)，隨著(zhù)產(chǎn)程的進(jìn)展，胎先露下降，臍帶受牽拉或受壓使血流受阻時(shí)，缺氧可導致胎心異常胎兒宮內窘迫，甚至胎死宮內，給圍生兒帶來(lái)不良影響，故應加強產(chǎn)前診斷及產(chǎn)時(shí)監護。彩色多普勒超聲測臍帶繞頸及其周數，并測量臍動(dòng)脈血流S／D值的變化，結合胎心監護，動(dòng)態(tài)觀(guān)察產(chǎn)程，臍帶繞頸1周者，可鼓勵孕婦經(jīng)陰道分娩，一旦出現胎兒宮內窘迫，及時(shí)處理，必要時(shí)需及時(shí)剖宮產(chǎn)。臍帶繞頸2~ 3周以上者，建議孕婦剖宮產(chǎn)分娩。這不僅能提高圍生兒保健質(zhì)量，同時(shí)，對降低目前不斷升高的剖宮產(chǎn)率也有一定意義。 
        文獻 
        [1]曹澤毅，中華婦產(chǎn). 第2版．北京：人民衛生出版社．2007,345 
        [2]曹澤毅，中華婦產(chǎn)科學(xué). 第2版．北京：人民衛生出版社．2007,837 
        [3]樂(lè )杰．?huà)D產(chǎn)科學(xué)．第7版．北京：人民衛生出版社．2008，213 
        [4]王宏，張振均．正常孕婦臍動(dòng)脈S／D值分布IJ1．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(2)：90~92

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