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二甲醫院臨床藥學(xué)工作實(shí)踐與收獲
2010年1月衛生部和國家中醫藥管理局聯(lián)合頒布的《醫療機構藥事管理規范暫行辦法》明確指出臨床藥學(xué)服務(wù)是“以患者為中心”開(kāi)展合理用藥的臨床藥學(xué)工作。按照綜合等級評審標準要求，縣級以上醫療單位藥劑科必須開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，這是社會(huì )的必然要求。二甲醫院 臨床藥學(xué) 實(shí)踐 收獲
藥學(xué)服務(wù)是指藥師應用藥物學(xué)專(zhuān)業(yè)知識向醫務(wù)人員及患者提供直接的、負責的、與藥物有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物的安全性、有效性與性[1]。由于各級醫院提供的條件、面對的服務(wù)對象、藥學(xué)人員的素質(zhì)不同，藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展也有不同的情況。我院是二甲醫院，300多張床位，藥學(xué)人員13名，全部為大專(zhuān)以上學(xué)歷，其中本歷9人，主任藥師3人，副主任藥師3人，從2003年起開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作實(shí)踐，并獲得了醫院的認同和支持，取得了一定的收獲。
1 人才培養和制度的建立
1.1 培養臨床藥師隊伍
為了適應醫院藥劑科開(kāi)展臨床藥物新的任務(wù)的要求，我院2003年在現有條件下開(kāi)展臨床藥物工作，由于藥劑科人員編制少，臨床藥學(xué)工作由門(mén)診藥房有經(jīng)驗的藥師兼職。隨著(zhù)合理用藥工作在各級醫院的迅速推進(jìn)，2010年，在科主任的努力和院領(lǐng)導的支持下，藥劑科選拔2人責任心強、熱愛(ài)臨床藥學(xué)工作的藥師擔任專(zhuān)職臨床藥師，以為主，并派他們參加各種臨床藥學(xué)交流會(huì )議的學(xué)習（并制定了長(cháng)期培訓計劃），通過(guò)院內網(wǎng)絡(luò )平臺和藥訊和藥劑科周會(huì )和全科藥學(xué)人員互相交流相互學(xué)習，為臨床藥學(xué)的順利開(kāi)展奠定了人力基礎。
1.2 建立臨床藥師制度、明確工作職責
為了保證臨床藥學(xué)工作的正常開(kāi)展，根據現有的條件，制定了現階段的臨床藥學(xué)工作計劃。要求臨床藥師認真履行工作職責，深入臨床與醫生、護士、和患者進(jìn)行溝通交流，促進(jìn)臨床合理用藥。具體包括向臨床提供相關(guān)信息，病歷、處方評價(jià)，抗菌藥物的使用與分析，用藥咨詢(xún)，藥物不良反應監測，參與臨床病歷討論、查房，編寫(xiě)藥訊等工作。通過(guò)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，臨床藥學(xué)工作得到了醫院領(lǐng)導和醫護人員的認可，提升了藥學(xué)人員在醫院的地位，藥學(xué)人員的學(xué)習和工作的積極性也有了很大提高。為臨床合理用藥工作的開(kāi)展奠定了良好的開(kāi)端。
2 積極推進(jìn)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展
2.1 積極開(kāi)展開(kāi)展藥學(xué)情報工作
通過(guò)院內OA信息共享系統及醫院藥訊等平臺，及時(shí)向臨床介紹新藥、老藥新用、藥物不良反應、藥學(xué)法規、安全用藥知識，國內外藥學(xué)動(dòng)態(tài)。將衛生部關(guān)于《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點(diǎn)評管理規范試行》、抗菌藥物在圍手術(shù)期的預防應用指南，國家處方集版，中成藥臨床應用指導原則、中藥注射劑臨床使用基本原則，小兒用藥劑量換算方法和列表，本院的“抗菌藥物分級管理目錄”等供臨床學(xué)習和。
2.2 開(kāi)展藥品不良反應監測
成立藥品不良反應監測小組，并指定1名聯(lián)絡(luò )員，定期將臨床各科藥品不良反應報告詳細記錄進(jìn)行整理分析，上報當地衛生主管部門(mén)，并將結果在院內OA信息共享系統發(fā)布。例如，我院內科從多次發(fā)現老年人應用注射用雙黃連以后發(fā)生較嚴重不良反應，疑為臨床未嚴格遵循藥品使用說(shuō)明書(shū)用藥，我們將分析報告遞交醫院主管領(lǐng)導。藥事管理委員會(huì )立即討論并對雙黃連注射劑的使用做了嚴格的規定：對使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過(guò)不良反應的患者、過(guò)敏體質(zhì)的患者不宜使用該產(chǎn)品治療；有咳喘病、心肺功能疾病、血管神經(jīng)性水腫、靜脈炎的患者避免使用，60歲以上老人禁止使用；建議單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍；謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫護人員應謹慎考慮時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素，排除后中間必須用適宜的溶媒?jīng)_管；嚴格按說(shuō)明書(shū)規定的用法用量給藥，不得超劑量、高濃度應用，滴速要緩慢，密切觀(guān)察。規范用藥后雙黃連注射劑的不良反應未再發(fā)生。
2.3 每季度編寫(xiě)一冊藥訊
我院《藥訊》定位在立足醫院，面向醫院（和上級衛生主管部門(mén)）；服務(wù)醫院；圍繞醫院中心工作，以合理用藥、服務(wù)患者為中心，內容注重可讀性，政策性、全方位、多角度。欄目設置：政策與法規、藥師之窗、安全用藥、專(zhuān)家尋訪(fǎng)、不良反應、健康知識、信息之窗等。所選素材經(jīng)藥師精心篩選后，加工整理撰寫(xiě)成文稿。醫院非常重視《藥訊》的編輯工作，并大力支持。
我院藥訊已經(jīng)成為藥師和臨床溝通交流的平臺，它不但為醫藥學(xué)人員和護士等提供有關(guān)藥物咨詢(xún)服務(wù)、宣傳合理用藥知識、傳播院內外最新的醫藥信息和醫療動(dòng)態(tài)，也讓外界了解醫院，提高醫院的知名度和信譽(yù)度，向外展現了醫院的精神風(fēng)貌，也是藥學(xué)人員展示自身專(zhuān)業(yè)理論知識、實(shí)現自我價(jià)值的“舞臺”。
2.4 定期抽查門(mén)診處方和住院病歷進(jìn)行用藥點(diǎn)評
臨床藥學(xué)室每月定期抽查門(mén)診處方100張，病歷30份，對處方書(shū)寫(xiě)的規范性、藥物的品名、劑型、劑量、規格、用法用量，配伍等進(jìn)行逐項檢查，對不合格或不合理用藥的處方留取影像學(xué)資料，并針對留取的影像學(xué)資料有針對性的逐一分析，然后分類(lèi)詳細，通過(guò)處方點(diǎn)評會(huì )議或醫院的內部網(wǎng)絡(luò )、藥訊等形式及時(shí)向臨床醫生反饋。這種形式的處方和病歷點(diǎn)評一目了然，對促進(jìn)醫生處方和病歷的規范性書(shū)寫(xiě)及安全合理用藥，取得了很好的效果。
2.5 開(kāi)展中成藥臨床應用監測、建立中成藥應用點(diǎn)評制度
根據《中成藥臨床應用指導原則》，臨床藥學(xué)室對全院使用的中成藥品種、數量通過(guò)信息科獲取動(dòng)態(tài)信息及排名情況，對連續兩個(gè)月排名第一的中成藥進(jìn)行重點(diǎn)監測，發(fā)現不合理的使用情況，及時(shí)上報藥事管理委員會(huì )，并停止該藥在全院使用。針對中藥注射劑臨床使用混亂、不良反應較多的情況，臨床藥學(xué)室重點(diǎn)定期進(jìn)行中成藥注射劑處方點(diǎn)評，內容包括辨證用藥、用藥劑量、用藥方法、給藥途徑、溶媒、聯(lián)合用藥及配伍合理性等。通過(guò)定期的處方點(diǎn)評工作，糾正了多種中藥注射劑臨床用藥的不合理情況，不良反應發(fā)生率也明顯下降。如：注射用丹參、燈盞細辛注射劑、雙黃連等給藥劑量大、稀釋溶媒的量太小、靜脈滴注速度快等情況（均未按照說(shuō)明書(shū)規定用藥）；喜炎平注射劑兒童用量偏大；中藥注射劑與抗菌藥物同一輸液管滴注（產(chǎn)生沉淀等）。從而更好地保證中成藥的臨床合理應用，減少和避免藥源性傷害。 2.6 抗菌藥物臨床使用重點(diǎn)監測
抗菌藥物是目前使用最多的藥品之一,隨著(zhù)其在臨床中的廣泛使用,對抗菌藥物的過(guò)分依賴(lài)和濫用,導致耐藥菌不斷增多,藥品不良反應增加,臨床療效降低等一系列問(wèn)題的出現。
為了促進(jìn)臨床對抗菌藥物的合理使用，臨床藥學(xué)室對全院使用的抗菌藥物品種、數量通過(guò)信息科獲取動(dòng)態(tài)信息及排名情況，對連續兩個(gè)月排名第一的抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)監測。同時(shí)對門(mén)診處方和外科手術(shù)病歷重點(diǎn)監測。監測內容包括：門(mén)診處方及外科手術(shù)病歷圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的適應癥、抗菌藥物的選擇、用藥時(shí)機、療程、聯(lián)合用藥、用藥途徑、用法用量，發(fā)生不良反應后的處置等。發(fā)現濫用和不合理使用的情況及時(shí)上報并果斷采取有效的措施，如：監測到門(mén)診部分新的抗菌藥物，和第三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物有越級和濫用的現象，上報藥事管理委員會(huì )并及時(shí)決定在門(mén)診藥房停止使用；再如：過(guò)去外科圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)機用藥適應癥，療程等比較混亂，通過(guò)定期監測及時(shí)反饋及其它的行政干預，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素的手術(shù)已經(jīng)不用或最多只用一劑；剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物全部使用首選，用藥時(shí)機由過(guò)去的術(shù)后用藥改為夾住臍帶時(shí)用藥。
2.7 開(kāi)展用藥咨詢(xún)服務(wù)
我院藥師接受臨床用藥咨詢(xún)工作已經(jīng)成為臨床藥學(xué)工作的一項重要內容。如接受高血壓患者用藥咨詢(xún)實(shí)例：緩釋片和普通片有什么不同？藥師答：緩釋片克服了普通片每天需要多次給藥，使用不方便，血藥濃度起伏大、不良反應較多等缺點(diǎn)，同時(shí)還具有提高療效和安全性好的特點(diǎn)[4]。產(chǎn)科醫生咨詢(xún)：新生兒預防感染用滴眼劑選擇哪種較安全？藥師答：目前我院現有的抗菌藥物滴眼劑有：氧氟沙星、妥布霉素、洛美沙星、利福平、紅霉素等，妥布霉素，兒童用藥： 由于本品具有潛在的腎毒性和耳毒性，故小兒慎用。
利福平利福平為半合成廣譜殺菌劑，用于沙眼、結膜炎、角膜炎等兒童用藥由于未進(jìn)行本品在5歲以下小兒中應用的研究，故5歲以下小兒應慎用。
由于對新生兒眼部的預防,所以新生兒的淋球菌結膜炎和衣原體結膜炎的發(fā)病率顯著(zhù)地減少。紅霉素膏具有與硝酸銀一樣預防淋球菌結膜炎的效果,但不致引起化學(xué)性結膜炎,所以許多報告推薦其作為常規預防用藥。
引起細菌性結膜炎的細菌以淋球菌多見(jiàn)；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌也不少見(jiàn)。
2.8 通過(guò)審方知道臨床合理用藥藥劑科派主管藥師職稱(chēng)以上的藥師在門(mén)診進(jìn)行處方審核。
如藥師審核一例70歲女性慢性支氣管炎患者的遺囑：氨茶堿片0.1g，一日3次，環(huán)丙沙星片0.5g，一日2次口服。藥師向醫師建議：以上兩藥和用時(shí)，環(huán)丙沙星可與細胞色素酶競爭性抑制茶堿類(lèi)在肝臟的代謝，使茶堿的血藥濃度升高，容易出現惡心、嘔吐、震顫、不安、激動(dòng)、心悸、甚至抽搐等茶堿中毒癥狀[2]，二者合用應調整劑量。又如：75歲女性患者處方：0.9%氯化鈉注射液250ml+西咪替丁0.6g ivd qd 。藥師認為：西咪替丁高濃度給藥易引起心臟抑制和神經(jīng)肌肉街頭阻斷等不良反應[3]，且西咪替丁半衰期短，宜分多次給藥。經(jīng)與醫生溝通，醫生將醫囑西咪替丁該為0.3g，ivd bid。
參 考 文 獻
[1].王芳健，李希濤.196例嬰幼兒腹瀉的分析報道[J].醫生，2008,46（25）：78-79.
[2] 張永信.抗菌藥與哮喘用藥的合用。藥學(xué)服務(wù)與實(shí)踐[J]，2008；8（4）：245.
[3] 翟曉波.從會(huì )診一例“輸液反應”談藥師參與臨床藥學(xué)的體會(huì )[J]，中國藥師，2003.6(12) 785:787.
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