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內科臨床帶教認識論文
臨床實(shí)習是醫學(xué)生實(shí)現基礎理論知識向臨床實(shí)踐過(guò)渡的重要環(huán)節，是對其在校期間基礎理論知識、臨床理論知識、思維判斷分析能力的綜合檢驗，也是實(shí)習生走向臨床工作前的最關(guān)鍵的塑型和訓練[1]。帶教查房是理論教學(xué)和臨床實(shí)踐的結合，是臨床實(shí)習的重要環(huán)節，在每一位醫學(xué)生成長(cháng)為臨床醫師的過(guò)程中都會(huì )留下深刻的烙印，關(guān)系到學(xué)生向醫師“轉變”的速度與質(zhì)量。我院為三級甲等大型綜合醫院，也是一家重要的教學(xué)中醫院，每年都有大量的實(shí)習醫師入院培訓。中醫教學(xué)醫院同時(shí)要承擔中醫和西醫的臨床教學(xué)，任務(wù)繁重。且內科涉及的醫學(xué)基礎知識多，病種復雜，理論更新快，給臨床帶教帶來(lái)了一定的難度。如何在臨床帶教中改善教學(xué)方法，提高教學(xué)水平，讓學(xué)生同時(shí)掌握運用中西醫知識和技能，是中醫教學(xué)醫院臨床教學(xué)的核心問(wèn)題，也是每一位內科帶教醫師所面對的難題。本人通過(guò)近年的內科臨床帶教，有以下體會(huì )，撰寫(xiě)如下。
1合適病例著(zhù)重講解
內科是一門(mén)理論知識運用性很強的學(xué)科，需要對病例進(jìn)行反復的分析、觀(guān)察才能培養較好的臨床思維能力。在傳統教學(xué)模式下，我們經(jīng)�？梢月�(tīng)到實(shí)習醫學(xué)生抱怨“實(shí)習三部曲”：被動(dòng)地跟著(zhù)帶教老師詢(xún)問(wèn)病史，抱著(zhù)病歷查房，僵硬地書(shū)寫(xiě)病程記錄。如何發(fā)揮學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，提高學(xué)生的成就感而增加其學(xué)習興趣，是每一位帶教老師首要思考的問(wèn)題。選擇合適的臨床病例進(jìn)行教學(xué)，能使課本上枯燥的知識變成活生生的事實(shí)，形象生動(dòng)，易于理解，記憶深刻，然而臨床病例多而雜亂，帶教查房的時(shí)間又有限，選擇少數合適的病例著(zhù)重講解尤為重要。首先應選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病中病情較為典型的病人，且具備比較完整的病案、相應的實(shí)驗室檢查及輔助檢查。學(xué)生可以通過(guò)這個(gè)典型病案完成從問(wèn)診、查體、診斷、鑒別診斷到治療、預后這樣一個(gè)完整的臨床過(guò)程，基本掌握此類(lèi)疾病的發(fā)病特點(diǎn)、病因病機、臨床表現、治療方法等，遇到類(lèi)似病例時(shí)達到舉一反三、觸類(lèi)旁通之效。其次要注意選擇難易適中的病例，過(guò)于簡(jiǎn)單，難以給學(xué)生討論和鑒別診斷的空間；如果過(guò)于復雜或罕見(jiàn)，則會(huì )使帶教查房變成填鴨式的教學(xué)講課，不利于激發(fā)學(xué)生對疾病學(xué)習的興趣和求知欲。還要注意病例選擇的中醫特色，可安排一些多證型相兼或者是可以從不同角度辨證的案例，培養學(xué)生基本的辨證思路，使學(xué)生逐漸認識并掌握臨證時(shí)應有的思維技巧和治療思路。此外，還可以選擇中醫和西醫兩方面都具有可爭議性的病例，爭議性可充分調動(dòng)學(xué)生的積極性，讓學(xué)生思考并展開(kāi)討論。當然，查房前應提前告知第2天的查房?jì)热�，讓學(xué)生翻閱病例，熟悉患者的病情和治療情況，并事先查閱該類(lèi)疾病診斷和治療的相關(guān)知識，對需解決的問(wèn)題有初步的了解及疑問(wèn)，有利于查房時(shí)的師生互動(dòng)，達到事半功倍的效果。
2問(wèn)診體查樣樣基本
疾病都具有一定的病史、癥狀和體征，病史、癥狀的收集在于醫生的“問(wèn)功”，而陽(yáng)性體征的發(fā)現在于體格檢查的正確與否。進(jìn)入實(shí)習階段的學(xué)生，面對理論知識與臨床實(shí)際問(wèn)題的脫節，在問(wèn)診時(shí)常常思路不清，主次不分。帶教老師應針對學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗及應變能力、缺乏獨立性的弱點(diǎn)，一方面要鼓勵學(xué)生多練習、多思考、多總結，增強其臨床實(shí)踐的思想性和科學(xué)性，避免隨意、盲目性。另一方面，由于臨床思維的對象是不同的病人及其不斷變化的病情，要認識到觀(guān)察和判斷有明顯的動(dòng)態(tài)性[2]。學(xué)生在與患者交流的過(guò)程中，還要注意學(xué)習如何尊重病人，如何把握與患者溝通的技巧，如何引導病人述說(shuō)病史，這對培養學(xué)生的職業(yè)態(tài)度、醫德醫風(fēng)，獲得可靠的病史資料，都有切實(shí)有效的幫助。體格檢查手法生疏且不規范，檢測順序錯誤，遺漏陽(yáng)性體征是醫學(xué)生的常見(jiàn)表現。帶教查房時(shí)對每個(gè)病人都進(jìn)行系統全面的體檢示范是難以辦到的，帶教老師可以對輪科的每一批學(xué)生作一次全面的體檢示范，以后每一天的查房中有順序地針對某一個(gè)體檢的內容進(jìn)行細致深入的講解和示范操作，次日再對另一個(gè)體檢內容進(jìn)行講解和示范，如此連續進(jìn)行，把眾多的內容分解消化在每一天的查房之中，學(xué)生容易消化，老師也不用屢次示范操作[3]。在實(shí)習生進(jìn)行專(zhuān)科檢查時(shí)，帶教老師及時(shí)糾正學(xué)生操作錯誤的同時(shí)，要特別引導學(xué)生注意所查病人重要的陽(yáng)性體征及其在病程演進(jìn)中的變化，培養學(xué)生操作的細心、耐心，學(xué)會(huì )從體查中尋找臨床診療的線(xiàn)索。善于運用舌象與脈象尋找辨證依據，是中醫院內科帶教的特色和重點(diǎn)。剛進(jìn)入實(shí)習期的學(xué)生常會(huì )感到難以掌握舌象、脈象的辨證要素�？墒紫茸寣W(xué)生結合八綱辨證，學(xué)會(huì )用舌象辨寒熱、脈象辨虛實(shí)的基本運用，再逐步深入。舌診時(shí)注意提示學(xué)生從舌形、舌態(tài)、舌質(zhì)、苔色、苔質(zhì)、舌底絡(luò )脈等各個(gè)角度觀(guān)察、比較；切診時(shí)一邊結合患者的典型脈象，一邊讓學(xué)生默默回憶相關(guān)脈象的文字描述，讓學(xué)生通過(guò)親身體會(huì )將書(shū)本知識轉化為臨床技能。
3師生互動(dòng)好問(wèn)連連
臨床帶教學(xué)習的時(shí)間、方式和氛圍與大學(xué)理論課程學(xué)習是完全不同的，“填鴨式”的方式容易使學(xué)生產(chǎn)生被動(dòng)學(xué)習的情緒而事倍功半，這就需要培養學(xué)生高度的自律性，強烈的學(xué)習熱情，善于發(fā)現問(wèn)題，提出問(wèn)題，思考、討論問(wèn)題，從而提高臨床思維能力及處理問(wèn)題的能力。然而，在查房過(guò)程中，很多實(shí)習生很少發(fā)言，偶爾被問(wèn)時(shí)還常常不能把心中的想法完整正確地表述出來(lái)，處于一種被動(dòng)的學(xué)習狀態(tài)。因此，帶教查房和查房后的討論需要一個(gè)“相互提問(wèn)”的活躍氣氛，強調師生的教學(xué)互動(dòng)。帶教老師在查房中，要處于引導地位，注意傾聽(tīng)學(xué)生的匯報、從他們的分析中找出其思維曲線(xiàn)，及時(shí)提出問(wèn)題，引導學(xué)生進(jìn)行思考、尋找正確答案。由于受到知識水平、性格和帶教環(huán)境的影響，學(xué)生不一定能提或敢提出問(wèn)題，帶教老師要積極鼓勵學(xué)生多提問(wèn)。尤其在床邊查房后的討論中，學(xué)生要克服膽怯心理，暢所欲言，將自己查房前準備的內容充分展示出來(lái)，對于不理解、帶有疑惑的問(wèn)題敢于提問(wèn)，針對帶教老師提出的問(wèn)題敢于回答，要做到知無(wú)不言。對于具有爭議的問(wèn)題，可以讓他們展開(kāi)討論，盡可能依靠他們自己的努力找到答案，老師則加以適當的提示和引導。激發(fā)學(xué)生以學(xué)為樂(lè )，主動(dòng)學(xué)習，主動(dòng)思考，對學(xué)生的成長(cháng)是很有意義的。比如從中醫角度而言，討論一個(gè)病例的辨證治療，并沒(méi)有唯一和絕對的正確，帶有充分辨證依據的結論都是具有可行性的，正是中醫治療方法靈活多樣的體現。關(guān)鍵是同學(xué)們在充分互動(dòng)討論中，不斷加深他們對臨床每一個(gè)問(wèn)題的理解，提高對問(wèn)題廣度和深度的認識，對問(wèn)題分析、觀(guān)察的能力，加深學(xué)習體會(huì )，達到教學(xué)相長(cháng)，寓教于學(xué)的“雙贏(yíng)”。
4中醫西醫齊頭并進(jìn)
由于中西醫結合是中醫院內科的未來(lái)發(fā)展方向，因而在臨床教學(xué)中，應貫徹“中西醫結合、中西醫并重”的原則[4]，向學(xué)生傳授中西醫兩套知識。在中醫院現在的醫療環(huán)境和培養體系下，中醫學(xué)生在學(xué)好中醫知識的同時(shí)，也要重視現代醫學(xué)知識的學(xué)習。在現代很多疾病領(lǐng)域，中醫都有著(zhù)獨特的價(jià)值和地位，中西醫結合，充分發(fā)揮2種治療方法各自的優(yōu)勢為患者服務(wù)才是可取之道。目前的臨床診療中，辨證與辨病相結合已經(jīng)是中醫學(xué)廣泛應用的診斷方法，較好的西醫基礎知識可以為辨證施治提供素材，引入不斷更新的現代醫學(xué)知識也有助于推動(dòng)中醫的辨證施治。因此，臨床帶教老師的責任是結合各系統疾病本身的特點(diǎn)，引導學(xué)生學(xué)會(huì )分析各疾病中西醫治療優(yōu)勢，運用中西醫結合治療以達到更好的療效。這樣既能樹(shù)立學(xué)生對中醫的信心和自豪感，還能培養學(xué)生靈活、全面的臨床思維，盡可能運用中西醫結合的治療方法取得最佳的療效。名老中醫經(jīng)驗是名老中醫們在長(cháng)期與疾病斗爭中形成的診療疾病的經(jīng)驗總結，是他們深厚的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗相結合的產(chǎn)物[5]。因此，在帶教過(guò)程中，老師還可以適當穿插一些有關(guān)名老中醫對于該病證的臨證用藥習慣和特點(diǎn)，尤其是某些名家的“專(zhuān)病專(zhuān)方”。對加強學(xué)生臨床辨證論治能力、提高學(xué)生學(xué)習興趣和增強學(xué)習信心都有積極的意義。
5總結
進(jìn)入臨床實(shí)習的醫學(xué)生，已經(jīng)具備了一定的醫學(xué)知識。但受到課堂教學(xué)的局限性，面對臨床病人，就會(huì )感到茫然不知所措。在查房過(guò)程中，帶教教師應努力挖掘學(xué)生的潛力與積極性，一步步引導學(xué)生將醫學(xué)知識學(xué)習與臨床思維訓練盡快銜接起來(lái)，使學(xué)生在不同時(shí)間和不同環(huán)境中反復練習，提高學(xué)生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[6]，逐步學(xué)會(huì )辨證的、全面的思考問(wèn)題，以達到最佳的教學(xué)效果。
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