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關(guān)于臨床檢驗醫學(xué)發(fā)展探討的論文
關(guān)于臨床檢驗醫學(xué)發(fā)展探討的論文第1篇：臨床循證檢驗醫學(xué)的研究
檢驗醫學(xué)（laboratorymedicine)與臨床醫學(xué)緊密結合是當今的重點(diǎn)。循證檢驗醫學(xué)（evidence-basedlaboratorymedi?cine，EBLM)是架設檢驗醫學(xué)與臨床醫學(xué)的可靠橋梁。
臨床實(shí)驗室檢測項目，為臨床疾病的篩査、診斷、治療、預后和監測等各個(gè)環(huán)節服務(wù)'如何選擇最有效的實(shí)驗室檢測項目，特別是如何組合應用最有價(jià)值的實(shí)驗室檢測項目，這是臨床醫師和檢驗醫師共同面臨的問(wèn)題。
臨床檢驗的優(yōu)化組合需要EBLM
EBLM作為循證醫學(xué)的分支之一，運用科學(xué)統計方法(以排除偶然因素），有助于臨床醫師使用最佳、最有效的檢驗項目，為患者提供當時(shí)條件下最合理的醫療服務(wù)。
現代臨床檢驗技術(shù)的發(fā)展使檢驗項目的數量逐年增多(已超過(guò)1000項），同一檢驗項目又有多種檢測方法，醫療經(jīng)濟面臨“成本?效益”的壓力問(wèn)題等，因此臨床和檢驗部門(mén)均在尋求檢驗項目的優(yōu)化組合。
一、臨床檢驗優(yōu)化組合遵循的原則
臨床檢驗的優(yōu)化組合應遵循循證醫學(xué)(evidence-basedmediCine，EBM)“以當前最佳證據為基礎”的原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規范檢驗醫學(xué)的研究、評價(jià)和臨床應用，向臨床醫師提供最佳臨床檢驗項目證據。只有當檢驗診斷項目提供了臨床檢測靈敏度（sensitivity，S)、特異性（specificity，Sp)和似然比（likelihoodratio，LR)等診斷性能指標時(shí)，才體現其應用價(jià)值。因此應認識到，未經(jīng)循證驗證的檢驗診斷項目，易造成臨床誤診（假陽(yáng)性）、漏診（假陰性），或增加誤導信息、醫療成本。
二、實(shí)施EBLM的步驟
一般認為實(shí)施EBLM有5個(gè)步驟：①明確提出臨床要解決檢驗診斷的問(wèn)題；②有效檢索檢驗診斷項目的臨床相關(guān)文獻；③客觀(guān)評價(jià)證據的有效性和循證等級；④實(shí)施根據新證據的臨床決策；⑤對新的臨床實(shí)踐再作出新科學(xué)的評價(jià)：
三、EBLM的證據等級
不同臨床檢驗領(lǐng)域，針對不同疾病，可制定不同的證據等級標準。但基本都貫徹一個(gè)原則：國際（國內）經(jīng)臨床多中心、盲法、隨機對照、系統性評價(jià)的檢驗項目，被認為是最高等級的EBLM證據。
四、檢驗診斷項目的性能評價(jià)指標
針對具體疾病，選擇檢驗診斷項目的依據，就是比較一項或一組檢驗項目對疾病的診斷性能。常用的臨床診斷性能指標有：靈敏度（S)、特異性（SP)、陽(yáng)性預測值（PPV)、陰性預測值（PV)、準確性（Acc)、陽(yáng)性試驗似然比（+LR)和陰性試驗似然比（-LR)。
循證檢驗項目組合的臨床意義
目前，大多疾病的診斷需多個(gè)檢驗項目組合應用。對檢驗項目組合需求的原動(dòng)力源于臨床疾病的診斷、治療、監測和預后判斷。非循證（傳統）的檢驗項目組合和循證組合有重要區別。
一、傳統檢驗項目組合的特點(diǎn)
1.臨床需要的組合：傳統檢驗項目的組合，主要根據臨床醫師個(gè)人和前人經(jīng)驗，通常效率低、規律性差。
2.利益需要的組合：傳統檢驗項目的組合，常受經(jīng)濟利益驅動(dòng)。
二、循證檢驗項目組合的特點(diǎn)
1.科學(xué)性：運用國內外最佳EBLM證據，組合臨床檢驗項目。
2.指導性：在形成共識性臨床實(shí)驗室指南的基礎上，指導臨床和檢驗部門(mén)，根據具體疾病和患者個(gè)體特點(diǎn)，優(yōu)化檢驗組合項目。
循證檢驗診斷指南
EBLM最好的結果是形成和實(shí)施循證檢驗指南（guide-line)。在循證指南的指導下，檢驗診斷作出肯定診斷的可能性可超過(guò)50%。指南含有的循證證據越強，則質(zhì)量越高。常見(jiàn)檢驗診斷項目指南評價(jià)內容。
循證檢驗項目?jì)?yōu)化組合的應用舉例
根據臨床醫學(xué)的需要，有多種循證檢驗診斷組合的方法，常用的組合如下。
一、根據疾病發(fā)生和演變特征的優(yōu)化組合
2004年第22版西氏內科學(xué)，評述了心肌標志物應用價(jià)值：①對診斷急性心肌梗死（AMI)，心肌肌鈣蛋白已成為最佳的心肌損傷標志物；②LD和AST的診斷靈敏度和特異度均低，Mb在骨骼肌十分豐富，對AMI缺乏特異性，已不再作為臨床常規使用的心肌標志物；③對診斷復發(fā)性心肌梗死，檢測CK-MB更為有效（表3)。Mb測定，僅用于心電圖檢查結果陰性，cTnT、cTnI和（或）CK-MB檢測結果陰性，發(fā)病2h~6h內可疑心肌梗死患者的排除診斷。因此，"Mb-CK-cTn”組合AMI的臨床價(jià)值.代表AMI發(fā)病后不同時(shí)間階段的臨床意義。
典型的疾病實(shí)驗室檢驗診斷項目的優(yōu)化組合是2002年美國糖尿病協(xié)會(huì )（AmericanDiabetesAssociation，ADA)制定的“糖尿病診斷和處理：實(shí)驗室分析指南和建議”。指南提供循證檢驗診斷項目證據等級水平，有助于糖尿病臨床檢驗診斷項目的選擇和評價(jià)，表4列舉指南中的一些循證結論和本文作者對指南結論的理解。
二、根據檢測方法學(xué)特點(diǎn)的優(yōu)化組合
1.根據檢驗項目各種方法學(xué)互補特點(diǎn)的優(yōu)化組合：如糞便隱血試驗(F0BT)，有多種檢驗方法如①化學(xué)法：常用鄰甲聯(lián)苯胺法、愈創(chuàng )木酯法等，傳統化學(xué)試驗已被目前的試帶法替代，使檢測更簡(jiǎn)便快速；②免疫法：目前國內外多采用單克隆抗體免疫膠體金法，結果判斷準確。免疫學(xué)方法兼備快速、特異等優(yōu)點(diǎn)。
2.方法學(xué)的循證評價(jià)：目前國內外尚無(wú)公認的最佳F0BT標準化方法。
(1)化學(xué)法：不同化學(xué)法檢測隱血的靈敏度不一。
愈創(chuàng )木酯法：此法雖然不甚靈敏，但特異度高；至少有3份隨機對照試驗顯示此法可減低結直腸癌死亡率。但此法是否比其他方法更好，目前尚無(wú)充分證據（證據等級II-2)。
(2)免疫法：目前認為，免疫法隱血試驗主要用于檢測下消化道出血，最適用于大腸癌篩檢。免疫法隱血試驗靈敏度：美國癌癥學(xué)會(huì )（ACS，2003)認為免疫法靈敏度等于或優(yōu)于愈創(chuàng )木酯法，且更特異，無(wú)需禁食，受患者歡迎1一般0.2(xgHb/ml或0.03mgHb/g糞便，就可呈陽(yáng)性結果。特異性：免疫學(xué)隱血試驗不受動(dòng)物如雞、牛、馬、豬、羊、兔血紅蛋白（500|xg/ml以下^和辣根過(guò)氧化酶(200pg/ml)的干擾。
(3)糞便隱血試驗其他方法：①血紅蛋白熒光測定，方法較復雜（手工法需90min)；②放射性核素鉻fCr)法：價(jià)高，不適宜作人群篩檢；③轉鐵蛋白法（Tf)：此法兼有證實(shí)腸道出血的特異性和對抗細菌分解Hb的穩定性。聯(lián)合檢測Tf和Hb，有助于篩檢早期大腸癌。
三、根據組織器官功能特點(diǎn)的優(yōu)化組合
根據相應的疾病器官功能受損的特點(diǎn)，優(yōu)化組合檢測項目，如肝功能試驗。
1.肝功能2大特點(diǎn)：①肝功能復雜。任何一項設計檢査肝功能的檢驗項目，只能反映肝功能的一個(gè)側面；有些檢測項目的異常，僅在肝損害達到一定程度才發(fā)生異常改變；有些檢測項目又非肝臟特異②肝臟代償能力強。目前，一方面，尚無(wú)特異且靈敏的早期診斷肝功能的試驗；另一方面，即使肝功能試驗正常也不能排除肝臟早期病變。
2.肝功能的一般篩檢項目：國內關(guān)于選擇肝功能實(shí)驗室檢測項目的原則，可見(jiàn)于多種教科書(shū)，但至今均缺乏循證證據。
檢測肝病的試驗繁多'如在“肝硬化”條目下檢測項目有107項m。最近，循證檢驗醫學(xué)研究表明，篩檢肝損害的優(yōu)化組合檢測項目，最常用的只有8項：天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶（ALT)、堿性磷酸酶（ALP)，谷氨酰轉肽酶（7-GT)、膽紅素（BIL)、白蛋白（A)、凝血酶原時(shí)間（PT)、5’-核苷酸酶(5’-NTK）
3.肝損害檢驗項目組合的循證評價(jià)：美國國家臨床化學(xué)學(xué)會(huì )（NACB〉、美國肝病研究協(xié)會(huì )（AASLD)、美國病理家學(xué)會(huì )（CAP)對用于鑒別急性肝臟損害（肝損）和慢性肝損的常用實(shí)驗室檢測項目的性能特征進(jìn)行了系統性綜述。
(1)指南得出的總結性建議：①血清轉氨酶是鑒別急、慢性肝損的最重要的`檢測項目，檢測項目總誤差應小于參考值上限的10%；②實(shí)驗室應調整兒童肝血清酶的參考值限，調整成人轉氨酶、7-GT和總膽紅素的性別參考值限；③不應將INR作為報告肝病患者PT值的惟一方法；④檢測HCVRNA需要標準化。
AASLD指南委員會(huì )采用改良的美國感染疾病學(xué)會(huì )的質(zhì)量分類(lèi)標準；肝臟損害實(shí)驗室檢測建議僅使用分類(lèi)B和E：肝損實(shí)驗室檢測建議依據的證據等級證據來(lái)自多個(gè)設計良好的隨機對照臨床實(shí)驗檢測項目；n，證據至少來(lái)自一個(gè)設計良好、大型、隨機或非隨機臨床試驗或設計良好的薈萃分析；m，證據依據臨床實(shí)驗檢測項目，描述性研究，或專(zhuān)家委員會(huì )的報告；IV，未能分類(lèi)的證據。指南分類(lèi)：A，有益于患者生存；B，改善疾病的診斷，C，提高患者的生活質(zhì)量；D，改善相關(guān)的病理生理參數；E，影響醫療保健的成本c
(2)肝損害檢驗項目循證評價(jià)和優(yōu)化組合項目舉例：I檢測已知或懷疑肝病，應使用血清組合檢測項目：AST、ALT、ALP、總膽紅素（TB)、直接膽紅素（DB)、總蛋白（TP)和白蛋白（A)(DIB，E)。檢測血清總蛋白主要用于甄別7-球蛋白增高，有助于識別自身免疫慢性肝炎的患者。②轉氨酶測定：與血清比，肝AST和ALT活性分別高出7000倍和；3000倍。AST和ALT活性男比女高，并隨年齡變化：在25?60歲，參考值上限變化很小。參考值也包括大多數慢性肝損患者，因此，需區分兒童和老年人的參考值。在解釋AST和ALT活性增高時(shí)，必須考慮非肝病因素（見(jiàn)表7)。在多數肝病，ALT活性>AST活性(酒精性肝炎等例外）。
美國病理家學(xué)會(huì )調查發(fā)現，實(shí)驗室之間用相同方法測定同一標本轉氨酶，參考值變異在4%?9%；如用不同方法，測定的變化范圍在39?85U/L。目前，ALT檢測的總誤差為20%(CLIA’88)和32%(生物變異），186例慢性患者中ALT平均個(gè)體內變異系數（CV)39%。要求ALT誤差〈上限值10%，才有益于提高對患者檢測和治療準確性。
循證性建議：ALT活性測定的總誤差應矣上限的10%(DIB)，現行AST活性測定總誤差為15%?20%，尚可用于臨床（IDB)。應使ALT方法學(xué)和實(shí)驗室之間標準化（DIB)。
實(shí)驗室應能區別成年男、女參考值上限；應建立兒童和60歲以上成人的參考值（IIB)。
關(guān)于臨床檢驗醫學(xué)發(fā)展探討的論文第2篇：關(guān)于未來(lái)臨床檢驗醫學(xué)發(fā)展的設想
1臨床檢驗醫學(xué)在我國的發(fā)展現狀
1.1檢驗技術(shù)的發(fā)展
如生化檢驗中的酶促速率法分析技術(shù)、臨床檢驗中的干化學(xué)試紙條法檢測、免疫檢驗中的放射免疫、酶免疫及化學(xué)發(fā)光、微生物檢驗中的全自動(dòng)鑒定技術(shù)和最近發(fā)展起來(lái)的以聚合酶鏈反應為代表的分子生物學(xué)新技術(shù)等。這些技術(shù)的建立與普及使檢測方法的靈敏度不斷提高，特異性越來(lái)越好，檢測結果也更加準確可靠。
1.2檢驗設備的更新
檢驗儀器的迅速發(fā)展是近幾年醫學(xué)檢驗的主要成就之一。目前，引進(jìn)最多的是尿化學(xué)分析儀及血細胞分析儀，其中尿化學(xué)分析儀已從8聯(lián)增加到11聯(lián)，尿沉渣全自動(dòng)分析儀UF-100采用激光與電阻法加上混合染色，可準確定量報告RBC、WBC、上皮細胞、管型、細菌、精子等。血細胞分析儀采用鞘流或流式細胞儀原理，同時(shí)運用電阻，高頻電磁波，激光、組化染色，特殊染色劑等組合方法，使細胞計數更加準確。流式細胞分析儀可計算網(wǎng)織RBC，發(fā)現病原蟲(chóng)，還可以通過(guò)膜標記物分析淋巴細胞亞群，提高白血病MICI診斷水平，結合DNA定量可進(jìn)行細胞周期分析等。半自動(dòng)及全自動(dòng)凝血儀的使用，使止血與血栓的檢查更上一臺階；全自動(dòng)生化分析己淘汰了連續流動(dòng)式和離心式，現以任選分立式為主導，檢測速度高達每小時(shí)2400個(gè)項目。
1.3檢驗管理的逐步完善
目前各醫院的檢驗科室大都可分為生化、臨床檢驗、免疫、微生物、血液等幾個(gè)相對獨立的機構，各學(xué)科也己經(jīng)初步形成了較為完善的技術(shù)體系，并能相互協(xié)作，這樣就使各項檢驗工作都得到了較為深入的發(fā)展。同時(shí)，在某些檢驗項目（如生化檢驗及免疫檢驗的部分檢測項目）己形成了比較合理的質(zhì)量控制(質(zhì)控)管理體系，室內及室間質(zhì)控都有了一定的發(fā)展，因此也保證了檢測結果的準確性和可比性。
2檢驗醫學(xué)發(fā)展需要解決的問(wèn)題
2.1重“硬”輕“軟”
近年來(lái)，我國醫學(xué)檢驗領(lǐng)域的發(fā)展主要集中在技術(shù)和儀器上。目前，在“硬件系統”上，國內的許多醫院己經(jīng)不比國外差很多，但一些“軟件系統”(即理論上的發(fā)展)卻還有不小的`距離。在國外，隨著(zhù)檢測技術(shù)的進(jìn)步，醫學(xué)檢驗己經(jīng)發(fā)展成為一門(mén)和管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)等密切相關(guān)的獨立的醫學(xué)學(xué)科。而我國的醫學(xué)檢驗目前在一定程度上還只能稱(chēng)之為"實(shí)驗醫學(xué)檢驗學(xué)”理論上還沒(méi)有得到應有的重視和發(fā)展。2.2檢測準確性可靠性有待加強
目前國內除了生化檢驗和免疫檢驗的部分檢測項目的質(zhì)控工作比較有成效外，其他學(xué)科的質(zhì)控工作還沒(méi)有發(fā)揮應有的作用，全國范圍內參加質(zhì)控的實(shí)驗室還不是很多，使各實(shí)驗室檢測結果的準確性、可靠性及可比性較難得到保證。
2.3臨床檢驗特色不夠
現在全國醫院臨床檢驗水平的快速提高，在一定程度上主要是依靠進(jìn)口儀器和試劑的應用。當然，適當地引進(jìn)國外的先進(jìn)技術(shù)和設備，會(huì )推動(dòng)我國醫學(xué)檢驗的快速發(fā)展和進(jìn)步，但如果太多地依賴(lài)于國外恐怕也不是很好的辦法，那樣就只能處處受到國外的限制、永遠落在別人的后面。而且，國外的具體情況和我們還是有很大區別，他們的發(fā)展模式和方向并不一定適合我國。因此，努力發(fā)展自身力量，形成符合我國實(shí)際情況的現代醫學(xué)檢驗發(fā)展體系就顯得十分必要。
3未來(lái)臨床檢驗醫學(xué)發(fā)展的設想
3.1全實(shí)驗室自動(dòng)化
全實(shí)驗室自動(dòng)化(TotalLaboratoryAutomation，TLA)，這是提高工作效率的最有效辦法，進(jìn)入這種實(shí)驗室的工作人員要求具有全面的檢驗操作技能和儀器維修、維護能力，掌握一定的管理理論和計算機應用知識，檢驗醫學(xué)往往采用最新技術(shù)進(jìn)行TLA，對實(shí)驗室進(jìn)行重新改組，將原來(lái)檢驗科亞科室如將血液、免疫、臨床化學(xué)合并為一個(gè)包括多門(mén)亞學(xué)科的大型實(shí)驗室。這樣的實(shí)驗室要求工作者有比較廣泛的專(zhuān)業(yè)基礎和管理上的知識，例如如何安排好合理的工作流程，在短時(shí)間內收集、處理、分析大量的標本以及能在最短時(shí)間將報告發(fā)到有關(guān)醫師和患者，總之，隨著(zhù)全實(shí)驗室自動(dòng)化的出現，檢驗人員必需改變傳統的觀(guān)念，更新原有的知識結構，其素質(zhì)的高低，將決定著(zhù)檢驗醫學(xué)今后的發(fā)展水平。
3.2自動(dòng)化和信息技術(shù)更加深入實(shí)驗室
隨著(zhù)計算機技術(shù)和現代檢驗學(xué)的發(fā)展，臨床及科研部門(mén)對臨床實(shí)驗室的要求進(jìn)一步提高，許多以往依靠人工進(jìn)行檢驗的項目逐漸被自動(dòng)化儀器代替，無(wú)論檢驗的速度或檢驗項目的數量均比以往大大提高，如果仍然采用人工方法進(jìn)行檢驗結果的登錄、計算、報告，就不能適應實(shí)驗室的正常運作，解決的途徑是采用電腦技術(shù)特別是電腦網(wǎng)絡(luò )技術(shù)。展望未來(lái)，任重道遠，讓我們團結協(xié)作，抓住機遇，開(kāi)拓創(chuàng )新，與時(shí)懼進(jìn)，不斷提高檢驗醫學(xué)在臨床醫學(xué)學(xué)科中的重要性，使我國的檢驗醫學(xué)建設和發(fā)展再上更新臺階。
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